施設ケアプラン ＭＤＳ－ＲＡＰｓ ＮＰＯふくし＠ＪＭＩ 社会福祉士　小　湊　純　一

施設サービス計画 　　介護老人福祉施設、介護老人保健施設又は介護療養型医療施設に入所している要介護者について、これらの施設が提供するサービスの内容、これを担当する者その他厚生省令で定める事項を定めた計画をいう。 　「介護保険法第７条第２０項」

介護老人福祉施設 　　老人福祉法第２０条の５に規定する特別養護老人ホームであって、当該特別養護老人ホームに入所する要介護者に対し、施設サービス計画に基づいて、入浴、排泄、食事等の介護その他の日常生活上の世話を行うことを目的とする施設をいい、・・・ 　「介護保険法第７条第２１項」

介護福祉施設サービス 　　介護老人福祉施設に入所する要介護者に対し、施設サービス計画に基づいて行われる入浴、排泄､食事等の介護その他の日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話をいう。 　「介護保険法第７条第２１項」

そのシステムに、ケアマネジメントが位置づけられています。 介護保険制度では、介護を必要としている人（利用者）に対 して、一人ひとりのニーズや身体状況等に合った介護サービスを、適切に・効率的に提供するとしています。 そのためには、色々なサービス提供主体による保健・医療・福祉の介護サービスが、総合的・一体的・効率的に提供されるようなシステムを作らなければなりません。 そのシステムに、ケアマネジメントが位置づけられています。 ケアマネジメントの過程は ケアマネジメントでは アセスメント ケアプランを作成するために、個々のニーズ（問題・課題）を分析する アセスメント ケアプランの作成 サービス担当者会議 本人の了解 具体的な保健・医療・福祉の各サービスを組み合わせたケアプラン サービスの実施 継続的な管理・ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞ が中枢になります。 評 価

ケアプランの説明 　利用者等の依頼を受けて、介護サービスを適切に利用できるよう、心身の状況、生活環境、本人及び家族の希望により、利用する介護サービスの種類、内容、担当者を定めた計画がケアプランです。 ケアマネジメントの説明 　利用者側の立場に立って、本人や家族のニーズを的確に把握し、その結果をふまえ「ケアチーム」のメンバーがいっしょになって、ケアの基本方針である「ケアプラン」を策定し、実行し、評価していくシステムがケアマネジメントです。

ケアプラン・ケアマネジメントのいろいろ① ケアプランは、ケアマネジャーによって作成されます。 ケアプランを策定する場合には、ケアマネジャーがサービス担当者会議を開催し、その内容について検討します。 サービス担当者会議は、利用者さん及び又そのご家族を主体として開催され、会議運営の中心となるケアマネジャー及び保健・医療・福祉サービスを本人に提供する担当者で構成されます。 サービス担当者会議は、利用者さんやご家族の参加のもとに 開催することが重要です。 ケアマネジャーは、アセスメントの結果を利用者さんご本人又はご家族に説明し、サービス担当者会議等で報告します。

ケアプラン・ケアマネジメントのいろいろ② 作成されたケアプランは、利用者さん又は家族の承諾を得る 必要があります。 ケアプランでは、利用者さんの自立支援のために、身体的・精神的・社会的な面及び予防的視点を持ち、自己決定を尊重しながら支援することを心がけます。 緊急を要する場合、ケアマネジャーは暫定ケアプランを作成して当面のサービスを提供し、改めてケアカンファレンスを開催する場合もあります。 利用者さんの身体状況などの変化により、ケアプランの見直しが必要になった場合は、ケアマネジャーにサービス担当者会議の開催を要請します。

施設サービス利用者のケアプラン （施設サービス計画） １ サービス担当者会議録 ２ ケアプラン表（サービス計画表） ３ サービス管理表 　有効なケアマネジメント方式を使用して(MDSｰRAPs 等 ）、 利用者個人に適したケアプランを作成する必要があります。 　ケアプランに基づいてサービスを提供するときに、書く べきこと、記録すべきことがあります。 １ サービス担当者会議録 ２ ケアプラン表（サービス計画表） ３ サービス管理表 が、そうです。

施設サービス利用者のケアプラン １ サービス担当者会議録 ◎ 一定の様式に記録します。 ◎ 記録事項 ① 開 催 日 時 ② 出 席 者 名 １ サービス担当者会議録 ◎ 一定の様式に記録します。 ◎ 記録事項 ① 開 催 日 時 ② 出 席 者 名 ③ 主な討議内容 （主な意見、職員間の調整合意事項を含む）

施設サービス利用者のケアプラン ２ ケ ア プ ラ ン 表 ◎ 一定の様式に記録します。 ◎ 記録事項 ① 利用者の氏名・年齢 ２ ケ ア プ ラ ン 表 ◎ 一定の様式に記録します。 ◎ 記録事項 ① 利用者の氏名・年齢 ② 認 定 日 ③ 要介護状態区分 ④ ケアプラン作成日 ⑤ ｻｰﾋﾞｽ担当者会議出席者名 ① 利用者及び家族の希望 ② 健康・生活上の問題点、課題 ③ 医学的管理の内容と留意事項 ④ サービスの目標及び達成時期 ⑤ 具体的サービスの内容 ⑥ サービス提供スケジュール ⑦ 利用者又は家族の承諾 ⑧ ケアマネージャーの特定 ⑨ 緊急時の連絡先

記載するときの留意事項 ① 利用者及び家族の希望 ② 健康・生活上の問題点、課題 ③ サービスの目標及び達成時期 ◎利用者や家族の、生活やサービスの考え方や要望を把握して記載します。 ② 健康・生活上の問題点、課題 ◎症状、周囲の状況への適応できない心身の状況、ＡＤＬ低下の状況等の 問題を記載するだけでなく、課題の関連性や原因を考える等総合的に判 断し、健康上、生活上の障害を解決・改善するための課題を記載しなけ 　ればなりません。 ◎ただし、利用者一人ひとりの価値観や満足感が異なることから、本人の 　意思・意欲・希望に十分配慮して記載します。 ③ サービスの目標及び達成時期 ◎課題が、「いつまで」「どのように」、解決・改善・予防されるか等、 　目標・達成時期を具体的にわかりやすく記載し、本人及び家族とケア担 　当者が理解できるようにします。 ◎期待される効果を記載します。 ◎目標は、望ましい状況、方向性を示した長期目標と、具体的で実行可能 　な短期目標を記載します。

記載するときの留意事項 ④ 具体的サービスの内容 ⑤ サービス提供スケジュール（週間タイムスケジュール） ◎サービス項目、サービス内容、サービス提供上の留意点、提供日時、利用　期間、提供場所を記載します。サービス提供担当者の特定を含みます。 ⑤ サービス提供スケジュール（週間タイムスケジュール） ◎提供日時を記載します。サービス提供担当者の特定を含みます。

施設サービス利用者のケアプラン ◎ 一定の様式に記録します。 ◎ 「いつ」「誰が」「どのようなサービスを」「ど ３サービス管理表 それぞれのサービス担当者が、サービス実施者として 記載します。 ◎ 一定の様式に記録します。 ◎ 「いつ」「誰が」「どのようなサービスを」「ど 　　のぐらい」提供したかを記載します。 ◎ 必要に応じ、サービスを実施しての評価を記載し 　　ます。 ◎ 他職員へ伝達すべき事項を記載します。

モニタリング 利用者さん個人ごとに、設定した目標・サービスの内 容・種類・量・方法など、計画どおり実施されているか、 　利用者さん個人ごとに、設定した目標・サービスの内 容・種類・量・方法など、計画どおり実施されているか、 適切かどうか、見て・聞いて評価します。 モニタリングするための要件 ①具体的なケアプランが作られていること ②サービス担当者会議がおこなわれていること ③スタッフが計画を理解していること ④サービス実施の責任者がいること ⑤モニタリングの責任者がいること

モニタリング 短期目標に基づいておこなったサービスを中心に モニタリングします。 ①実施状況を確認します。 ②利用者さんご本人及びご家族の満足度を聞きます。 ③実施状況と満足度をふまえ、総合的に評価します。 ④今後の対応・方針を考えます。 ⑤次期のケアプランに反映させます。

記録して・残して・示すことがたくさんあります。 大変時間もかかると思います。 もう１度示してみます。 アセスメント表の記入 問題領域の選定 策定評価レポートの作成 サービス担当者会議の記録 ケアプラン表の作成 タイムスケジュールの作成 サービス提供の記録 日々の情報収集・モニタリング 日誌（事業日誌）の作成 申し送り書の作成 ムム・・

ＭＤＳ－ＲＡＰｓ

ＭＤＳ－ＲＡＰｓが目指すケアプラン 作成者がケアの判断基準や根拠を明らかにできる ケアプラン。 「なぜ」・「どのような」ケアが必要なのかを明 らかにするための手順を示してあります。 老年医学や様々なケアの分野における研究の成果 による、科学的な裏付けを持っています。 ケアスタッフ一人ひとりの力量の向上が期待され ます。

内容はそれぞれの分野の標準知識が保たれています。 アセスメントの視点や方法が、どの職種も同じになります。 ＭＤＳ－ＲＡＰｓが目指すケアプラン 職種を越えた共通言語によって、多種多様なスタッフの 共通理解のもとでケアを進めることのできるケアプラン。 ＭＤＳ－ＲＡＰｓは、いろいろな専門職種の人達によって開発されたものです。 内容はそれぞれの分野の標準知識が保たれています。 アセスメントの視点や方法が、どの職種も同じになります。 認識が共有できます。 他職種の知識を学ぶことができます。

ＭＤＳ－ＲＡＰｓが目指すケアプラン 職種を越えた共通言語によって、多種多様なスタッフの 共通理解のもとでケアを進めることのできるケアプラン。 　ＭＤＳ－ＲＡＰｓは、いろいろな専門職種の人達によって開発されたものです。 　ケアチームでお互いの理解ができ、各自の役割分担 と目標が明確になります。 　ケアが統一され、一貫的・継続的にサービスを提供 することができます。

ＭＤＳ－ＲＡＰｓの意味と関係 ＭＤＳ 施設ケアアセスメント表のことです。 要介護高齢者の 病 状 症 状 生活状況 など、 病　状 症　状 生活状況 など、 　ケアプランを作るための最低限必要な情報を 得ることができます。

ＭＤＳ－ＲＡＰｓの意味と関係 ＭＤＳ Ａ 入所者の基本的事項 Ｂ 認知・コミュニケー ション・視聴覚 Ｃ 身体機能と機能問題 Ｄ 気分と行動 Ａ　入所者の基本的事項 Ｂ　認知・コミュニケー　 　ション・視聴覚 Ｃ　身体機能と機能問題 Ｄ　気分と行動 Ｅ　診断と症状 Ｆ　栄養状態 Ｇ　皮膚の状態 Ｈ　特別な治療・ケア Ⅰ　リハビリテーション Ｊ　アセスメントへの参加

ＭＤＳ－ＲＡＰｓの意味と関係 ＲＡＰｓ 施設ケアプランの指針です。 現場の経験と検証の結果から、障害を持つ高齢者にと 　現場の経験と検証の結果から、障害を持つ高齢者にと っての問題や課題になりやすい領域を示しています。 　かつ、適切なケアを提供することによって、対応がで きる可能性のある領域を示しています。 　問題，課題の所在と、原因，危険性，可能性を探るた めの手助けをします。

ＭＤＳ－ＲＡＰｓの意味と関係 ＲＡＰｓ １ せん妄の兆候 ２ 痴呆状態・認知障害の検討 １１ 転倒の危険性 ３ 資格機能（障害）の検討 　１　せん妄の兆候 　２　痴呆状態・認知障害の検討 　３　資格機能（障害）の検討 　４　コミュニケーション障害の検討 １１　転倒の危険性 １２　栄養状態の検討 １３　経管栄養の検討 １４　脱水状態・水分補給の検討 １５　口腔ケアの検討 　５　日常生活動作（ＡＤＬ）とリハ　　　　　 　　ビリテーションの可能性　 　６　尿失禁および留置カテーテルの　　 　　検討 １６　じょく創の兆候 １７　向精神薬の使用上の注意 １８　身体抑制の検討 　７　望ましい人間関係（心理社会的 　　充足）の検討 　８　気分と落ち込みの検討 　９　問題行動の兆候 １０　アクティビティー（日常生活の 　　活性化）の必要性

例 ＭＤＳ で 事実を把握します。 再転倒の可能性がある。 ・過去３０日間に転倒したことがある。 で　事実を把握します。 再転倒の可能性がある。 ・過去３０日間に転倒したことがある。 ・過去３１日～１８０日間に転倒したこと　がある。 ＲＡＰ⑪ で　転倒の原因、危険性、予防、の可能性を 　評価します。 （本人に起因する要因） ・循環器系 ・筋・神経系・身体機能上 ・整形外科系 ・感覚器系 ・精神医学上あるいは認知レベル

ＭＤＳのアセスメント視点 ＭＤＳの特徴 １ 生活ニーズから医療ニーズまで幅広い項目について ケアの専門家が体系的・客観的に評価をおこなうこと １　生活ニーズから医療ニーズまで幅広い項目について 　ケアの専門家が体系的・客観的に評価をおこなうこと 　ができます。 ２　障害の程度を判定するだけではなく、障害が生活に 　どのような影響があるのかを判断します。 ３　ケアプランに直接反映させるための項目で構成され 　ています。

ＭＤＳのアセスメント視点 ＭＤＳの特徴 ４ 利用者側に立って、何をどの程度自分で行なったか を評価します。 ４　利用者側に立って、何をどの程度自分で行なったか 　を評価します。 ５　ケアの効果・判断を明確にできます。 ６　期間を区切って観察・評価をします。

ＭＤＳのアセスメント視点 ＭＤＳの見た目の特徴 １ には、数字が入ります。 ２ には、該当した場合 をします。 ３　コンピュータに対応するように作られています。 ４　自由記入はメモだけです。

ＭＤＳのアセスメント方法 アセスメントの日を決め、原則的に過去７日間の 状態をアセスメントします。 自分の目で、ケアをしながら、話をしながら観察 します。 本人や家族に理解を求め、ケアプラン作成のため に協力をいただきます。 デリケートな項目は聞き方を工夫します。 関わっているスタッフからも話を聞きます。 最終的には、担当者が責任をもって総合的に判断 します。

が、 ＭＤＳのアセスメント方法 始めが肝心です 慣れてくると、アセスメントの項目を様子観察の ポイントとして利用できるようになります。 　自分勝手に基準を決めないようにし、「アセスメント表」 及び「施設ケアアセスメントマニュアル」に書いてある記入 の仕方のとおりにアセスメントしましょう！

ＭＤＳ－ＲＡＰｓの 誘引項目（トリガー）の意味 　アセスメントの結果から、利用者の問題となる 領域を選定するための項目を誘引項目（トリガー） と呼んでいます。

「利用者の持つ課題に対する検討の方向を示してくれるもの」 　ＲＡＰｓの活用方法 ＲＡＰｓは、日本語で言うと、 「利用者の持つ課題に対する検討の方向を示してくれるもの」 と言えます。 　　このＲＡＰｓが用意されていることが本方式 　の最大の特徴です。 　　問題・課題を見つけるだけでなく、その所在と原因を 　分析し、予防や改善の可能性を探ります。

ＲＡＰｓの活用方法 良く言われることですが、今までのように、経験 と勘だけによるものでなく、科学的・客観的に問題 　良く言われることですが、今までのように、経験 と勘だけによるものでなく、科学的・客観的に問題 を把握し、根拠を明確にしたケアプランによりサー ビスを提供する必要があることはみなさんご存知の とおりです。 　ＲＡＰｓを活用し、理由をきちんと説明できるよ うな、納得していただけるようなケアプランを作る とともに、利用者と家族に満足していただけるサー ビスを提供したいものです。

入所の契約をする・サービス内容を説明する。 　ＭＤＳ－ＲＡＰｓによる ケアプラン作成の過程 入所の契約をする・サービス内容を説明する。 ＭＤＳによるアセスメント 誘引項目（トリガー）による領域選定 ＲＡＰｓにより課題を検討 課題設定 援助目標設定 具体的なケア内容の設定／調整 週間スケジュール作成

アセスメント ケアプランの作成 ケアカンファレンス 本人の了解 サービスの実施 継続的な管理・モニタリング 評 価 　ケアマネジメントの過程 アセスメント ケアプランの作成 ケアカンファレンス 本人の了解 サービスの実施 継続的な管理・モニタリング 評 価

以上です。 ふくし＠ＪＭＩ Ｊ．Ｋｏｍｉｎａｔｏ 981-1505 宮城県角田市角田字栄町２２ 　　　ふくし＠ＪＭＩ 981-1505 宮城県角田市角田字栄町２２ TEL 0224-61-1266 FAX 0224-61-1277 E-mail: mail@npojmi.com Ｊ．Ｋｏｍｉｎａｔｏ