DBEJ講習会Part 2 2003 June 実践・EBM PubMed＋α EBM仕様の文献検索 医学情報センター 2003.6.17

Evidence Based Medicineとは、 個々の患者の医療における意思決定において、現行で最良のエビデンスを良心的、明白かつ思慮分別をもって利用することである。 　　　　　　　　　　　　　　（Sackett、１９９６）

EBM(Evidence Based Medicine)とは、 「診ている患者の臨床上の疑問点に関して、医師が関連文献等を検索し、それらを批判的に吟味した上で患者への適用の妥当性を評価し、さらに患者の価値観や意向を考慮した上で臨床判断を下し、専門技能を活用して医療を行うこと」と定義できる実践的な手法です。　 　　　　　　　　　[わかりやすいＥＢＭ講座　厚生科学研究所　2000年 より]

Evidence Based Medicine (EBM) ＋Nursing(EBN) とは、　　　　　　 ・これまでの医療のあり方への批判としては　じまった。 ・機械論、経験論に基づく医療にかわり、研　　究を科学的に評価し、適用しようとする。 ・偶然や偏りを制御する臨床疫学の上にたっ　た実践。 ・科学的な評価には、良質な情報の検索と吟　味が必要。

文献＝医療情報＝エビデンスが根拠にあたる。これを上手に活用するためには、３つの情報運用能力が必要。 ①情報を広く求める能力（情報・文献検索能力） ②情報の信頼性を見極める能力（情報吟味能力） ③情報の現場での適用性や価値判断を行う能力（情報の適用能力・情報に基づいた判断能力）

情報（Evidence）の３つのプロセス 　つくる　生産 　つたえる　流通 　つかう　消費　 実践にあたっての５つのステップ

①目の前の患者に関して臨床上の疑問点を抽出する。 ⇒ 疑問の定式化 EBMの実践手順、５つのステップ ①目の前の患者に関して臨床上の疑問点を抽出する。　　　⇒　疑問の定式化 ②疑問点に関する文献を検索する。　⇒　情報収集 ③得られた文献の妥当性を自分自身で評価する。 　　　⇒　情報の批判的吟味 ④文献の結果を目の前の患者に適用する。 ⑤自らの医療を評価する。 　　　　　　　　　[わかりやすいＥＢＭ講座　厚生科学研究所　2000年 より引用]

Step 1 臨床上の疑問点を抽出する。疑問の定式化 Patient： どういう患者に、 Intervention (Exposure)： 介入をした場合、 Comparison： 介入をしなかった（あるい　　　　 は別の介入をした）場合に比べ、 Outcome： 結果はどう異なるか．

Step 2 文献を検索する。（情報収集） 医学中央雑誌 など 二次資料 Cochrane Library ACP Journal Club 一次資料　　PubMed 　　　　　　　　医学中央雑誌　　など 二次資料　　Cochrane Library 　　　　　　　　　ACP Journal Club 　　　　　　　　Clinical Evidence　など 教科書　　　　UpToDate

Structured Abstract 構造化抄録 Systematic Review Publication Type 研究デザイン Step 3 文献の妥当性を自分自身で評価する。　　　　　　　　　　　　　　（情報の批判的吟味） Structured Abstract 構造化抄録 Systematic Review Publication Type 研究デザイン　　

Case control study 症例対照研究 Cohort study コホート研究 研究デザイン 　Case report 症例報告 　Case series 症例集積 　Case control study 症例対照研究 　Cohort study コホート研究 　Controlled clinical trial 比較臨床試験 　Randomized Controlled Trial ランダム化比較試験　 　Double blind-RCT 二重盲検･･･ 　Meta-Analysis = Systematic Review 弱い evidence 強い

EBM情報源 PubMed When less is more: a practical approach to searching for evidence-based answers. Grandage KK、 Slawson DC、 et al. J Med Libr Assoc. 2002 July; 90 (3): 298-304.

Step 2 二次情報源の次の選択肢 １．二次情報源のタイムラグを埋める 最新情報を収集する。 ２．二次情報源で取り上げられていない ＥＢＭ情報源でのＰｕｂＭｅｄの位置 Step 2 二次情報源の次の選択肢 　　１．二次情報源のタイムラグを埋める 　　　　最新情報を収集する。 　　２．二次情報源で取り上げられていない 　　　　一次情報（原著論文）を収集する。 　　３．二次情報源が利用できないときの 　　　　次善策として活用する。

PubMedの特徴 1966年以降、世界70ヶ国、4000誌以上の文献 主要誌からは発行とほぼ同時期に収録 構造化抄録(Structured Abstract)が増えている 電子ジャーナルへのリンク ACP Journal Clubのコメント Cochrane Library (Cochrane Database of Systematic Reviews)の収録

研究デザインをフィルターとして検索結果を 導く EBM仕様のフィルターを使ったPubMed検索 Publication Type（PT） Clinical Queries 　研究デザインをフィルターとして検索結果を　　導く 　　・治療　診断　病因　予後 　　・感度sensitivity　と　特異度specificity

Step1からStep2の間の作業 検索方針の決定 定式化した疑問からキーワードを選択し、優先順位を決定しておく。 選択した情報源に合わせて、キーワードの優先順位や関係を反映した検索式を作成する。 これらはOutcomeや情報源によって様々。

サンプルケース 　　閉経後、更年期障害に悩む５５歳の女性に対し、ホルモン補充療法を行おうと考えている。しかし、この治療法は心（冠動脈）疾患を予防するといわれたり、予防するどころか疾患になる確率が増えるといわれたりする。本当はどちらだろうか。 定式化 Ｐatient　－　閉経後（更年期障害）の５５歳の女性 Ｉntervention（Ｅxposure）　－　ホルモン補充療法を行うと Ｃomparison　－　ホルモン補充療法を行わない場合と比べ Ｏutcome　－　心疾患（冠動脈疾患）になる確率は増えるか

サンプルケースの検索１ １ Hormone Replacement Therapy ２ 　Cardiovascular Diseases あるいは Coronary Diseases ３　 Menopause あるいは Postmenopause ４ 　1 and 2 (and 3) 多かったら ５ 　Limits機能　⇒　年齢や性で限定する ６ 　 〃　　　　　　　Publication Typeで限定する 　　　　　　　例えば Randomized Controlled Trial 　　　　　　　　　　　　Meta-Analysis 　　　　　　実際に検索してみましょう！

2003.6.17. EBM PubMed＋α Ｌｉｍｉｔｓ限定機能 通常の検索はクエリーボックスへ入力

Publication typeとMeSH

選んだ文献に対してACP Journal Clubなどにコメントがある。

PubMed Clinical Queriesの利用 サンプルケースの検索２ Clinical Queries using Research Methodology Filters 　Category: therapy diagnosis etiology prognosis 　Emphasis: sensitivity specificity Systematic Reviews 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　試します！

Filterをみる どちらかをチェック

文献検索の方針１ 結果の絞り込み １．キーワードを追加 ２．年齢・性別で限定 ３．検索年代で限定 ４．データの種類で限定 ５．使用言語で限定 　１．キーワードを追加 　２．年齢・性別で限定 　３．検索年代で限定 　４．データの種類で限定 　５．使用言語で限定 　６．その他　（フィールド、重み付け）

文献検索の方針２ 検索範囲の拡大 １．キーワードの変更 （組み合わせ方の変更） ２．検索年代の拡大 ３．データベースの変更 　１．キーワードの変更 　　　（組み合わせ方の変更） 　２．検索年代の拡大 　３．データベースの変更 　４．その他（参考文献、関連文献）

The Cochrane Library(コクランライブラリー) http://www.cochranelibrary.com/ Systematic ReviewのデータベースThe Cochrane Database of Systematic Reviews(CDSR)やランダム化比較試験などのデータベースThe Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)が含まれ、みずからが設定した疑問点に関するエビデンスの有無を手早く知ることができるEBMの代表的なデータベース。CD-ROMまたはインターネットを通じて発行され、年4回更新される。 医学情報センターではインターネット版を契約している。詳しくは下記サイトを参照。  JANCOC （JApanese informal Network for the COchrane Collaboration） 　http://cochrane.umin.ac.jp/

Clinical Evidence（クリニカル・エビデンス）http://www.clinicalevidence.org/ BMJ Publishing Group（英国医師会出版部門）発行。1999年6月以来、エビデンスに基づいた医療の実践を支援するツールとして世界中で使用されている。臨床の現場から出てきた各科にわたる診療上の疑問、その治療的介入や予防的介入にどのような効果があるのかについて、臨床と疫学の専門家がチームを組んで情報収集と批判的吟味を行い、現在知り得る最良のエビデンスを、その強さや不確実さの程度も含めて記載している。適切なエビデンスが見つからない場合や、進行中の研究プロジェクトがある場合にはその旨記載されている。発刊以来何度も改訂され、新し疾患や問題についての疑問とエビデンスを加えるという作業が続けられている。インターネット版とプリント版がある。日本語版（日経BP社）も出版されている。

ACP Journal Club http://www.acpjc.org/?in Annals of Internal Medicineの補遺として1991年にAmerican College of Physicianから発刊。1995年からは隔月の独立した雑誌となった。一般内科医を対象として必要度が高い原著論文を多くの医学雑誌から定期的に拾い出し、内容を編集者が吟味した質の高いレビュージャーナルである。１００誌以上の医学雑誌に掲載された原著論文のなかから一定の基準を満たした論文を編集者が選択し、なかでも一般内科の臨床に幅広く適応されると判断された約２５タイトルをstructured abstractsの形で要約しcommentaryがつけられて掲載される。 2000年からは、内科領域に加えて家庭医学、産婦人科、小児科、精神科、外科などの領域もカバーされている。 臨床上重要な情報を比較的高い確率でとらえており、内容も編集者が妥当と認めたものである。 プリント版とインターネット版がある。

Evidence-Based Medicine http://ebm.bmjjournals.com/  ACP Journal Clubのコンセプトを継承し、ACPとBMJ Publishing Groupとの合併事業で１９９５年１１月から出版されている。 内科領域に加えて外科、精神科、産婦人科、小児科領域の雑誌からあらかじめ決められた基準を満たした論文を掲載する。一般内科医よりさらに幅広い領域を受け持つ家庭医などを読者に想定。内科領域は同時期刊行のACP Journal Clubと共通内容で約半分を占め、残りの半分がほかの領域の論文となる。　プリント版とインターネット版がある。 BMJ Publishing Groupにはほかに以下のEvidence Based Journalsがある。 Evidence Based Mental Health Evidence Based Nursing　　　http://www.bmjpg.com/template.cfm?name=bmjprod_ebp

UpToDate EBM仕様の電子版教科書 内科系19領域について、各領域のエキスパートが診療・治療・予防に関して平易な文章で書き下ろした指針を収録。 　収録領域 　・Adult Primary Care ・Allergy and Immunology ・Cardiology ・Critical Care 　・Drug Information ・Endocrinology ・Family Practice ・Gastroenterology 　・Gynecology ・Hematology ・Hepatology ・Infectious Diseases ・Nephrology ・Neurology ・Obstetrics ・Oncology ・Pediatrics 　・Pulmonology ・Rheumatology ・Women's Health 収録数：5000 トピック（2002/12/20現在） 更新頻度：年3回： 2月・6月・10月（毎回全体の約30%が内容改訂） 利用形態：CD-ROM、オンライン 　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　製品案内はhttp://www.usaco.co.jp/products/uptodate/index.html

EBMの現状・EBMへの批判 これらにどうこたえるか ⇔ 医療現場での普及 一部の者が直輸入しているにすぎない。 知識のレベルにとどまっている。 指導者不足。 とっつきにくく、わかりにくい。 支援システムが確立していない。 大規模臨床試験の結果を個々の患者に適用できるか。 日本の医療風土になじまない。 　　ＲＣＴの困難　　外国との医療環境の違い 日本語のエビデンスの不足ー英語が障壁。 これらにどうこたえるか　⇔　医療現場での普及