トピック5 エラーに学び，害を防止する 1 1

学習目標 エラーの本質を理解し，医療上のエラーから学んで患者 安全を改善する方法を理解 2 2

習得すべき知識 以下の用語を説明できる： エラー 違反 有害でなかったインシデント （near miss） 後知恵バイアス 3 3

習得すべき行動内容 エラーから学ぶ方法を知っておく 有害事象の分析に参加する エラーを減らすための戦略を実践する 4 4

エラー（error） 「正しいことをしようとして，間違ったことをしてしまうこと。」 Bill Runciman 簡潔な定義： 「正しいことをしようとして，間違ったことをしてしまうこと。」 Bill Runciman より正式な定義： 「計画された精神的又は身体的な一連の行為が意図した結果を達成できなかったもので，その失敗が何らかの偶然の作用には起因しない場合。」 James Reason 5 5

注：違反（violation） 許容された手順や医療の標準からの意図的な逸脱 6 6

エラーとアウトカム エラーはアウトカムに直結するものではない： エラーが発生しなくても，医療の合併症という形で患者に害が生じることもある 害が発生する前にエラーを認識することができれば，多くのエラーは患者に何の影響を及ぼさない 7 7

ヒューマンファクターズの原則は 次のことを喚起している： エラーは人間が生きていく上でどうしても避けられない 「ヒューマンエラー」の定義の一つは「人間の本質」 8 8

ヒトは間違える 活動： 個人の経験，知性，動機，注意力とは無関係に，人は間違えるものである 最近あなたが業務又は学習の場以外で犯した「愚かな 間違い」について思い出し，それについて同僚や他の学 生と話し合ってみてください（その間違いを起こした理由 を考えてください）。 Detailed story + reason why 9 9

医療現場では問題が大きくなりやすい 医療現場でエラーが発生すると，患者に問題が生じる可能 性がある… … 医療に比較的特有な状況 それ以外の面では，「医療上」のエラーに特有の要素はな い… ... 医療以外の分野でみられるヒューマンファクターズの問題と比べて何の違いもない 10 10

基本的なエラーの分類 エラー（error） スリップ（slip）： 不注意による 行為の失敗 技能ベースの スリップとラプス ラプス（lapse） ： 記憶忘れ 規則ベースの 間違い 知識ベースの 間違い 間違い （mistake） Source: J. Reason 11 11

エラーのリスクが高まる状況 経験不足* 時間不足 不適切な点検 手順の不手際 不適切な情報 * 特に監督者もいない場合 12 All common situations for inexperienced staff * 特に監督者もいない場合 12 12

エラー発生の素地となる 個人的要因 記憶力の限界 それ以外にも： 疲労 ストレス 空腹 不健康 言語的要因と文化的要因 危険な態度 13

H （とまれ） A L T 忘れてはならないこと Hungry （空腹） Angry （怒り） Late （遅れ） すなわち 自分は次の条件に該当しないか？ Hungry　（空腹） Angry　（怒り） Late （遅れ） すなわち Tired （疲労） （とまれ） 14 14

行動形成要因「チェックリスト」 自分は今日，安全に働けるか？ I Illness （病気） M Medication （薬剤） 処方薬，大衆薬，その他 S Stress （ストレス） A Alcohol （飲酒） F Fatigue （疲労） E Emotion （感情） 自分は今日，安全に働けるか？ Here is a useful acronym to consider prior to to the entering the workplace each day It is borrowed (surprise, surprise) from the aviation industry! 15 15

インシデント報告／モニタリング 組織内において害を及ぼす可能性のあった事象と実際に 誰かに害を及ぼした事象に関する情報を，収集し分析す る 組織がエラーから学ぶ過程の基本的要素の一つ 16 16

エラーの罠を排除する インシデント報告制度の第一の機能は，問題が繰り返し 発生する領域（ 「エラーの罠」として知られる）を特定する ことである （J.Reason） これらの罠を特定して排除することは，エラーマネジメント の主な機能の一つである 17 17

後知恵バイアス インシデント 発生前 インシデント 発生後 Modified from R. Cook, 2005, A Brief Look at the New Look in Complex System Failure, Error, Safety and Resilience 18 18

文化：実用的な定義 集団内で共有された価値観（何が重要か）と信条 （物事をどう考えるか）であり，組織の構造や管理システムと相互作用することによって行動基準（その集団の人間がどのように行動するか）を形成する James Reason 19 19

職場の文化 若手の医療従事者が「世界を変える」ことは しかし… … 自身の業務環境の文化に貢献することはできる …「システム」を改善するための方法を探し求めることはできる … 自身の業務環境の文化に貢献することはできる 20 20

インシデント報告及びモニタリング に関する戦略 成功につながる戦略： 匿名での報告を許可する 適切なタイミングでフィードバックを行う インシデント報告により事態がうまく収集した場合には公の場で賞賛する 有害でなかったインシデントも報告させる 「何の代償もなく」学べる 患者に一切の「損失」を与えることなく，調査を通じてシステムの改善に取り組める Source: E.B. Larson 21 21

根本原因分析（RCA） インシデント分析に対する構造化されたアプローチ 米国退役軍人病院の患者安全センターによって確立 http://www.va.gov/NCPS/curriculum/RCA/index.html 22 22

RCAモデル（1） 以下の問いに答えるための厳格で守秘的なアプローチ： 何が起きたか？ 誰が関与したか？ いつ起きたか？ どこで起きたか？ 実際に発生した害や発生する恐れのあった害はどの程度か？ 再発の可能性はどの程度か？ どのような結果がみられたか？ 23 23

RCAモデル（2） 非難や処罰ではなく，未然防止に焦点を置く 個人の実践内容ではなく，システムレベルの脆弱性に 焦点を置く 個人の実践内容ではなく，システムレベルの脆弱性に 焦点を置く 以下のような複数の要因を検討する： コミュニケーション - 環境／機器 訓練 - 規則／方針／手順 疲労／労務管理 - 障害 24 24

エラーを減らすための戦略 自分の状態を把握しておく： よく食べ，よく寝て，自分のことを 気に掛ける 自分のいる環境について知っておく 自分に課せられた業務について知っておく 準備して計画する： もしこうなったら… 日常業務に「チェック」を組み込む 知らないことは質問する！ 25 25

精神的な準備 エラーは発生する可能性があり，実際に発生するもの と想定する 最もエラーが発生しやすい環境を特定する 問題，中断，妨害など不測の事態に対する対策を立て ておく 複雑な手順については，前もって心のなかで繰り返し 予行練習をしておく James Reason Accept that errors can and will occur. Assess the local “bad stuff” before embarking upon a task. Have contingencies ready to deal with anticipated problems. Be prepared to seek more qualified assistance. Do not let professional courtesy get in the way of checking your colleagues’ knowledge and experience, particularly when they are strangers. Appreciate that the path to adverse incidents is paved with false assumptions. 26 26

要約 医療上のエラーは複雑な問題であるが，人間である以上，エ ラーの発生を回避することはできない エラーから学ぶ上では，組織レベルで考えた方がより生産的と なる 根本原因分析は，インシデント分析のための高度に構造化さ れたシステムアプローチである 27 27