地域周産期医療体制の再構築 ー周産期医療 これまでの10年間、これからの10年間ー 2016年2月20日 第22回日本胎児心臓病学会 地域周産期医療体制の再構築 ー周産期医療　これまでの10年間、これからの10年間ー 海野信也 北里大学病院長・北里大学医学部産科学教授 日本周産期新生児医学会理事長 日本産科婦人科学会医療改革委員会委員長 「周産期医療の広場」 http://shusanki.org/index.html 私の今回の演題に関連して、開示すべき利益相反状態はありません。

北里大学 1914年: 北里柴三郎 北里研究所創設 1962年: 北里研究所創設50周年記念事業として、学校法人北里学園 北里大学創設 1914年: 北里柴三郎　北里研究所創設 1917：慶應義塾大学医学設立 1962年: 北里研究所創設50周年記念事業として、学校法人北里学園　北里大学創設 1970年: 北里大学医学部開設 1971年：北里大学病院開院 2008年: 社団法人北里研究所と学校法人北里学園が統合し、学校法人北里研究所となる。

周産期医療 これまでの10年間、これからの10年間 2006年2月18日：福島県立大野病院事件 2006年8月24日：横浜市堀病院事件 2008年10月17日：奈良県町立大淀病院事件報道 2008年：「都立墨東病院事件」 2009年：産科医療補償制度発足・新型インフルエンザ 2010年：周産期医療体制整備指針改定 2011年：東日本大震災・全都道府県に総合周産期母子医療センター設置 2015年：医療事故調査制度

この10年間の活動 日本産科婦人科学会 日本周産期・新生児医学会 全国ＭＦＩＣＵ連絡協議会 渉外担当幹事 「周産期医療の崩壊をくい止める会」 2005年―2008年：産婦人科医療提供体制検討委員会委員長 2009年―：医療改革委員会委員長 周産期委員会 2005年―2008年：未承認薬に関する小委員会委員・委員長 2009年―2010年：副委員長 2011年ー2012年：委員長　 日本周産期・新生児医学会 2014年―：理事長 全国ＭＦＩＣＵ連絡協議会　渉外担当幹事 「周産期医療の崩壊をくい止める会」 「現場からの医療改革推進協議会」発起人　2006年― 日本医薬品医療機器総合機構　専門委員　2008年― 厚生労働省 2008年：「安心と希望の医療確保ビジョン」具体化に関する検討会構成員 2008年： 「周産期医療と救急医療の確保と連携に関する懇談会」委員 2010年―2011年：社会保障審議会医療保険部会　専門委員 2010年―：医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議　循環器・生殖領域ＷＧ　委員 2015年ー：「周産期医療体制のあり方に関する検討会」構成員 日本医療機能評価機構　産科医療補償制度 運営組織準備室産科医療補償制度における原因分析の実務運用検討ワーキンググループ委員　2008年 審査委員会委員　2009年― 原因分析部会長　2010年―2012年

本日の講演内容 わが国の周産期医療の概要 これまでの10年間 これからの10年間の課題 2005年以来の産婦人科危機への対応の経過 その結末としての現状 これからの10年間の課題

わが国の出生数の推移

わが国の出生率の推移 1.42 in 2014

From The Telegraph (English Newspaper) Nowadays, Korea has experienced significantly decreased birth rate phenomenon. at 1970, more than one million babies were born in Korea. After that, Annual birth number has been decreased abruptly to 435,000 in 2006. From The Telegraph (English Newspaper)

出生場所の推移

分娩施設の現状 2012年 都道府県別 出生場所別 出生割合 分娩施設の現状 2012年　都道府県別　出生場所別　出生割合

分娩取扱医療機関数の推移 医療施設（静態）調査より

周産期医療システム 1996年事業開始, 2011年全都道府県に設置 Emergency and Critical Center Committee for Perinatal Medicine Patient and Information Flow Collaboration Comprehensive Center for Perinatal Medicine　 1/1 million, 104 MFICU・NICU Maternal Emergencies Perinatal Information Center Transport Coordinator Regional Center for Perinatal Medicine 　1/0.3 million, 292 Emergency C-section NICU General Maternity Unit Hospital 711 Clinic　1498

周産期医療 何がおきてきたのか（１） 年度 2005 2006 2007 2008 情勢・事件 国・行政の対応 周産期医療側の対応 周産期医療　何がおきてきたのか（１） 年度 情勢・事件 国・行政の対応 周産期医療側の対応 2005 臨床研修制度2年目・福島県立大野病院事件 医師確保総合対策 日産婦学会理事長制・産婦人科医療提供体制検討委員会 2006 横浜市堀病院事件（看護師内診問題）・奈良町立大淀病院事件（母体脳出血・たらい回し報道） 診療報酬改定（ハイリスク分娩管理加算導入）・出産育児一時金35万円 2007 奈良未受診妊婦事例報道 医師の緊急派遣 「産婦人科医療提供体制検討委員会最終報告書」・「産婦人科サマースクール」開始・「Project 500」・新生児蘇生法（NCPR）普及事業・周産期専門医（新生児）認定開始 2008 墨東病院母体脳出血事例 診療報酬改定（ハイリスク妊娠・分娩管理加算大幅増額）・地域医療計画改定・産科医療補償制度発足・厚生労働省医政局指導課：「救急・周産期医療等対策室」設置 日産婦学会・日本救急医学会「地域母体救命救急体制整備のための基本的枠組の構築に関する提言」 ・「産婦人科診療ガイドライン産科編2008」発刊

周産期医療 何がおきてきたのか（２） 2009 2010 2011 年度 新型インフルエンザ・直接支払制度問題 周産期医療　何がおきてきたのか（２） 年度 情勢・事件 国・行政の対応 周産期医療側の対応 2009 新型インフルエンザ・直接支払制度問題 「産科医等確保・支援事業」・妊婦健診補助14回に・東京都スーパー周産期センター・民主党政権・出産育児一時金39万円＋3万円・周産期医療体制整備指針大幅改定・地域医療再生計画補助金 ・医療改革委員会・「産婦人科医療改革グランドデザイン2010」　周産期専門医（母体・胎児）認定開始 2010 東日本大震災・福島第一原発事故 診療報酬改定・東京都母体搬送コーディネーター・HPVワクチン公費助成 妊産婦死亡症例検討評価委員会による妊産婦死亡の全例検討開始・ウェブサイト「周産期医療の広場」開設・分娩施設情報提供開始 2011 出産育児一時金受取代理制度導入・全都道府県に総合周産期母子医療センター設置・埼玉県母体搬送コーディネーター事業・東京都神奈川県広域母体搬送コーディネート事業試行開始 被災地支援・産婦人科医師派遣・「母体安全への提言」発刊 2012 NIPT 診療報酬改定・自民党政権

周産期医療 何がおきてきたのか（３） 年度 2013 HPVワクチン定期接種化→積極的な接種勧奨の差し控え・風疹大流行 2014 周産期医療　何がおきてきたのか（３） 年度 情勢・事件 国・行政の対応 周産期医療側の対応 2013 HPVワクチン定期接種化→積極的な接種勧奨の差し控え・風疹大流行 2014 診療報酬改定・日本専門医機構発足・医療・介護総合確保推進法成立・産科医療補償制度見直し 産婦人科医勤務実態調査・「産婦人科医療改革グランドデザイン2015」 2015 ジカウイルス感染症による胎児小頭症の発生 日本医療研究開発機構発足・医療事故調査制度発足・特定看護師制度発足・「地域医療構想」検討開始・周産期医療体制整備指針改定 地域基幹分娩取扱病院重点化プロジェクト・助産実践能力習熟段階（クリニカルラダー）レベルＩＩＩ認証制度開始・日本母体救命システム普及協議会 2016 診療報酬改定

周産期医療 何がおきてきたのか? 2002-2004: 2003-2004: 2004-2005: 新医師臨床研修制度の開始 周産期医療　何がおきてきたのか? 2002-2004: 医政局看護課長通知：看護師内診の禁止→様々な規制、取り締まりの実施 多くの助産師の雇用できない診療所が分娩取扱を取りやめ 2003-2004: 新医師臨床研修制度への対応のため、117病院以上で産科閉鎖 2004-2005: 新医師臨床研修制度の開始 2年間の初期臨床研修の必修化→ 産婦人科を含む専門各科への配置が2年間延期→ 医師不足診療科における診療継続困難 In 2002 and 2004, Government issued a notification that practically prohibits vaginal examination of uterine cervix during labor by nurses without midwifery certification. Since majority of private clinics with maternity unit in Japan did not have sufficient number of midwives due to shortage of midwives, many private clinics were obliged to stop or limit delivery care. It was the beginning. In 2003 and 2004, to prepare 2 years’ non-new doctor period, more than 117 hospitals closed OB/GYN department. And in 2004, new residency program commenced. This program was intended to improve physicians’ ability of primary care. However, inevitable 2 years postponement of new residents’ entry to each specialty had actually a destructive effect on clinical practice in OB/GYN.

2005年8月: 2005年11月： 周産期医療 何がおきてきたのか? 周産期医療　何がおきてきたのか? 2005年8月: 地域医療に関する関係省庁連絡会議（厚生労働省、総務省、文部科学省）：「医師確保総合対策」 医療資源の集約化・重点化の推進と地域内協力体制の整備（小児科・産科など） 2005年11月： 日本産科婦人科学会：「産婦人科医療提供体制検討委員会」設置 In 2005, very reluctantly, the government addressed physicians shortage and inappropriate inter-regional and inter-discipline distribution, which was evident in OB/GYN, pediatrics and anesthesiology, and issued a centralization program of medical resources in pediatric and obstetric care including level I and level II system. In order to develop realistic measures for this crisis, JSOG organized Task force of Medical Care system.

産婦人科医の年齢・性別分布 2005年

周産期医療 何がおきてきたのか? 2006年2月: 福島県立大野病院事件: 周産期医療　何がおきてきたのか? 2006年2月: 福島県立大野病院事件: 2004年12月に発生した前置癒着胎盤子宮全摘症例の大量出血による妊産婦死亡事案：担当産婦人科医が業務上過失致死・医師法違反容疑で逮捕。 全国の医師の自発的な抗議活動が発生 日本医師会・日本産科婦人科学会による弁護団結成、裁判を全面支援 医療界全体の支援を背景に、2008年8月　福島地裁により無罪判決、検察は控訴を断念。 And during the discussion in the government and the Task Force, another attack came from Public Prosecutors Office. In February 2006, An obstetrician was arrested by the police on charge of alleged medical misconduct. This was a case of maternal death due to massive hemorrhage during cesarean hysterectomy complicated by previous C-section, placenta previa and placenta accreta. We, Japanese clinicians, got really angry at this unbelievable conduct by the police. Many organizations of the medical profession including Japan Medical Association and JSOG issued emergent appeal to support this obstetrician. This case is now on trial. This case caused a drastic change in physicians’ attitude to risky medical procedures such as placenta previa, breech presentation, and vaginal birth after C-section. 6 months later, another case occurred. This time, the police searched a maternity hospital on suspicion of nurses’ vaginal examination during labor. The news report of this case led to huge responses of obstetricians in private clinics. If vaginal examination by nurse is strictly prohibited, it means that private clinics need to stop or limit deliveries. After 6 months’ investigation, the prosecutors office decided to suspend the indictment of the case. They realized that the indictment of this case would have led to abandonment of maternity care in many private clinics.

周産期医療 何がおきてきたのか? 2006年4月-2007年5月: 日本の産科医療は崩壊状態となった。 2006年11月: 2007年4月: 周産期医療　何がおきてきたのか? 2006年4月-2007年5月: 日本の産科医療は崩壊状態となった。 産婦人科医不足のため50以上の病院で分娩取扱を取りやめた。 2006年11月: 政府及び自民党は正期産の仮死に起因する脳性麻痺児に対する無過失補償制度の導入を決定した。 2007年4月: 厚労省看護師内診の非公式な許容 In 2006, apparently, Government and news reporters did not understand the serious situation of obstetricians and pregnant women. There were a large number of inconsistent and unreasonable responses from Government and the public. Tightening the regulation of delivery care was one of them. The news report on the closure of a delivery unit in a local hospital due to obstetrician shortage produced movements of local residents to keep conveniently located small birth places even with no obstetrician. However, Government gradually realized the situation and began to support clinicians very slowly. In November 2006, they decided to develop an “No Fault Compensation” system, although this system is only for cerebral palsy due to asphyxia in term deliveries. This was a big improvement and achievement for us. In April 2007, Government approved vaginal examination by nurse, unofficially. Although it is extremely complicated and hard to understand. However, maybe it was too late to keep regional perinatal system intact. Since April last year, more then 100 hospitals closed maternity unit due to shortage of OB/GYN doctors. In addition, more then 50 hospitals plan to limit or stop delivery care this year. So far we don’t have updated information on what is happening in private clinics. Very recently, It was reported that Government decided to enact a new law that restricts physicians’right of choice for work place.

周産期医療 何がおきてきたのか? 周産期救急体制の破綻 周産期医療　何がおきてきたのか? 周産期救急体制の破綻 2006年9月　奈良県　町立大淀病院事件 分娩時母体脳出血症例の搬送先決定困難→妊産婦死亡事案に関する新聞報道 2007年9月　奈良県　未受診妊婦死産症例の搬送先決定困難事案報道 2008年10月　東京都　都立墨東病院事件 脳出血母体死亡症例の搬送先決定困難事案の週刊誌報道 2008年11月－2009年3月　「周産期医療と救急医療の確保と連携に関する懇談会」 2009年4月　東京都スーパー周産期センター 2010年1月　周産期医療体制整備指針改定 母体救急への対応を含む

年齢層別 月間在院時間 当直体制のある一般病院 全体 （2008年6月－12月調査） 年齢層別　月間在院時間 当直体制のある一般病院　全体　 （2008年6月－12月調査）

産婦人科医療改革グランドデザイン2010（GD2010） 産婦人科医師数：年間最低500名の新規産婦人科専攻医を確保する。Project 500 助産師数：助産師養成数を年間2000名以上まで増員する。 分娩取扱病院：勤務医数を年間分娩500件あたり6-8名とする。 月間在院時間240時間未満を当面の目標とする。 勤務医の勤務条件緩和、処遇改善策を推進する。 特に女性医師の継続的就労率の増加を図る。 産科診療所： 複数医師勤務、助産師雇用増等により、診療所医師の負担を軽減するとともに 診療の質の確保と向上を図る。 勤務環境の改善と診療の質の向上のために、診療規模の拡大を志向していく 分娩管理の効率化と多様性を確保するため分娩数全体の2分の1から3分の2を産科診療所または産科専門施設＊で担当する。 地域における一次施設から三次施設までの施設間連携を強化し、周産期医療における安全性の向上を図る。 診療ガイドラインの作成やその普及等により周産期医療の標準化を推進し、周産期医療の質の向上に寄与する。

産婦人科危機への対策 【情報開示】 分娩取扱施設データベースの作成→「周産期医療の広場」にて一般公開 2011年3月公開 【診療の質の向上・標準化・透明化・コンフリクト軽減】 日産婦学会・医会の共同事業としての産婦人科診療ガイドライン産科編の作成 2008年刊行、2011年、2014年改定 日本周産期新生児医学会による新生児蘇生法（NCPR)普及事業 2007年開始 産科関連有害事象に対する原因分析と再発防止策の組織的な検討の開始 産科医療補償制度　2009年開始 妊産婦死亡原因分析事業　2010年開始 【人材確保】 日産婦学会による産婦人科サマースクールの開催 2007年以降、毎年開催 There are many on-going projects for overcoming the obstetric crisis. We have developed a database of hospitals and clinics with maternity unit. Using this database, we plan to survey for the updated status of maternity care in Japan. This year, we issued a proposal of “future perinatal system standards” by Task Force to improve the working condition of obstetricians and the safety of pregnant women and their neonates. For clinicians, We are going to publish clinical practice guideline of maternal-fetal medicine next year, which will provide clinicians with updated information of standard practice. Government is going to introduce No-fault compensation system for cerebral palsy next year. They have just started to discuss on third-party organization for investigation of unwanted death related to medical procedures For recruiting medical school graduates, JSOG has made “Promotion DVD” and a “Summer Seminar” will be held in this summer. In many hospitals in all over the country, every effort has been made to improve workplace conditions and to support female doctors.

周産期医療の広場 分娩施設マップ http://shusanki.org/area.html C-CPM+ Emergency Center R-CPM+ Emergency Center Emergency Center C-CPM R-CPM Other Delivery Faciclity http://shusanki.org/area.html

産婦人科診療ガイドライン 産婦人科診療の標準的な水準をEBMと産婦人科医のコンセンサスを通じて示す。 診療の質の向上 不必要なコンフリクトや訴訟を防ぐ

新生児蘇生法 (NCPR) 普及事業 ILCORコンセンサス2010に基づく Course No Courses 4,034 52,955 参加者数 　認定者数 Aコース 4,034 52,955 38,671 Bコース 2,782 33,792 17,710 Total 6,816 86,747 56,381 From July 2007 to September, 2015 URL for NCPR :http://www.ncpr.jp/index.html

産科医療補償制度 経費: 制度開始当初、政府自民党は毎年300億円と見積もった（現在は年間180億円） 補償対象：2015年1月1日以降に出生した児の場合 出生体重1,400g以上かつ在胎週数32週以上、または在胎週数28週以上で分娩時低酸素症の所見が認められる 先天性や新生児期等の要因によらない脳性麻痺 身体障害者手帳1･2級相当の脳性麻痺 補償金額 準備一時金（看護・介護を行うための基盤整備のための資金） 600万円 補償分割金（看護・介護費用として毎年定期的に支給） 総額2,400万円 （毎年120万円を20回）

産科医療補償制度 原因分析 再発防止 補償対象全例の原因分析を臨床的な観点から実施 原因分析報告書を家族及び分娩施設に提供 蓄積された原因分析報告書から再発防止策を検討し、年次報告書を作成、提言を実施

妊産婦死亡原因分析事業 2015年：「妊産婦救命システム普及協議会」設立 共同事業 国立循環器病研究センター 日本産婦人科医会 日本産科婦人科学会 厚生労働省 仕組み 妊産婦死亡症例の日産婦医会への届出 原因分析委員会小委員会を毎月開催し、原因分析・再発防止策の検討 分娩施設への報告「母体安全への提言」を毎年発行 2010年より開始 全妊産婦死亡の約70％が届出、検討対象となっている。 2015年：「妊産婦救命システム普及協議会」設立

医療訴訟の年次推移 whole medical specialties Obstetrics & Gynecology 産科医療補償制度発足 産婦人科領域で減少が著しい 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Statistics of the committee on lawsuit related to health care, the supreme court of Japan By Japan Council for Quality Health Care 31

JSOG 医学生・初期研修医のための 産婦人科サマースクール 信州のホテルにおける2日間のコース 初期研修医 産婦人科研修開始 1 2007 64 42 2 2008 129 60 3 2009 200 97 4 2010 246 121 5 2011 254 128 6 2012 286 125 7 2013 227 Total 1406 701 (49.9%) Ultrasound 2年後 Laparoscopy ICSI

経済的な課題 分娩費用の引き上げの必要性 出生数の減少 産科領域全体の収入の減少 わが国特有の非効率な分娩システム：小規模の分娩施設で少数の分娩を取り扱っている。 医療安全対策経費の増大 生殖補助医療の急速な進歩と拡大 産婦人科の中での産科・周産期領域の相対的な不人気 分娩費用の引き上げの必要性

わずか4年間で年間2100億円増 産科領域の経済的基盤の強化 産科診療のマーケットの戦略的拡大 出産育児一時金の引き上げ \300,000 2006年 \350,000  2009年 \390,000. 全体で900億円の増加 診療報酬上の評価：ハイリスク妊娠・分娩管理加算の導入、引き上げ 2008年改定　50億円増 2010年改定　150億円増 妊婦健診の公的補助の強化(x5  x14) 2009年　700億円増 産科医療補償制度の導入 2009年　300億円 わずか4年間で年間2100億円増

産婦人科医への直接的経済的支援 2009年 産科医等確保支援事業 産婦人科後期研修医への支援 2009年 地域医療再生基金 分娩手当の支給 2009年　産科医等確保支援事業 分娩手当の支給 >\10,000/分娩 (行政が3分の2を補助) 産婦人科後期研修医への支援 \600,000 /年 (行政が2分の1を補助) for 3 years 2009年　地域医療再生基金 都道府県ごとに地域医療再生計画を策定 医師確保対策が大きなテーマ

10年間の努力の成果

平成26年度日本産科婦人科学会医療改革委員会、日本産婦人科医会勤務医部会共同「日本産科婦人科学会会員の勤務実態調査」 分娩施設の診療実績 分娩施設 婦人科施設 total 総合周産期 地域周産期 一般病院 診療所 施設数 2,603 100 291 714 1,498 3,137 １施設あたりの医師数 3.8 19.8 9.0 4.0 1.5 1.3 年間分娩数 1,018,293 80,255 161,020 290,549 486,469 NA １施設あたり 391 803 553 407 325 医師１名あたり 104 41 61 101 211 帝王切開数 200,259 28,813 46,522 57,684 67,260 帝切率（％） 19.7 35.6 28.9 20.7 13.8 77 288 160 81 45 20 15 18 29 婦人科手術数 279,471 42,907 94,124 117,654 24,786 50,020 107 429 323 165 17 16 22 36 11 13 助産師数 26,960 3,458 6,140 9,460 7,902 1,038 10.4 34.6 21.1 13.2 5.3 0.3 分娩数／助産師 38 23 26 31 62 NA; not applicable 2013年人口動態調査（確定値）　1,029,816人 平成26年度日本産科婦人科学会医療改革委員会、日本産婦人科医会勤務医部会共同「日本産科婦人科学会会員の勤務実態調査」

周産期死亡率の国際比較

わが国の妊産婦死亡数の推移

妊産婦死亡率の国際比較

日米韓の比較 Korea Japan USA 人口 49,003,000 (2012) 125,704,000 (2013) 317,505,000 65歳以上人口 11.1% (2010) 23.0% 出生数 470,000 1,003,539 (2014) 4,226,000 乳児死亡率 （／千出生） 3.2 (2009) 2.1 6.05 (2011) 新生児死亡率 1.7 1.0 4.04 周産期死亡率 3.7 6.26 妊産婦死亡率 （10万出生） 16 3.4 17.8

妊産婦の住所地から直近の分娩施設への運転時間 Access by car <15min <30min <60min >60min 各メッシュからのアクセスの考え方、出生数の算出と配賦 1.8% の妊婦は、直近の分娩施設に行くのに30分以上かかる。

妊産婦の住所地から直近の周産期センターまでの運転時間 Access by car <15min <30min <60min >60min 三重→東紀州では、分娩医療機関はあるが周産期センターへのアクセスは60分以上 2.1% の妊婦は直近の周産期センターに行くのに60分以上かかる。

平均分娩費用 (経腟分娩) 4年間で5.7% の増加

産婦人科新規専攻医の推移

産婦人科医の年齢性別分布 2005年

産婦人科医の年齢性別分布 2010年

産婦人科医の年齢性別分布 2015年

過去10年間の産婦人科医数の変化 25－65歳の産婦人科医数は過去10年間で11.1％増加した。男性医師は10.6％減少し、女性医師は69.9％増加した。

産婦人科新規専攻医の推移

施設ごとの日本産科婦人科学会学会員の年齢別・男女別分布 産婦人科医の現状 施設ごとの日本産科婦人科学会学会員の年齢別・男女別分布 平成26年度日本産科婦人科学会医療改革委員会、日本産婦人科医会勤務医部会共同「日本産科婦人科学会会員の勤務実態調査」

平成26年度日本産科婦人科学会医療改革委員会、日本産婦人科医会勤務医部会共同「日本産科婦人科学会会員の勤務実態調査」 49歳 67歳 男性医師の分布 34歳 48歳 女性医師の分布 平成26年度日本産科婦人科学会医療改革委員会、日本産婦人科医会勤務医部会共同「日本産科婦人科学会会員の勤務実態調査」

産婦人科医の現状 2008-2013年度の都道府県別新規産婦人科医数 （人口十万対）

これまでの10年間 わが国では、分娩施設は減少しているが、周産期死亡率、妊産婦死亡率は低いレベルに維持されている。 おそらく、都道府県の周産期医療システムや医療の質の向上、標準化のための諸施策は診療レベルの維持に、重要な役割を果たしてきていると考えられる。 産婦人科医の総数は微増しているが、男性医師は減少しており、その増加は若い女性医師の増加によって支えられている。 産婦人科新規専攻医は2007年から2010年にかけて一時的な増加が認められたが、その後5年間は減少が続いている。 新規産婦人科専攻医の大都市圏集中、地域格差の拡大が進行している。

これからの10年 周産期医療の課題 標準的医療提供体制の確保 救急医療体制の整備 高度先進医療の推進 人材の養成 地域分娩環境の確保 これからの10年　周産期医療の課題 標準的医療提供体制の確保 地域分娩環境の確保 救急医療体制の整備 周産期医療システムの改善 災害時の母子、妊産婦支援体制 母体救命対応 高度先進医療の推進 早産・低出生体重児への対応・予後改善 出生前診断 胎児、新生児の稀少疾患への対応 人材の養成 医師：基本領域・周産期専門医・新生児外科認定医 臨床遺伝専門医・技術認定制度 助産師：アドバンス助産師 看護師：新生児集中ケア認定看護師 遺伝カウンセラー

これからの10年を考える 今、なにが起きているか 2015年8月 厚生労働省：「周産期医療体制のあり方に関する検討会」の設置 2015年8月　厚生労働省：「周産期医療体制のあり方に関する検討会」の設置 2015年9月　都道府県：「地域医療構想」検討開始 2015年度　厚生労働省：周産期医療体制整備指針改定 2016年度　都道府県：周産期医療体制整備計画改定 2018年度　都道府県：地域医療計画策定の際の「周産期医療」に関する指針の策定

「周産期医療体制のあり方に関する検討会」 検討内容 「周産期医療体制のあり方に関する検討会」　 検討内容 第1回：2015年8月31日 周産期医療を取り巻く現状について 周産期医療体制の地域差と方向性～将来需要やアクセスを踏まえて～ 「分娩機関までのアクセス支援の現状について」 第2回：2015年10月15日 助産師、助産所のあり方について 地域分娩環境の確保のための方策 産婦人科医師の動向と確保について 第3回：2015年11月27日 周産期母子医療センター整備の 現状等について NICUの整備及びNICU勤務医師の充足に関する報告 MFICUの施設基準・入院基準・地域格差等に関する検討 母体搬送をはじめとする救急搬送体制について 第4回：2016年2月3日 周産期医療における災害対応－東日本大震災の経験から 東日本大震災におけるDMATの活動と 今後の周産期医療との連携について ー

地域産婦人科医療の現状と課題 産婦人科医の現状 分娩施設の現状 周産期医療における医療圏 都道府県における周産期医療システム再検討の必要性 地域分娩環境確保という観点での一次施設を含めた周産期医療提供体制の検討 周産期医療圏の設定 地域周産期医療構想策定 分娩取扱の病診比率に関する検討 平成27年10月15日　厚生労働省第2回「周産期医療体制のあり方に関する検討会」

分娩施設の現状 分娩施設は、病院、診療所とも減少が続いている。分娩施設の減少速度は分娩数の減少速度より大きく、結果として施設あたり分娩数は増加している。 分娩施設では、総合・地域周産期母子医療センターと一般病院、診療所が機能分担し、リスクに応じた施設間連携体制が形成されている。 分娩の取扱の病診比率は、全体では53対46だが、都道府県によって大きな幅があり、秋田県では72対28、佐賀県では26対74となっている。 診療所分娩の比率が高い地域では、地域分娩環境の確保は診療所（大多数が民間施設であることに留意する必要）が大きな部分を担っており、病院は高次医療機関として機能している。 病院分娩の比率が高い地域では、病院が高次医療機関の機能と一次医療機関の両方の機能を担っている。 平成27年10月15日　厚生労働省第2回「周産期医療体制のあり方に関する検討会」

周産期医療体制整備指針に基づく 都道府県周産期医療システムの課題 地域分娩環境確保の必要性の増大 一次分娩施設を含めたシステムとする必要性 周産期母子医療センターの役割の再検討の必要性 都道府県ごとのシステムの限界 NICU不足地域の存在 症例発生の変動に対応する必要性 広域連携体制強化の必要性 必要に応じた都道府県の枠を越えた広域の協議組織の導入 他の領域との連携強化の必要性 母体救命体制の充実：救命救急医療・脳神経外科・麻酔科 災害時の母子支援体制の整備 平成27年10月15日　厚生労働省第2回「周産期医療体制のあり方に関する検討会」

都道府県周産期医療システムの課題 地域分娩環境確保 地域分娩環境確保のために積極的施策の必要な地域の存在 地域分娩環境確保のために考慮すべきポイント 妊婦健診へのアクセス 一次分娩施設へのアクセス 周産期母子医療センターへのアクセス 産後ケアへのアクセス アクセス：時間的・空間的・経済的側面を考慮する必要性 周産期医療従事者の安定的確保の必要性 分娩取扱施設に勤務する産婦人科医 新生児医療を担当する小児科医 分娩取扱施設に勤務する助産師 一次分娩施設確保のための施策の推進 平成27年10月15日　厚生労働省第2回「周産期医療体制のあり方に関する検討会」

地域分娩環境確保のための提言 都道府県における「周産期医療圏」の検討 「周産期医療圏」の設定 「周産期医療協議会」等で検討し、地域医療計画に反映させてはどうか 「周産期医療圏」の設定 各周産期医療圏における、出生数に応じた適切な産科病床数確保 各周産期医療圏における、分娩取扱の病診比率の現状を前提とした、分娩施設確保の目標の設定 中長期的な観点で、妥当な分娩取扱病院・診療所比率の範囲（産科診療所の分娩取扱比率の最低値）の設定を行ってはどうか。 それに基づいて、産科診療所、分娩取扱病院における分娩確保の方策の具体的検討を行ってはどうか。 各周産期医療圏における周産期医療従事者の確保のための方策の検討 中長期的観点で、地域枠医学生の進路誘導を含めた中長期的な人材確保のための施策を検討してはどうか。 平成27年10月15日　厚生労働省第2回「周産期医療体制のあり方に関する検討会」

GD2015 基本的な方向性ー前提 GD2010における以下のような提案については、今後もその実現のための努力を続ける必要がある。 産婦人科医師数：年間最低500名の新規産婦人科専攻医を確保する。 助産師数：助産師養成数を年間2000名以上まで増員する。 分娩取扱病院：勤務医数を年間分娩500件あたり6-8名とする。 月間在院時間240時間未満を当面の目標とする。 勤務医の勤務条件緩和、処遇改善策を推進する。 特に女性医師の継続的就労率の増加を図る。 産科診療所： 複数医師勤務、助産師雇用増等により、診療所医師の負担を軽減するとともに 診療の質の確保と向上を図る。 勤務環境の改善と診療の質の向上のために、診療規模の拡大を志向していく 分娩管理の効率化と多様性を確保するため分娩数全体の2分の1から3分の2を産科診療所または産科専門施設＊で担当する。 地域における一次施設から三次施設までの施設間連携を強化し、周産期医療における安全性の向上を図る。 診療ガイドラインの作成やその普及等により周産期医療の標準化を推進し、周産期医療の質の向上に寄与する。

GD2015：基本的な方向性1 目標：すべての地域で、プライマリケア領域から救急医療、高度専門医療まで、産婦人科医療へのアクセスが将来にわたって安定的に確保される。 すべての地域で、プライマリケア領域から救急医療・高度専門医療までの産婦人科医療を担う医師が養成され、診療に従事している。 産婦人科専門医研修及び技術向上の機会がすべての地域で確保されている 地域で、妊婦健診を受けることが可能で、分娩施設へのアクセスが確保されている。

GD2015：基本的な方向性2 方策： 特に分娩取扱病院について、以下のような施策を実施する。 数値目標 地域基幹分娩取扱病院の設定：地域基幹分娩取扱病院を、地域の公的性格を有する二次三次病院の中から、地域の他の医療機関への支援・連携体制の強化を前提として、地域の実情を勘案して設定する。 地域基幹分娩取扱病院の積極的整備：地域基幹分娩取扱病院の大規模化・重点化を図ることを通じて、勤務する産婦人科医が継続的な就労可能な勤務環境を整備する。 数値目標 総合周産期母子医療センター：産婦人科常勤医20名以上 地域周産期母子医療センター・地域基幹分娩取扱病院：産婦人科常勤医10名以上（大規模化が不可能な地域周産期母子医療センター等は、大規模施設との連携の上、勤務条件の緩和、緊急時の対応能力を確保する。） 主治医制の廃止 当直明け勤務緩和・交代勤務制導入の推進 診療内容：地域においてサブスペシャルティ領域の専門医資格取得が可能な指導医、症例数、診療内容の確保 「地域基幹分娩取扱病院重点化プロジェクト」を立ち上げ、各地域の実情のリアルタイムのモニターと情報共有、評価が可能な体制を整備する。 今後5年間、活動を継続しつつ、随時必要な見直しを行う。

GD2015:基本的な方向性3 方策： すべての都道府県で、妊婦健診、低リスク妊娠・分娩対応施設を含む、産婦人科・周産期医療施設のネットワークを構築し、地域における分娩環境確保の状況を明示する。 安全な分娩環境確保のために必要な、地域における小児科医・麻酔科医の配置状況も同時に明らかにしていく。 地域産婦人科医療機関の機能分担と連携強化を推進する。 周産期母子医療センターと地域の産科診療所の機能分担、連携強化を推進する。 すべての地域で妊婦健診及び婦人科検診へのアクセスを確保する。 地域によっては行政からの支援が必要 産婦人科医療へのアクセスが困難な地域においては、地域の実情に即したシステムを構築し、適切な医療提供が可能な体制を整備する。 大規模化が不可能な地域周産期母子医療センター等は、大規模施設との連携の上、勤務条件の緩和、緊急時の対応能力を確保する。 産婦人科医絶対的欠乏地域では、産婦人科施設との密接な連携を前提とした総合診療医の関与等の方策も検討していく。

「産婦人科医師不足・勤務条件改善」今後の課題 地域基幹分娩取扱病院重点化プロジェクト 平成27年度より日本産科婦人科学会の新たな共同事業として「地域基幹分娩取扱病院重点化プロジェクト」（仮称）を立ち上げる。 専従の事務職員をおく。 施設データベースの構築 わが国の産科医療提供施設（総合・地域周産母子医療センター、一般病院、産科病院、産科診療所、妊婦健診施設）のデータベースを構築し、それに基づいて都道府県ごとの産科医療提供体制の基本情報の公開を行う。 施設データベースには、施設名、住所、電話番号、施設URL、産婦人科医師数、分娩数等の情報を含め、Google Map上で基本情報について簡便に検索、アクセスできる環境を整備する。 施設データベースを用いて都道府県ごとに総合周産期母子医療センター、地域周産期母子医療センター、地域基幹病院に勤務する産婦人科医師数に関する情報を整理し、公開する 総合周産期母子医療センター　20名以上の施設数と割合 地域周産期母子医療センター・地域基幹病院　10名以上の施設数と割合 勤務条件の改善の取り組み 厚生労働省医政局地域医療計画課、都道府県の医師確保担当者、地域医療支援センター、大学医学部産婦人科教室、地域基幹分娩取扱病院等と密接に連携し、情報を共有するとともに、必要な支援を行う。

地域基幹分娩取扱病院 重点化プロジェクトの概要 地域基幹分娩取扱病院　重点化プロジェクトの概要 ①情報提供 交渉 日産婦学会 医療改革委員会 重点化プロジェクト本部 ④情報集約 解析・分析 ①情報提供 検討提案 ①情報提供 　検討依頼 ⑥協議 ⑤情報共有 方向性検討 各県・地域の 産婦人科医 ③情報提供 ②地域としての検討・方針決定 ⑧連携・支援 ⑦協議・交渉 国 県 地域自治体・病院 ⑨　地域における施策の決定→地域医療計画等に反映

資料9 施設ごとの会員数と平均年齢（頻度、男女比） 資料9　施設ごとの会員数と平均年齢（頻度、男女比） 会員数 平均年齢 total 男性 女性 全会員 15990 10826 (67.7%) 5164 (32.3%) 52.1 56.9 41.9 分娩施設 9702 (60.6%) 6233 (64.2%) 3469 (35.8%) 46.0 50.8 37.5 婦人科施設 4063 (25.3%) 3036 (74.7%) 1027 (25.3%) 60.1 63.1 50.9 その他 2225 (14.0%) 1557 (69.9%) 668 (30.1%) 64.0 69.5 51.2 総合周産期 1979 (20.4%) 1052 (53.2%) 927 (46.8%) 38.6 34.9 地域周産期 2625 (27.1) 1480 (56.4%) 1145 (43.6%) 40.4 44.4 35.2 一般病院 2792 (28.8%) 1761 (63.1%) 1031 (36.9%) 47.0 51.8 38.8 診療所 2306 (23.7%) 1940 (84.1%) 366 (15.9%) 57.6 59.4 47.9 ・会員の60%が分娩取扱い施設で勤務（その他を除くと70%） ・分娩施設に所属する会員の47.5%は周産期母子医療センターで勤務 ・周産期母子医療センター勤務者は平均年齢40歳以下

わが国の分娩医療機関の規模 症例数や医師数は分散しており、大規模化・重点化の余地は大きい。 合計 総合 地域 その他 診療所 200件未満 分娩件数規模別医療機関数 合計 総合 地域 その他 診療所 200件未満 676 2 30 224 420 200件以上400件未満 818 7 72 201 538 400件以上600件未満 544 27 82 136 299 600件以上800件未満 264 22 53 67 122 800件以上1,000件未満 121 19 31 32 39 1,000件以上 112 23 24 40 25 産科に関わる常勤医師数の規模別医療機関数 合計 総合 地域 その他 診療所 1人・不明 1,038 12 119 907 2人 568 19 153 396 3人～5人 567 3 116 312 136 6人～9人 217 37 89 88 10人以上 145 60 56 28 1 （再掲）20人以上 41 27 14 Source: 分娩医療機関実態調査（平成26年）

分娩取扱医療機関への受診アクセス 全国の分娩取扱医療機関に対する出生者の住所からみた受診アクセスは、一般道路のみの利用で、30分未満が98.1%を占めた。 一方、周産期母子医療センター、産婦人科医師10名以上在籍医療機関に対する受診アクセスは、高速道路を利用しても60分以上かかる割合が2.2%、17.2%であった。 医療機関の集約化・重点化にあたって、特にハイリスク分娩に対する受診アクセスの確保がポイントになる。 受診アクセスと出生数（住所地ベース） 15分未満 15分以上 30分未満 30分以上 60分未満 60分以上 分娩取扱医療機関 （一般道路のみ） 出生数 982,264 68,545 17,151 3,344 割合 91.7% 6.4% 1.6% 0.3% 周産期母子医療センター （高速道路あり） 629,357 301,574 116,377 23,997 58.7% 28.2% 10.9% 2.2% 産婦人科医師10名以上 387,310 279,130 220,837 184,027 36.2% 26.1% 20.6% 17.2%

都道府県別出生１万あたりのNICU病床数 全国 30.4 床 （床） ○　目標に到達していないのは　6県 全国 30.4 床 （床） 平成27年11月27日　厚生労働省第3回「周産期医療体制のあり方に関する検討会」 平成26年10月１日現在　厚生労働省　医療施設調査（動態・静態）・平成26年人口動態統計

都道府県別の千出生あたりの新生児医師数 ○ 出生数あたりの新生児科医数は地域差が大きい。 ○　出生数あたりの新生児科医数は地域差が大きい。 ○　最小である茨城県と最大である香川県の間には４倍の格差がある。 楠田聡　新生児医療の人的供給体制の脆弱性 平成27年報告 新生児科医数/1000出生数 全国平均3.2 平成27年11月27日　厚生労働省第3回「周産期医療体制のあり方に関する検討会」

都道府県別MFICUの病床数（対出生1000） （総合・地域周産期母子医療センター合計） 推測値との比較: 地域格差(平成26年厚生労働省医政局調査) 診療報酬で加算が取れているMFICUが 0.89床/1000出生以上の都道府県数：16 0.89 床/1000分娩 0.71床/1000分娩（稼働率加味しない） MFICUの圏別の整備状況には格差があり、出生1000対0.89床以上整備されている都道府県は16である。 （診療報酬加算されているMFICUのみで検討） 0.6床 平成27年11月27日　厚生労働省第3回「周産期医療体制のあり方に関する検討会」

「周産期医療における災害対策」 周産期医療システムにおける東日本大震災の教訓 ライフラインの途絶のため相当期間、一次周産期医療機関の機能停止が発生した。 この間、診療機能を保っていた二次施設・三次施設が分娩に対応した。 被災者に対する診療機能を維持している施設に関する情報の提供が困難だった。 産婦の集中により、入院期間を短縮して対応せざるを得なかった。退院後は避難所に滞在することになった褥婦も存在した。 燃料、滅菌機材、衛生材料、乳児用調製粉乳、安全な飲料水の確保が問題となった。 行政機関の機能停止、公共交通機関の機能停止、避難所への収容等のために妊産婦健康診査、予防接種等のサービスを受けるのが困難になった妊産婦・褥婦・新生児が存在した。 県の周産期医療体制（周産期医療協議会・総合周産期母子医療センター・地域周産期母子医療センター等）はどのように対応したのか。 周産期医療体制整備指針および各都道府県の周産期医療体制整備計画には、災害時の対応についての記載がなかった。 地域周産期医療提供体制における事業継続計画（BCP)を策定しておく必要があるのではないか

大規模災害時の周産期医療 どのように体制整備を進めていくか 地域における妊娠分娩環境の確保 事業継続計画（BCP）の策定　役割分担の明確化 周産期医療協議会が策定し、都道府県防災会議に報告承認を得ることとしたらどうか？ 災害対策本部と周産期医療システムとの連携強化 地域周産期医療資源を有効活用する 周産期・小児医療領域の現場の状況を適切に把握する 災害対策本部で災害医療コーディネータの下で周産期・小児医療領域との連携をはかるリエゾン役をあらかじめ決めておいてはどうか？ →2016年度災害時小児周産期リエゾン研修の開始 被災地の周産期医療を支えるための支援 支援チーム(MCAT)の派遣（分娩施設への支援・避難所等における妊婦・小児の健康管理支援） 総合周産期母子医療センター等の努力義務と位置づけて、補助金等によって整備を促したらどうか？ 都道府県の地域防災計画や医療救護計画の中に規定してはどうか？

災害時母児支援とドクターカー （長野県立こども病院の2台目のドクターカーの整備に際してー 日本周産期・新生児医学会災害対策委員会モデル事業） 通常時 新生児・小児救急搬送の補強（医師・看護師等の緊急出勤） 症状の安定した患者の後送搬送 在宅人工呼吸管理患者の救急搬送 病院間の新生児・小児搬送 災害時 MCAT：母子保健支援チーム 産科・新生児科医師、助産師、看護師、保健師、臨床心理士、保育士、　Child life specialist、事務員等からなるチーム 災害時の妊産婦、褥婦や及び新生児支援 哺乳・育児サポート 母親の心理的サポート 環境調整

災害時母児支援とドクターカー （長野県立こども病院の2台目のドクターカーの整備に際してー 日本周産期・新生児医学会災害対策委員会モデル事業） 四輪駆動の（軽）自動車 可搬性の心電図・血中酸素飽和度・呼吸数・血圧モニター 吸引器、酸素ボンベ等 バッテリー 加温器（ミルク等） 可搬性簡易型新生児ベッド 在宅人工呼吸器等医療器具の置き場所 蘇生セット（必要時に持ち込み） 災害時の妊産婦、母子支援セット（必要時に持ち込み）

謝 辞 本日は、ご静聴いただきありがとうございました。 謝　　辞 本日は、ご静聴いただきありがとうございました。 講演の機会を与えていただいた　　北里大学医学部小児科学教授　石井正浩先生に深謝いたします。 座長の労をおとりいただいた長野県立こども病院循環器センター長　安河内聰先生に心より御礼申し上げます。