私　の　カ　ル　テ 　 　 　　 　連　携　パ　ス 　仙台医療センター 宮城県がん診療連携協議会

ページ １ ２ ３ ４ ５ ８ １０ １２ ２４ ２６ ２８ ２９ もくじ はじめに 患者様情報 手術情報 医師の役割分担 日常生活の注意点 緊急時対応メモ 診療計画表 　　　 連携パス　　　　　　　　　　　　　 患者様用メモ 　 医療者用メモ 　　　 がん相談窓口のご案内 お問い合わせ ページ 　　　１ 　　　２ 　　　３ 　　　４ 　　　５ 　　　８ 　　１０ 　　１２ 　　２４ 　　２６ 　　２８ 　　２９　

はじめに 　「私のカルテ」（連携パス）とは、病院の主治医である専門医と地域の医療機関である「かかりつけ医」が、患者様の治療を切れ目なく続けていくために作成した診療計画表のことです。 　 「私のカルテ」には定期検診の予定とその時点での観察項目が記載されておりますので、受診の際には患者様と診察医の双方で診察結果を記録するようにしてください。結果を記録することで後に診察する医師が過去のデータを簡単に参照でき、患者様の経過や現在の状態を容易に知ることができるようになります。それは必要な検査が的確な時期に行われるなど効率の良い診療にもつながります。また、年に数回予定されている病院への通院以外はお近くの「かかりつけ医」に通っていただきますので、１回の診療に要する時間が大幅に短縮されることも「私のカルテ」を使用する利点です。 　「私のカルテ」を持つことでご自身の体の状態や診療の予定が理解しやすくなり、病院の専門医と「かかりつけ医」との間の連携のとれた診療が受けられるため、安心して日常生活を送って頂けるようになると思います。 ～１～

患者様情報 氏名 住所 電話 簡単な経過 アレルギ― 緊急時の連絡先 連携医療機関 〒 － 自宅 （ ） 携帯 － － ふりがな 生年月日 血液型 氏名 大正 昭和　　　　年　　月　　日 平成 住所 〒　　　－ 電話 自宅　　　　　　　　（　　　　　　　）　　　　　 携帯　　　　　　－　　　　　　　　－　　　　 簡単な経過 アレルギ― 　□　なし　　□　あり　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 緊急時の連絡先 　連絡する方のお名前　　　　　　　　　　（ご関係　　　　　） 　電話番号（自宅・携帯）　　　　　　－　　　　　－ 連携医療機関 　病院名/　担当科　　仙台医療センター外科　　　　　　　 　　担当医名 　電話番号　　022　－　293　　－　1111　 　かかりつけ医（医療機関の名称） 　担当医名 　電話番号　　　　　　　－　　　　　　－ ～２～

手術情報 手術を受けた日 平成 年 月 日 受けた手術の内容 切除法 □ 幽門側胃切除術 □ 噴門側胃切除術 □ 胃全摘術 手術を受けた日　　　　　平成　　　年　　　月　　　日 　　　　　　 受けた手術の内容 　 　　切除法　　　　　　　　　　　　　　 　　□　幽門側胃切除術 　　　　　　　　　　　　　 　　□　噴門側胃切除術 　　□　胃全摘術 　　□　その他　[　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] 　　再建法 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　□　ビルロードⅠ法　 　　□　ビルロードⅡ法 　　　　　　　　　　　　　　 　　□　ルーワイ法 　　　　　　　　　　　　　 　　□　空調間置法 ～３～

医師の役割分担 1 「かかりつけ医」の役割 「かかりつけ医」が従来の疾患（高血圧などの持病）の診療と共に術後の経過観察を行います。たとえば 　　「かかりつけ医」が従来の疾患（高血圧などの持病）の診療と共に術後の経過観察を行います。たとえば 　１）定期的な診察、血液検査、画像診断。 　２）定期的なお薬の処方 。 　３）痛みや吐き気など不都合な症状が生じた　 　　　時の初回の診察や治療 。 　４）風邪などの日常的な疾患の診察や治療。 　などです。 　急な体調の異常や病状の変化が生じた時は、先ず「かかりつけ医」を受診してください。診察の結果必要な場合には病院に紹介して頂くことになります。 2 病院の専門医の役割 　診療計画表に従って患者様に病院を受診していただいた際に診察や予定された検査を行います。検査項目は診療計画表に記載されていますが、診察の結果必要な検査を追加で行う場合もあります。検査結果は「わたしのカルテ」に記載しますので、その後に受診する「かかりつけ医」にも情報が伝わります。 ～４～

日常生活の注意点 1 安静と運動 過度に安静にする必要はありません。退院後は一日 ３０分程度の散歩などで気分転換をはかりつつ、体調を見ながら徐々に活動量を増やしてください。運動は自分の体力に合わせながら継続することが大切です。 2 食事 小胃症状といって胃が小さくなったために起こる胃もたれ・つかえ・吐き気・ゲップなどの症状が知られています。 対処法 ①１回分の食事量を減らしましょう 。 ②少しずつよく噛んで食べましょう 。 逆流症状といって食後、就寝時や明け方に胸やけや酸っぱい水が上がってくることがあります。 ①食べすぎず腹八分目とし、食後は上半身を起こした 状態でしばらく過ごした方がよいでしょう 。 ②寝る前に食べるのは止めましょう。 ③脂っこいものは控えましょう 。 ～５～

　　早期ダンピング症候群といって、食事中から食後３０分前後にかけて　めまい・冷や汗・頭痛・胸がドキドキする・全身の力が入らない・お腹がグルグルする・下痢・吐き気などの症状が起こることがあります。 　　　対処法 　①横になって休みましょう。 　②固形物を先に摂るようにしましょう。 　③なるべく水分は控えましょう。 　④ゆっくり時間をかけて食べましょう。 　　　後期ダンピング症候群といって、食後２～３時間後に低血糖のため冷や汗・脱力感・ふるえ・めまいが起こることがあります。 　②甘いものをすぐ口にしましょう（ジュースや 　　　　飴などの糖分）。 　③外出時も念のために甘いものを持って出 　　　　かけましょう。 ～６～

3 アルコール・喫煙 アルコールは摂取していけない方がおりますので、適否は主治医にお尋ねください。入院中に得た禁煙の習慣を継続しましょう。受動喫煙の場合もありますので環境に注意してください。 4 お風呂 シャワーに比べ、お風呂に入るには体力を要します。入浴は構いませんが体調が優れない時は、熱いお湯や長風呂は控えてください。 また、食後１時間は入浴を避けてください。 5 旅行 旅行は気分転換に最適ですが、無理のない計画をたててください。ご心配であれば主治医にご相談ください。 また、お出かけになる時は健康保険証とこの「私のカルテ」を持参しましょう。急に体調が悪くなり、旅先で診察を受ける際には病状がより正確に伝えられ、適切に対処してもらえると思います。 ～7～

緊急時対応メモ 症　状　と　対　応 ～８～

緊急時対応メモ 症　状　と　対　応 ～９～

診療計画表 １年目 ２年目 胃がん術後 病期ⅠA用 達成目標：定期的な受診と検査ができる １ヶ月 ３ヶ月 ６ヶ月 ９ヶ月 １年 ６ケ月 ●は仙台医療センターで行います ○はかかりつけ医で行います。 △▲は必要時に行います。 胃がん術後　病期ⅠA用 達成目標：定期的な受診と検査ができる １年目 ２年目 １ヶ月 ３ヶ月 ６ヶ月 ９ヶ月 １年 ６ケ月 問診・診察 ● ○ 血液検査 胸部X線検査 または 胸部CT検査 △ 腹部超音波検査 腹部CT検査 内視鏡検査 ▲ ～１０～

診療計画表 ３年目 ４年目 ５年目 ２年 ３ヶ月 ６ヶ月 ９ヶ月 ３年 ４年 ５年 ● ○ △ ▲ ～１１～

（ sGOT ・ sGPT ・ Alp ・T bil ・ LDH ） 連携パス( 手術後1年目 ) ○は必須項目 術後 １ヶ月 施設 拠点病院 診察・検査 スケジュール 受診日 / 診察 ○ 血液検査（腫瘍マーカーを含む） 画像検査 教育・指導 生活指導 腸閉塞症状 □なし □あり ( 　　　　 　　　　　 ) ダンピング症候群 食道逆流症状 貧血症状 小胃症状 一般診察での異常 視触診での異常 血液・画像 検査 貧血 （ RBC ・ Hb ） □なし □あり ( 　　　 　 　　　　　 ) 炎症所見 （ WBC ・ CRP ） □なし □あり ( 　　 　　 　　　　　 ) 肝機能異常 （ sGOT ・ sGPT ・ Alp ・T bil ・ LDH ） 腎機能異常 （ Cr ・ BUN ） 腫瘍マーカー異常 （ CEA ・ CA19-9 ） 画像検査異常 自覚症状 腹部 の チェック 体重 　　　　　　　　　kg 腹痛 腹部膨満 胸やけ 下痢 それ以外 の チェック 吐き気・嘔吐 全身倦怠感 めまい ・ 冷汗 その他 ～１２ ～

気になる自己診断項目を記録し、医師に相談しましょう。 　　内は患者さまにご記入いただきます。 気になる自己診断項目を記録し、医師に相談しましょう。 ３ヶ月 ６ヶ月 ９ヶ月 かかりつけ医 / ○ △ □なし □あり ( 　 　　　 ) 　　　　　　　　　kg ～１３～

（ sGOT ・ sGPT ・ Alp ・T bil ・ LDH ） 連携パス( 手術後２年目 ) ○は必須項目 術後 １年 施設 拠点病院 診察・検査 スケジュール 受診日 / 診察 ○ 血液検査（腫瘍マーカーを含む） 画像検査 教育・指導 生活指導 腸閉塞症状 □なし □あり ( 　　　　 　　　　　 ) ダンピング症候群 食道逆流症状 貧血症状 小胃症状 一般診察での異常 視触診での異常 血液・画像 検査 貧血 （ RBC ・ Hb ） □なし □あり ( 　　　 　 　　　　　 ) 炎症所見 （ WBC ・ CRP ） □なし □あり ( 　　 　　 　　　　　 ) 肝機能異常 （ sGOT ・ sGPT ・ Alp ・T bil ・ LDH ） 腎機能異常 （ Cr ・ BUN ） 腫瘍マーカー異常 （ CEA ・ CA19-9 ） 画像検査異常 自覚症状 腹部 の チェック 体重 　　　　　　　　　kg 腹痛 腹部膨満 胸やけ 下痢 それ以外 の チェック 吐き気・嘔吐 全身倦怠感 めまい ・ 冷汗 その他 ～１４ ～

気になる自己診断項目を記録し、医師に相談しましょう。 　　内は患者様にご記入いただきます。 気になる自己診断項目を記録し、医師に相談しましょう。 １年３ヶ月 １年６ヶ月 1年９ヶ月 かかりつけ医 / ○ △ □なし □あり ( 　 　　　 ) 　　　　　　　　　kg ～１５～

（ sGOT ・ sGPT ・ Alp ・T bil ・ LDH ） 連携パス( 手術後３年目 ) ○は必須項目 術後 2年 施設 拠点病院 診察・検査 スケジュール 受診日 / 診察 ○ 血液検査（腫瘍マーカーを含む） 画像検査 教育・指導 生活指導 腸閉塞症状 □なし □あり ( 　　　　 　　　　　 ) ダンピング症候群 食道逆流症状 貧血症状 小胃症状 一般診察での異常 視触診での異常 血液・画像 検査 貧血 （ RBC ・ Hb ） □なし □あり ( 　　　 　 　　　　　 ) 炎症所見 （ WBC ・ CRP ） □なし □あり ( 　　 　　 　　　　　 ) 肝機能異常 （ sGOT ・ sGPT ・ Alp ・T bil ・ LDH ） 腎機能異常 （ Cr ・ BUN ） 腫瘍マーカー異常 （ CEA ・ CA19-9 ） 画像検査異常 自覚症状 腹部 の チェック 体重 　　　　　　　　　kg 腹痛 腹部膨満 胸やけ 下痢 それ以外 の チェック 吐き気・嘔吐 全身倦怠感 めまい ・ 冷汗 その他 ～１６ ～

気になる自己診断項目を記録し、医師に相談しましょう。 　　内は患者様にご記入いただきます。 気になる自己診断項目を記録し、医師に相談しましょう。 ２年３ヶ月 ２年６ヶ月 ２年９ヶ月 かかりつけ医 / ○ △ □なし □あり ( 　 　　　 ) 　　　　　　　　　kg ～１７ ～

（ sGOT ・ sGPT ・ Alp ・T bil ・ LDH ） 連携パス( 手術後４年目 ) ○は必須項目 術後 ３年 施設 拠点病院 診察・検査 スケジュール 受診日 / 診察 ○ 血液検査（腫瘍マーカーを含む） 画像検査 教育・指導 生活指導 腸閉塞症状 □なし □あり ( 　　　　 　　　　　 ) ダンピング症候群 食道逆流症状 貧血症状 小胃症状 一般診察での異常 視触診での異常 血液・画像 検査 貧血 （ RBC ・ Hb ） □なし □あり ( 　　　 　 　　　　　 ) 炎症所見 （ WBC ・ CRP ） □なし □あり ( 　　 　　 　　　　　 ) 肝機能異常 （ sGOT ・ sGPT ・ Alp ・T bil ・ LDH ） 腎機能異常 （ Cr ・ BUN ） 腫瘍マーカー異常 （ CEA ・ CA19-9 ） 画像検査異常 自覚症状 腹部 の チェック 体重 　　　　　　　　　kg 腹痛 腹部膨満 胸やけ 下痢 それ以外 の チェック 吐き気・嘔吐 全身倦怠感 めまい ・ 冷汗 その他 ～１８～

気になる自己診断項目を記録し、医師に相談しましょう。 　　内は患者様にご記入いただきます。 気になる自己診断項目を記録し、医師に相談しましょう。 ３年３ヶ月 ３年６ヶ月 ３年９ヶ月 かかりつけ医 / ○ △ □なし □あり ( 　 　　　 ) 　　　　　　　　　kg ～１９～

（ sGOT ・ sGPT ・ Alp ・T bil ・ LDH ） 連携パス( 手術後5年目 ) ○は必須項目 術後 ４年 施設 拠点病院 診察・検査 スケジュール 受診日 / 診察 ○ 血液検査（腫瘍マーカーを含む） 画像検査 教育・指導 生活指導 腸閉塞症状 □なし □あり ( 　　　　 　　　　　 ) ダンピング症候群 食道逆流症状 貧血症状 小胃症状 一般診察での異常 視触診での異常 血液・画像 検査 貧血 （ RBC ・ Hb ） □なし □あり ( 　　　 　 　　　　　 ) 炎症所見 （ WBC ・ CRP ） □なし □あり ( 　　 　　 　　　　　 ) 肝機能異常 （ sGOT ・ sGPT ・ Alp ・T bil ・ LDH ） 腎機能異常 （ Cr ・ BUN ） 腫瘍マーカー異常 （ CEA ・ CA19-9 ） 画像検査異常 自覚症状 腹部 の チェック 体重 　　　　　　　　　kg 腹痛 腹部膨満 胸やけ 下痢 それ以外 の チェック 吐き気・嘔吐 全身倦怠感 めまい ・ 冷汗 その他 ～２０～

気になる自己診断項目を記録し、医師に相談しましょう。 　　内は患者様にご記入いただきます。 気になる自己診断項目を記録し、医師に相談しましょう。 ４年３ヶ月 ４年６ヶ月 ４年９ヶ月 かかりつけ医 / ○ △ □なし □あり ( 　 　　　 ) 　　　　　　　　　kg ～２１～

（ sGOT ・ sGPT ・ Alp ・T bil ・ LDH ） 連携パス( 手術後6年目 ) ○は必須項目 術後 ５年 施設 拠点病院 診察・検査 スケジュール 受診日 / 診察 ○ 血液検査（腫瘍マーカーを含む） 画像検査 教育・指導 生活指導 腸閉塞症状 □なし □あり ( 　　　　 　　　　　 ) ダンピング症候群 食道逆流症状 貧血症状 小胃症状 一般診察での異常 視触診での異常 血液・画像 検査 貧血 （ RBC ・ Hb ） □なし □あり ( 　　　 　 　　　　　 ) 炎症所見 （ WBC ・ CRP ） □なし □あり ( 　　 　　 　　　　　 ) 肝機能異常 （ sGOT ・ sGPT ・ Alp ・T bil ・ LDH ） 腎機能異常 （ Cr ・ BUN ） 腫瘍マーカー異常 （ CEA ・ CA19-9 ） 画像検査異常 自覚症状 腹部 の チェック 体重 　　　　　　　　　kg 腹痛 腹部膨満 胸やけ 下痢 それ以外 の チェック 吐き気・嘔吐 全身倦怠感 めまい ・ 冷汗 その他 ～２２～

気になる自己診断項目を記録し、医師に相談しましょう。 　　内は患者様にご記入いただきます。 気になる自己診断項目を記録し、医師に相談しましょう。 ６年 ７年 ８年 かかりつけ医 / ○ △ □なし □あり ( 　 　　　 ) 　　　　　　　　　kg ～２３～

患者様用メモ 　年　月　日 記　　述　　欄 ～２４～

患者様用メモ 　年　月　日 記　　述　　欄 ～２５～

医療者用メモ 　年　月　日 記　　述　　欄 ～２６～

医療者用メモ 　年　月　日 記　　述　　欄 ～２７～

相談窓口のご案内 ～２８～

お問い合わせ ○病状等でご心配な点があれば、先ずは「かかりつけ 医」にご相談ください。 ○「かかりつけ医」に連絡がつかない場合は、以下にご 　　医」にご相談ください。 ○「かかりつけ医」に連絡がつかない場合は、以下にご 　　連絡ください。 ★仙台医療センター： 　　窓口名：外科外来 　　時間：8：30　～17：00　　 　　電話：022-293-0575 ～２９～