ワクチンまちがい 防止マニュアル２０１２ 後藤 幹生 静岡県東部保健所 技監 ２０１１/０９/２８ ＠三島 ２０１１/１０/０５ ＠沼津 ２０１１/０９/２８　＠三島 ２０１１/１０/０５　＠沼津 ２０１１/１１/１８　＠御殿場 ２０１１/１１/２４　＠袋井 ２０１２/０３/２９　＠掛川 静岡県東部保健所　技監 後藤 幹生 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

１．わが国の予防接種の現状 ２．予防接種まちがい（誤接種）の実情 ３．予防接種まちがい防止の実際 本日お話させていただくこと 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

最初のお話 １．わが国の予防接種の現状 ２．予防接種まちがい（誤接種）の実情 ３．予防接種まちがい防止の実際 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

１．その子が感染症にかかるのをふせぐ。 ＝個人防衛（防疫） ２．社会に感染症が流行するのをふせぐ。 ＝集団(社会)防衛（防疫） 予防接種の目的 １．その子が感染症にかかるのをふせぐ。 　　　＝個人防衛（防疫） ２．社会に感染症が流行するのをふせぐ。 　　　＝集団(社会)防衛（防疫） ⇒諸事情で予防接種ができない子ども達(人々)も、 感染症にかからずに済む社会を実現する。 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

定期(公費)化してほしい！ 日本は予防接種の発展途上国 予防接種名 アメリカ合衆国 日本 三種混合(DPT) 定期 定期 予防接種名 　 　　アメリカ合衆国 日本 三種混合(DPT) 　定期 定期 麻疹 　　 　定期（MMR） 定期（MR） 風疹 　　 　定期（MMR） 定期（MR） ポリオ 　　 　定期（不活化） 定期（生） インフルエンザ菌b型 　定期 任意（公費） 肺炎球菌 　定期 任意（公費） ヒトパピローマウイルス 　定期 任意（公費） おたふくかぜ 　定期（MMR） 任意 水痘 　定期 任意 インフルエンザ 　定期 任意（新型は公費） ロタウイルス 　定期 任意（H23.11.21-） B型肝炎 　定期 任意 A型肝炎 　定期 任意 髄膜炎菌 　定期 非実施 BCG 　非実施 定期 日本脳炎 　非実施 定期 定期(公費)化してほしい！ 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

H２５年４月の予防接種法 改正 予防接種名 H２５年４月〜 現状 三種混合(DPT) 定期１類 定期１類 麻疹 　　 定期１類（MR） 定期１類（MR） 風疹 　　 定期１類（MR） 定期１類（MR） ポリオ 　　 定期１類（生と不活化） 定期１類（生） インフルエンザ菌b型 定期１類 任意（公費） 肺炎球菌 定期１類 任意（公費） ヒトパピローマウイルス 定期２類 任意（公費） おたふくかぜ 定期１類 任意 水痘 定期１類 任意 インフルエンザ 任意 任意（新型は公費） ロタウイルス 定期１or２類 （未定） 任意（H23.11.21-） B型肝炎 定期２類 任意 A型肝炎 任意 任意 髄膜炎菌 非実施 非実施 BCG 定期１類 定期１類 日本脳炎 定期１類 定期１類 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

小児科学会推奨のワクチンスケジュール 3～4か月に 過密スケジュール http://www.jpeds.or.jp/saisin/saisin_110427.pdf

感染症研究所のスケジュール（同時接種OKの子） 受診回数は、１４回（インフルエンザワクチンは除く）。 http://idsc.nih.go.jp/vaccine/dschedule/2012/Lchildren120401.pdf

感染症研究所のスケジュール（同時接種２種まで） 受診回数は、１８または１９回。

感染症研究所のスケジュール（同時接種NG） 受診回数は、２９または３０回。

接種まちがい（誤接種）のリスクは高くなるのが当然。 定期接種の種類は増えて欲しいけど... 　複数のワクチンを同時に接種しないと、接種のための受診が頻回になり、うたれる子どもも、連れてくる保護者も、うつ医療者も、みなたいへん！ 　しかし、今年３月の同時接種後に亡くなった６例の報道後、同時接種は停滞気味。 3例；乳児突然死症候群 1例；誤嚥 1例；メタニューモウイルス感染症 1例；基礎疾患(心疾患)の悪化 …ワクチンと直接因果関係なし。 多種のワクチンを１つずつ頻回に接種する状況では 接種まちがい（誤接種）のリスクは高くなるのが当然。 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

同時接種とは 同時接種の定義（米国）； ・２種類以上のワクチンを ・同一診察日に（日本では同一診察中に） ・異なった解剖学的部位に 　同時接種の定義（米国）； ・２種類以上のワクチンを ・同一診察日に（日本では同一診察中に） ・異なった解剖学的部位に ・別々の注射器で接種する。 　生ワクチンと不活化ワクチンを同時にうっても、 単独接種時と較べて、 ・免疫原性（免疫をつける力）は低下しない。 ・副反応も増加しない。 　※１つの注射器に複数のワクチンを混ぜてうつ（混注）と 免疫原性が低下することがあるので、行わない。 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

「わが国の予防接種の現状」についてのまとめ １．わが国は、先進国の中で定期(公費)予防接種が最も遅れている国の１つで、種類が少ない。 ２．今後、定期(公費)予防接種が充実してくることが望ましく、実際、そうなりつつあることは喜ばしい。 ３．ワクチン同時接種が広く受け入れられるか、　　多種混合ワクチンが採用されなければ、接種まちがい（誤接種）が今後増加するおそれがある。 接種まちがいの傾向と対策　が急務 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

次のお話 １．わが国の予防接種の現状 ２．予防接種まちがい（誤接種）の実情 ３．予防接種まちがい防止の実際 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

接種まちがい(誤接種)のおよぼす悪影響 １．ムダな接種になる（免疫をつけるのに役立たないし、ワクチンもムダになる。）。 ２．以降の接種スケジュールがくるう。 ３．万一健康被害が起こった場合、救済制度を受けられ　ない場合がある。 ４．まちがい接種を受けた子どもには身体的苦痛が生じ、　その保護者には精神的苦痛が生じる。 ５．予防接種に対する不信感が高まり、普及を妨げる。 ６．予防接種を行う医師が萎縮・敬遠し、普及を妨げる。 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

接種まちがいによる健康被害の救済 厚生労働省の回答より； １）定期接種を目的とした接種まちがいで健康被害が発生した場合 　厚生労働省の回答より； １）定期接種を目的とした接種まちがいで健康被害が発生した場合 ⇒予防接種法で定める救済が適用される 　（予防接種健康被害救済制度） ２）任意接種を目的とした接種まちがいで健康被害が発生した場合 ア）市町の事業として実施しているワクチンの場合 　a）市町が保険に加入している場合 　　　⇒保険による救済が適用される 　b）市町が保険に加入していない場合 　　　⇒保険による救済が適用されない ⇒医薬品副作用被害救済制度は適用されない可能性 　（医薬品医療機器総合機構法） 　　⇒接種した医療機関が保障 イ）市町の事業として実施していないワクチンの場合 　⇒医薬品副作用被害救済制度は適用されない可能性 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

正しい予防接種の「７つの right」 １．the right patient （正しい接種対象者） ２．the right vaccine or diluent （正しいワクチンと溶解液） ３．the right time （正しい接種年齢・間隔・使用期限）。 ４．the right dosage （正しい接種用量）。 ５．the right route, needle length, and technique （正しい接種方法・注射針長・接種手技） ６．the right site （正しい接種部位） ７．the right documentation （母子手帳への正しい記載） 〔Pink Book 2011より一部改変〕 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

接種まちがいの種類 １．ワクチンの種類まちがい。 ２．ワクチンの接種間隔まちがい（指定の期間をあけず）。 ３．ワクチンの接種回数まちがい（過剰接種）。 ４．ワクチンの接種用量まちがい。 ５．ワクチンの接種方法まちがい。 ６．ワクチン禁忌者へのまちがい接種。 ７．使用期限切れワクチンのまちがい接種。 ８．ワクチンを吸っていない空の注射器で接種。 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

種類のまちがい １．ワクチンの名称が似ているのでまちがえて接種した。 ・｢麻しん｣ と ｢風しん｣ ・｢DPT｣ と ｢DT｣ ・｢麻しん｣　と　｢風しん｣ ・｢DPT｣　と　｢DT｣ ・「７価肺炎球菌」（小児用）と「23価肺炎球菌」（高齢者用） ２．兄弟で別のワクチンを同じ日に接種しに来たので、兄と弟をまちがえて逆に接種した。 ３．数種類のワクチンをあらかじめシリンジに吸って用意している状況で、接種する子どもの順番が入れ替わったためにまちがえて接種した。 ４．他児の母子手帳・予診票・カルテを医師に渡してしまい、まちがったワクチンを接種した。 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

間隔のまちがい １．生ワクチンを接種した後、２７日以上の間隔を あけずに、別のワクチンを接種した。 １．生ワクチンを接種した後、２７日以上の間隔を あけずに、別のワクチンを接種した。 ２．不活化ワクチンを接種した後、６日以上の間隔を あけずに、別のワクチンを接種した。 　生ワクチンには、生きたごく弱毒の菌やウイルスが入っており、それらが体内で増殖して免疫がつくまでに約４週間かかる。 　不活化ワクチンには、生きた微生物は入っておらず、病原体の無害な成分の一部や病原体が産生する毒素を無毒化したもの(トキソイド)が入っている。 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

口夕 どれが生ワクチンなのか 覚え方 麻疹（はしか） 風疹（ふうしん） ぉ多福（ムンプス） 経口ポリオ ◆ 生ワクチン どれが生ワクチンなのか　覚え方 ◆　生ワクチン ＝ 名前が漢字２文字のワクチン、７種 麻疹（はしか） 　　風疹（ふうしん） 水痘（みずぼうそう） 　　結核（BCG） ぉ多福（ムンプス） 　　経口ポリオ ◆注　新登場の ロタ も生ワクチンです。 口夕 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

２回接種ワクチンの接種間隔 その１ MR(麻疹風疹) ポリオ インフルエンザ（１歳頃から毎年10～12月に接種） １ ２ 1歳台 年長さん ２回接種ワクチンの接種間隔　その１ 　MR(麻疹風疹) １ ２ 1歳台 年長さん 　ポリオ １ ２ 6週間以上 2011/8/1に １→２週へ変更 　インフルエンザ（１歳頃から毎年10～12月に接種） １ ２ 13歳以上は1回のみ 2～ 4週間 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

２回・３回接種ワクチンの接種間隔 ロタウイルス（ロタリックス、ロタテック） １回１万４～５千円。 　ロタウイルス（ロタリックス、ロタテック） １ ２ ３ 生後６週以降 生後２４週まで 生後３２週まで ４週間以上 ４週間以上 １回１万４～５千円。 かからなくするのではなく、重症化を防ぐのが主な効 果。重症例を９２〜１００％減少させ、発症も７４〜７９％ 防ぐ。 ポリオのような飲む生ワクチン。１回１.５〜２mlを内服。 副作用は、易刺激性が７％、下痢４〜５％。腸重積の 発症増加は、欧米ではないという。 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

３回接種ワクチンの接種間隔 日本脳炎 B型肝炎（母子感染予防以外） ヒトパピローマウイルス １ ２ ３ 1～4週間 約1年間 １ ２ ３ 　日本脳炎 １ ２ ３ 1～4週間 約1年間 　B型肝炎（母子感染予防以外） １ ２ ３ 1か月 5～6か月 サーバリックス 　ヒトパピローマウイルス ガーダシル 実は、両ワクチンとも免疫原性は、 ２回目が１か月後も２か月後も同等。 １ ２ ２ ３ 4か月 1か月 2か月 5か月 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

４回接種ワクチンの接種間隔 その１ 三種混合（DPT) １ ２ ３ ４ 3～8週間 3～8週間 約1年～1年半 ４回接種ワクチンの接種間隔　その１ 　三種混合（DPT) １ ２ ３ ４ 3～8週間 3～8週間 約1年～1年半 　ＤＰＴと日本脳炎ワクチンで、間隔があきすぎて受診した場合 □　１回しか接種していない場合； 　　　⇒すぐに１回接種⇒６か月以上あけて１期追加して１期は終了。 □　２回接種している場合； 　　　⇒６か月以上あけて１期追加して１期は終了。 　ヒブと肺炎球菌ワクチンで、間隔があきすぎて受診した場合 □　受診したときの年齢で必要な回数を規定どおり接種し終了。 〔庵原俊昭　2011〕 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

４回接種ワクチンの接種間隔 その２ インフルエンザ菌b型 肺炎球菌 ４回接種ワクチンの接種間隔　その２ 　インフルエンザ菌b型 　肺炎球菌 ２か月～ ７か月未満 １ ２ ３ ４ １ ２ ３ ４ 4～8週間 約1年間 4週間以上 1歳～1歳3か月時 ７か月～ １歳未満 １ ２ ３ １ ２ ３ 4～8週間 約1年間 4週間以上 60日間以上 かつ1歳以上 １ １歳以降 １歳～ ２歳未満 １ ２ 60日間以上 肺炎球菌ワクチンを　 ７か月以降に始めた　 場合、３回目を１歳　　 未満や６０日以内に 接種することがある。 １ ２歳以降 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

覚えられないので母子手帳に追加ﾍﾟｰｼﾞを 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌b型と肺炎球菌ワクチンの欄 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ, ﾋﾄﾊﾟﾋﾟﾛｰﾏｳｲﾙｽ, B型肝炎の欄 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

Ｈ２４年度からの母子手帳の予防接種欄 母子健康手帳に関する検討会 資料 母子健康手帳に関する検討会　資料 http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001tmct-att/2r9852000001tmjs.pdf 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

回数のまちがい １．過剰接種(規定より多い回数の接種)がほとんど。 ２．前回接種時に母子手帳を持参しておらず、接種内容 が記載されていなかったため、再度同じワクチンをまち がって接種してしまうことが多い。 ３．兄弟入れ違い等の人違いのまちがい接種でも、過剰 接種となることがある。 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

用量のまちがい １．ワクチン接種用量が年齢により異なるとは知らずに、まちがった用量を接種した。 ・小学６年生の子に、二種混合(DT)ワクチン０.５ml を接種した。 ・２歳半の児に、日本脳炎ワクチン０.５mlを接種した。 ２．年齢により接種用量が異なるワクチンとは知っていたが、予約日と接種当日の間に誕生日を迎えて、１歳　年齢が増えたのに気づかず、まちがって前の年齢の用量で接種した。 ・インフルエンザワクチンを３歳になったばかりの子に、 ０.２５ml接種した。 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

年齢によって接種用量の異なるワクチン DTのみ年齢が進むと用量が減る ◆ DT（二種混合） １０歳未満０.５ml, １０歳以上０.１ml (年長児で局所反応が強くなるので) ◆ DT（二種混合） １０歳未満０.５ml, １０歳以上０.１ml ◆ 日本脳炎 ３歳未満０.２５ml, ３歳以上０.５ml ◆ B型肝炎 １０歳未満０.２５ml, １０歳以上０.５ml ◆ インフルエンザ １歳未満０.１ml, １歳以上　６歳未満０.２ml, ６歳以上　１３歳未満０.３ml, １３歳以上０.５ml 日本小児科学会の要望 (2011.6) 「インフルエンザワクチンの接種用量区分が細かすぎるので、 　接種まちがいを減らすためにもWHO推奨用量（日本脳炎ワクチンと同じ　　　　　 　年齢-用量設定）へ変更してほしい。」 2011/8/1 承認 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

方法のまちがい １．筋肉注射（ヒトパピローマウイルスのみ） ２．管針による経皮注射（BCGのみ） ３．経口（ポリオとロタ） ４．皮下注射（その他全部） 現在、以上の４種類の接種方法があるが、まちがった接種方法で接種してしまった。 ・BCGワクチンを普通の注射器で皮下注射した。 ・ポリオワクチンを皮下注射した。 ◆　ちなみに、皮下注射のワクチンのうち、不活化ワクチンは 筋肉注射しても問題は起こらず、むしろ 局所反応は少なく、免疫原性は高い（腫れが少なく、よくつく）。 日本小児科学会の要望書　不活化ワクチンの筋肉内注射の添付文書への記載の変更 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

禁忌者へのまちがい接種 １．発熱…検温せずに接種し、あとで測ったら有熱。 ２．妊娠していた…本人が隠していた、知らなかった。　 （生ワクチン禁忌） ３．免疫不全状態…先天性免疫不全症 HIV感染者（ポリオ・BCGのみ禁忌） ４．薬剤等…通常量のステロイド剤内服、免疫抑制剤 内服、化学療法中、放射線治療中。 ５．血液製剤…輸血・ガンマグロブリン製剤使用後３～ ６か月以内（ポリオ・BCGをのぞく生ワクチン禁忌）。 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

使用期限切れワクチンのまちがい接種 接種する前ではなく、接種したあとにワクチンの 使用期限を確認して、使用期限切れであったことが 判明した。 　接種する前ではなく、接種したあとにワクチンの 使用期限を確認して、使用期限切れであったことが 判明した。 　稀に注射器(シリンジ)や注射針が使用期限切れ の場合もある。 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

空の注射器によるまちがい接種 １．　ワクチン液を吸い取る前の新しい注射器を用意 しているうちにワクチン液を吸った注射器のトレーに 混ざってしまい、空の注射器で注射した。 ２．　接種使用済みの注射器を、ワクチン液を吸って用意してある注射器を載せるトレーに戻してしまい、他児に使用済みの注射器で注射した。 ⇒針刺し事故と同じ重大な事故となる。 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

静岡県内の最近２年の接種まちがい件数 例数 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

静岡県内の接種まちがいの実例；種類 正しいワクチン 誤ったワクチン 原因 二種混合(DT) 麻疹風疹(MR) 看護師の用意時のまちがいと 正しいワクチン　　　誤ったワクチン　　　原因 二種混合(DT) 　　　麻疹風疹(MR) 看護師の用意時のまちがいと 医師の接種時の確認不足 日本脳炎 　　　三種混合(DPT) 同上 三種混合(DPT) ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌b型 同上 日本脳炎 　　　三種混合(DPT) 兄弟を人違いし下の子のDPT 三種混合(DPT)　 麻疹風疹(MR) 個人トレーの順番のずれと 接種時の名前確認不足 なし 　　　三種混合(DPT) 上の子は４歳だがMR２希望 親のスケジュール知識不足 不要な接種だが予診を通過 下の子はDPT希望で兄に接種 二種同士 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

静岡県内の接種まちがいの実例；間隔 ワクチン種類 正しい間隔 誤った間隔 原因 ワクチン種類 　　　　　正しい間隔　誤った間隔　　　原因 三種混合(DPT)１と２ 　３～８週間 １週間 　前回接種日の確認不足 三種混合(DPT)１と２ 　３～８週間 ９日間 　同上 日本脳炎２と３ 　約１年 １か月 　同上 MRとポリオ 　４週間以上 ２週間 　MR接種日の確認不足 BCGとポリオ 　４週間以上 ３週間 　BCG接種日の確認不足 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

静岡県内の接種まちがいの実例；回数 ワクチン種類 正しい回数 誤った回数 原因 麻疹風疹(MR) ２ １回 ２回 親のスケジュール理解不足 ワクチン種類 正しい回数　誤った回数　　　原因 麻疹風疹(MR) ２　　１回　　２回 親のスケジュール理解不足 １回目の母子手帳記載欄違い 麻疹風疹(MR) ４　　１回　　２回 親のスケジュール理解不足 １回目の母子手帳記載見落とし 日本脳炎１期 　　　２回　　３回 親のスケジュール理解不足 ２回目に上の子（未接種）の 母子手帳を持参し３回目を予約 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

静岡県内の接種まちがいの実例；用量 ワクチン種類 正しい用量 誤った用量 原因 日本脳炎 ０.２５ml ０.５ml 年齢(２歳)の確認不足 ワクチン種類 　正しい用量　誤った用量　　　原因 日本脳炎 　 ０.２５ml ０.５ml　　年齢(２歳)の確認不足 日本脳炎 　 ０.２５ml ０.５ml　　年齢(１歳)の確認不足 　　　(集団接種会場で上の子と人違い) 日本脳炎 　 ０.２５ml ０.５ml　　10か月児の接種量の認識不足 　 予診表には０.５mlしか記載なし 二種混合(DT) 　 ０.１ml ０.５ml　　11歳児の接種量の認識不足 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

静岡県内の接種まちがいの実例；ほか ◆ 使用済みの注射器での接種 ワクチン種類 経緯 伏せます 医師がトレーに置いた使用済みの注射器を ◆　使用済みの注射器での接種 ワクチン種類 　　 経緯 伏せます 医師がトレーに置いた使用済みの注射器を 看護師が未使用の注射器と勘違いして ワクチン液を吸引し医師に渡して接種された ◆　ワクチンの期限切れ ワクチン種類 　　期限切れ後期間 　原因 麻疹風疹(MR) 　　　約２週間　　　　チェック漏れ 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

「予防接種まちがいの現状」についてのまとめ １．接種まちがいの種類で頻度の多いものは、 ・ワクチンの種類のまちがい ・ワクチンの間隔のまちがい ・ワクチンの回数のまちがい ２．接種まちがいの原因を大別すると、 ・ワクチンバイアル・注射器の確認不足 ・母子手帳の確認不足 ・接種を受ける子どもの確認不足 …薬物 …過去の接種時の記録 …人 接種まちがい防止 の具体策を提案 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

最後のお話 １．わが国の予防接種の現状 ２．予防接種まちがい（誤接種）の実情 ３．予防接種まちがい防止の実際 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

岸和田市民病院 小児科 予防接種外来 毎週火曜日１４～１７時、４０～６０人、予約制。 BCG、ポリオを含めすべてのワクチンに対応。 　毎週火曜日１４～１７時、４０～６０人、予約制。 　BCG、ポリオを含めすべてのワクチンに対応。 　指導医の監督の下で研修医１～２名が主に接種。 　前回副反応例等のハイリスク接種も受け入れ。 　同時接種は、２０１１年３月以前は普通に行っていたが、４月以降は保護者の希望がある場合のみ行っている。 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

岸和田市民病院予防接種外来の流れ １ １．予約窓口の事務員の仕事 電話か対面で、予防接種を受ける子どもの名前、性、生年月日、希望するワクチンの種類・期・予約日、　前回接種ワクチンの種類・日付、電話番号等を聞く。 不適切な接種希望でなければ、予約台帳に記載。 ２．ワクチンの請求 ナースが１週間前にワクチンを薬剤部へ発注する。 当日朝に看護助手が請求伝票と引き換えで薬剤部にワクチンをもらいに行く。 ２人のナースが、もらってきたワクチンを予約台帳の本日接種予定のワクチンと照合し、有効期限も確認。 接種まちがい防止の確認ポイント① ポイント② 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

岸和田市民病院予防接種外来の流れ ２ ３．当日の受付事務員の仕事 予診票（自宅で記載）と母子手帳を提出してもらい、予約台帳と確認する。 検温してもらい、予診票に記載する。 予診票・母子手帳をナースに渡す。 ４．ナースの接種前の仕事 予診票の記載内容、体温、母子手帳のワクチン接種歴を確認する。 予診票のワクチン名を確認して、その子ども専用のトレーにワクチンと注射器・注射針を置く。 予診票・母子手帳・ワクチン・注射器等一式を載せたトレーを診察室の医師のもとに運ぶ。 ポイント③ ポイント④ ポイント⑤ 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

岸和田市民病院予防接種外来の流れ ３ ５．ドクターの仕事 「○○さん、今日は◇◇のワクチン接種ですね。」と予診票を見ながら保護者に確認の声かけをする。 予診票を見ながら、問診・診察を行って予診票に記載し、副反応等の説明・質問への回答を行う。 予診票の保護者の署名を確認し、自分も署名する。 「今から◇◇のワクチンを溶かしますよ。」と保護者に言って、ワクチンの箱を確認してから開けてワクチンを溶かす。(子どもが見たがる時は見せる。そうでない時は隠す。) 接種用量が年齢で異なるワクチンでは、「◎◎ちゃんは◆歳だから△mlだね。」とナース、保護者と確認。 接種。 ３０分間は院内にとどまるように説明する。 ポイント⑥ ⑦ ⑧ 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

岸和田市民病院予防接種外来の流れ ４ ６．接種後のナースの仕事 母子手帳に接種したワクチンの記載をして保護者に返す。 希望者には、次回のワクチンの予約を受け付けて、予約台帳に記載する(確認事項は既述)。 予診票を処理する（複写式で、１部は病院保管用、　もう１部は市の保健センターへ送付）。 ７．日ごろの情報収集・知識の共有 保健所や医師会からの通知の周知。 新しいワクチンが開始された際には小児科外来のスタッフ全員で勉強会。 ワクチン添付文書を手元に常備。 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

接種まちがい『注意報』…魔が差すとき 兄弟で予防接種に来たとき 予防接種外来が混雑しているとき その日接種するワクチンの種類が多いとき 　兄弟で予防接種に来たとき 　予防接種外来が混雑しているとき 　その日接種するワクチンの種類が多いとき 　単純作業が続いているとき 　急患等で予防接種外来が一時中断後再開したとき 　ワクチンの溶解と接種を分業しているとき 　学生や研修医など慣れないスタッフがいるとき 　スタッフの声が小さいか周囲が騒がしいとき 　新しいワクチンや稀なワクチンの接種があるとき 　予防接種外来の終了間際のとき 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

ヒューマンエラーからの接種まちがい防止 ヒューマンエラーの人間側の６つの原因 ⇒初心を忘れない。ベテランは良き見本になるように。 　ヒューマンエラーの人間側の６つの原因 １．人間能力的にできない「無理な仕事」 ⇒多すぎる接種予約を組まない。多い時はスタッフを増員。 ２．取り違い、思い違いなどの判断の「錯誤」 ⇒ダブルチェック。声を出して複数の職種で確認。 ３．し忘れなど、記憶の「失念」 ⇒気づいたスタッフ・保護者が疑問を言い出しやすい環境。 ４．その仕事を行える「能力・技量不足」 ⇒適材適所。児を抑えるなど苦手な手技は代わってもらう。 ５．すべきことが分からない「知識不足」 ⇒用量など数値情報は掲示。訊くは一時の恥。理由を教示。 ６．手抜きや怠慢などの「違反」 ⇒初心を忘れない。ベテランは良き見本になるように。 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

接種まちがい『警報』 と 発生時 　自施設での接種まちがいをしそうだった事例や　他施設での接種まちがい例を常にスタッフで共有し、そこから学び、注意を喚起する姿勢を持つ。 「ハインリッヒの法則」…１つの大事故が起こる前には２９の中規模の事故が起こっているので、ヒヤリハットの調査・対策が重要。 　それでも予防接種まちがいが発生してしまったら、市町の保健センター に届けてください。 【根拠】　　　　　　　Ｈ１７年６月１０日 厚生労働省 健康局 結核感染症課 予防接種係長　業務連絡 『定期の予防接種による事故調査 について（依頼） 』 管轄保健所 県庁健康福祉部 厚生労働省 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

静岡県 健康福祉部の取り組み 疾病対策課；2011年6月29日 医務課；2011年10月24日 医療機関立入検査時に以下の指導。 　疾病対策課；2011年6月29日 予防接種事故防止チェックリスト「ワクチン接種前の最 終確認！」の配布。 　医務課；2011年10月24日 医療機関立入検査時に以下の指導。 ・予防接種事故防止のための方策実施の有無を確認。 ・方策が未実施の場合は、上記チェックリストを渡して、その活用により防止対策を行うように指導。 ・方策を実施している場合も、上記チェックリストがない場合には渡してその活用を指導。 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

県健康福祉部のチェックリスト

「接種まちがい防止の実際」についてのまとめ １．『予防接種まちがい防止チェックリスト』のようなものを活用する。 ２．母子手帳を必ずよく読む。母子手帳を不持参の場合は接種を行わないくらいの姿勢で臨む。 ３．ワクチン溶解や接種前には、スタッフ間で大きな声を出して確認する。 ４．ヒヤッとした事例を共有し、その原因と対策をスタッフ全員で考えて改善する。 接種まちがい防止からワクチン普及・医療事故防止 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

総まとめ １．接種まちがいは、健康被害としては皆無～軽微かもしれないが、子どもと保護者の苦痛は小さくない。 ２．わが国の定期（公費）ワクチンの今後の充実により、接種まちがい（誤接種）は増加するおそれがある。 ３．接種まちがいの防止の基本は、 ・人（接種される子ども） ・物（接種するワクチン） ・時（母子手帳と予診票からの過去の情報） をスタッフ全員で責任を持って確認することに尽きる。 ４．接種まちがい防止のために行うべきことは多いが、それによって、よりよい日本の予防接種制度の創設と　医療事故全般の防止につながっていくことが期待される。 静岡県東部保健所　　後藤幹生　

ご静聴ありがとうございました。 このスライドは、「後藤幹生 まちがい」で検索して見つかるホームページ(SlideBoom) で、閲覧・ダウンロードできます。 静岡県東部保健所　　後藤幹生