専門医試験 「症例提出用テンプレート」 の使用法について 専門医試験　「症例提出用テンプレート」　の使用法について ●すべてのページに症例番号と初診時とメインテナンスまたはSPT　　時等資料採取日の年月日と申請者の名前を記入してください ●　テンプレートの ページ ２、３、４、８の提出は必須です。　 ●　口腔内写真を全顎５枚法以上の撮影枚数で追加提出する場合には、 　　ページ ５ （11枚法用）、あるいは ページ ６、７ （17枚法用）の 　　いずれかを使用してください。　 ●　Ｘ線写真を上下顎に分けて提出する場合は、ページ ８ の代わりに ページ ９、１０ を使用してください。　 ●　ページ１２以降は、必要に応じて追加してください。　 ●　各ページに薄緑で書かれた要領に沿って作成してください。　

専門医試験 提出症例視覚資料 外科処置の回数に応じて 適宜記載して下さい。 ◆ 症例番号 ： 初診時 才、 性 ◆ 初診時： 年 月 日 専門医試験　提出症例視覚資料　 ◆　症例番号　　　　　： 初診時　　　才、　　性　 ◆　初診時：　　　　　　年　　　月　　　日　 ◆　メインテナンス時：　　　　　年　　　月　　　日　 ◆　歯周外科手術： 　　 ①　部位：　　　　　 　(術式：　　　　　　　） ② 部位：　　　　　　(術式：　　　　　　　　） ③ 部位：　　　　　　(術式：　　　　　　　　） 外科処置の回数に応じて 適宜記載して下さい。 症例番号： 申請者氏名：

初診時： 年 月 日 メインテナンス時： 年 月 日 症例番号： 口腔内写真 症例番号： 申請者氏名： サイズ：高さ ６ ｃｍ 口腔内写真 症例番号：　口腔内写真 初診時：　　年　　月　　日 口腔内写真 　右側側方 口腔内写真 　　正面 口腔内写真 　左側側方 サイズ：高さ ６ ｃｍ メインテナンス時：　　年　　月　　日 口腔内写真 　左側側方 口腔内写真 　右側側方 口腔内写真 　　正面 症例番号：　　　　　　　　申請者氏名：

症例番号： 口腔内写真・咬合面 症例番号： 申請者氏名： 初診時： 年 月 日 メインテナンス時：年 月 日 サイズ：高さ ６ ｃｍ 症例番号：　口腔内写真・咬合面 初診時： 　　　　　　年　　　　　　月 日 口腔内写真 上顎咬合面 口腔内写真 下顎咬合面 サイズ：高さ ６ ｃｍ メインテナンス時：年 　　　月 　　　日 口腔内写真 上顎咬合面 口腔内写真 下顎咬合面 症例番号：　　　　　申請者氏名：

11枚法の場合に追加して下さい。 症例番号： 口腔内写真・上下舌側 初診時： 年 月 日 メインテナンス時：年 月 日 症例番号：　　口腔内写真・上下舌側 　口腔内写真 上顎右側臼歯部 　　　口蓋側 口腔内写真 上顎前歯部 　口蓋側 　　口腔内写真 上顎左側臼歯部 　　　口蓋側 初診時： 　　　　　　年　　　　　　月 日 　　口腔内写真 下顎右側臼歯部 　　　　舌側 　口腔内写真 　下顎前歯部 　　　舌側 　　口腔内写真 下顎左側臼歯部 　　　舌側 11枚法の場合に追加して下さい。 サイズ：高さ 4 ｃｍ メインテナンス時：年 　　　月 　　　日 　口腔内写真 上顎右側臼歯部 　　　口蓋側 口腔内写真 上顎前歯部 　口蓋側 　　口腔内写真 上顎左側臼歯部 　　　口蓋側 　　口腔内写真 下顎右側臼歯部 　　　　舌側 　口腔内写真 　下顎前歯部 　　　舌側 　　口腔内写真 下顎左側臼歯部 　　　舌側 症例番号： 申請者氏名：

17枚法の場合に追加して下さい。 症例番号： 口腔内写真・上顎 初診時： 年 月 日 メインテナンス時：年 月 日 サイズ：高さ 4 ｃｍ 症例番号：　　口腔内写真・上顎 初診時： 　　　　　　年　　　　　　月 日 　口腔内写真 上顎右　側臼歯部 　　　頬側 口腔内写真 上顎前歯部 　　　唇側 　　口腔内写真 上顎左側臼歯部 　　　頬側 　　口腔内写真 上顎右側臼歯部 　　　　口蓋側 　口腔内写真 　上顎前歯部 　　　口蓋側 　　口腔内写真 上顎左側臼歯部 　　　口蓋側 17枚法の場合に追加して下さい。 サイズ：高さ 4 ｃｍ メインテナンス時：年 　　　月 　　　日 　　口腔内写真 上顎左側臼歯部 　　　頬側 　口腔内写真 上顎右側臼歯部 　　　頬側 口腔内写真 上顎前歯部 　　　唇側 　　口腔内写真 上顎右側臼歯部 　　　　口蓋側 　口腔内写真 　上顎前歯部 　　　口蓋側 　　口腔内写真 上顎左側臼歯部 　　　口蓋側 症例番号： 申請者氏名：

17枚法の場合に追加して下さい。 症例番号： 口腔内写真・下顎 初診時： 年 月 日 メインテナンス時：年 月 日 サイズ：高さ 4 ｃｍ 症例番号：　　口腔内写真・下顎 初診時： 　　　　　　年　　　　　　月 日 　口腔内写真 下顎右側臼歯部 　　　舌側 口腔内写真 下顎前歯部 　　　舌側 　　口腔内写真 下顎左側臼歯部 　　　舌側 　　口腔内写真 下顎右側臼歯部 　　　　頬側 　口腔内写真 　下顎前歯部 　　　唇側 　　口腔内写真 下顎左側臼歯部 　　　頬側 17枚法の場合に追加して下さい。 サイズ：高さ 4 ｃｍ メインテナンス時：年 　　　月 　　　日 　口腔内写真 下顎右側臼歯部 　　　舌側 口腔内写真 下顎前歯部 　　　舌側 　　口腔内写真 下顎左側臼歯部 　　　舌側 　　口腔内写真 下顎右側臼歯部 　　　　頬側 　口腔内写真 　下顎前歯部 　　　唇側 　　口腔内写真 下顎左側臼歯部 　　　頬側 症例番号： 申請者氏名：

症例番号： Ⅹ線写真 初診時： 年 月 日 メインテナンス時： 年 月 日 サイズ：高さ 9 ｃｍ（14枚法は調整してください） 症例番号： 症例番号：　　Ⅹ線写真 初診時： 　　　　　　年　　　　　　月 日 エックス線写真 （10枚法　または　14枚法） サイズ：高さ 9 ｃｍ（14枚法は調整してください） メインテナンス時：　　　　　　　　年 　　　　月 　　　　日 エックス線写真 （10枚法　または　14枚法） 症例番号： 申請者氏名：

上下に分ける場合はこちらを使用して下さい。 症例番号：　　Ⅹ線写真 初診時： 　　　　　　年　　　　　　月 日 エックス線写真　上顎 （10枚法　または　14枚法） サイズ：高さ ５ ｃｍ（14枚法は調整してください） 上下に分ける場合はこちらを使用して下さい。 メインテナンス時：年 　　　月 　　　日 エックス線写真　上顎 （10枚法　または　14枚法） サイズ：高さ ５ ｃｍ（14枚法は調整してください） 症例番号：　　　　　　申請者氏名：

上下に分ける場合はこちらを使用して下さい。 症例番号：　　Ⅹ線写真 初診時： 　　　　　　年　　　　　　月 日 エックス線写真　下顎 （10枚法　または　14枚法） サイズ：高さ ５ ｃｍ（14枚法は調整してください） 上下に分ける場合はこちらを使用して下さい。 メインテナンス時：年 　　月 　　　日 エックス線写真　下顎 （10枚法　または　14枚法） サイズ：高さ ５ ｃｍ（14枚法は調整してください） 症例番号：　　　　　　申請者氏名：

外科処置の回数に応じて 適宜スライドを追加して 記載して下さい。 部位： 術式： 症例番号： 歯周外科手術時 メインテナンス時： 年 月 日 症例番号：　　歯周外科手術時 　　部位：　　　　　　　　　　　　　　　　術式：　　 メインテナンス時： 　　　　　年　　　月　　　日 術前：　　　　年　　　月　　　日 術中：　　　　年　　　月　　　日 口腔内写真（例：歯肉弁翻転時） （なるべく骨欠損形態が分かるもの） 口腔内写真 口腔内写真 外科処置の回数に応じて 適宜スライドを追加して 記載して下さい。 サイズ：高さ ６ ｃｍ メインテナンス時： 　　　　　年　　　月　　　日 術前：　　　年　　　月　　　日 エックス線写真 エックス線写真 症例番号： 申請者氏名：

その他追加したい口腔内写真やレントゲン写真があれば、 適宜スライドを増やしそれらを 貼り付けて下さい。 尚、その場合は追加した資料のポイントを明記して下さい。 症例番号：　　　　　　申請者氏名：