“想い”を受け継ぎ,“想い”を繫ぐ ～生活期からの発信！「連携シート」の活用を試みて～ 長崎県 介護老人保健施設 恵仁荘 　通所リハビリテーション 　　○秀嶋敏和（ＰＴ）吉井秀人（ＰＴ） 　　　山口竜介（ＰＴ）高橋慎也（ＯＴ）　

はじめに 我が国は⇒高齢化が進行 急性期から回復期へ病院間のクリティカルパスの整備が進み 地域の関係機関が連携 包括的な支援 地域の関係機関が連携 安定したサービス提供体制の構築 急性期から回復期へ病院間のクリティカルパスの整備が進み 　　　　　 回復期から生活期の連携強化に向けての体制が強化されている! 各地域では… しかし ➢ 現在の「クリティカルパス」の種類としては『一方向型』 ➢フィードバック機能はなく『循環型』の連携パスではない ➢リハビリ職種間でも病期の時間差による視点の違いが見られる 今回、医療と介護のリハビリ職種間の連携強化を目的に「生活期連携シート」を作成し生活期からの情報提供を行い、アンケートを通して地域の医療と介護の情報共有および相互理解を深める事について検討したので報告する。

対象・方法 対象 方法 平成23年4月～平成26年3月 ＜情報提供＞ ＜アンケート＞ 病院/施設（当入所施設を除く）を退院/退所したご利用者の内 リハビリ情報提供書を頂き、継続して通所リハビリを利用した方。 方法 ＜情報提供＞ 当通所リハ利用開始より、6ヵ月以上から1年以内の経過を目途に 病院/施設に対して「生活期連携シート」を作成し経過報告を行う。 ＜アンケート＞ 「生活期連携シート」を活用したフィードバックの報告書を郵送後 リハビリ担当者に対し経過報告の内容についてアンケートを実施。 《倫理的配慮》 送付先の病院及び施設に対して「連携シート」の趣旨ならびに個人情報保護の厳守を説明した書面を郵送し返送を持って アンケートの同意を得た。また、ご利用者に対しては対面して同様の説明を行い、個別に調査参加の同意を得たものとした。

『生活期連携シート』の紹介 シート① シート②

実際に使用した連携シート（その１） 基本動作・ＡＤＬ

実際に使用した連携シート（その２） 身体状況 介護保険ｻｰﾋﾞｽ関係 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ 社会的背景

日頃の生活ｽｹｼﾞｭｰﾙ（通所利用時・自宅） 実際に使用した連携シート（その３） 日頃の生活ｽｹｼﾞｭｰﾙ（通所利用時・自宅） 通所利用時・自宅での様子

実際に使用した連携シート（その４） 意向・希望 目　標 残された課題・今後必要な取り組み 経　過

結果（基本情報について） 10名のご利用者に対して「生活期連携シート」を使用し報告を実施 アンケートを配布した10施設中9施設より回答を得た 理学療法士：13名、作業療法士：6名、言語聴覚士：5名の計24名 （経験年数は、1～16年目で、平均経験年数は7.4年） Q2.　病院/施設の形態 Q.1 Q2.　生活期からの情報提供の有無 Q.2

結果（連携シートについて） Q.3 「生活期連携シート」をどのように思われたか？ どの項目の情報が良かったか？ Q.4 　 「生活期連携シート」をどのように思われたか？ 「良かった」:24名（100％）/「良くなかった」:0名 /「どちらともいえない」：0名 　 どの項目の情報が良かったか？ Q.4 Q5.　情報提供の適切な時期は？ Q.5

結果（感想・意見など） Q6. 「生活期連携シート」に関しての感想（自由記載） Q.6 Q7. 「生活期」に対してご意見・ご要望（自由記載） ■ 写真付きの情報提供書は初めてで、インパクトがあり理解しやすかった！ ■ 回復期リハで達成できなかったことが明確に分かった！ ■ 記載する量が多く、自分が使用するとなると大変な作業になると感じた！ Q7. 「生活期」に対してご意見・ご要望（自由記載） Q.7 ■ 回復期のアプローチが、退院後の生活で上手く活用されているのか？　 ■ 入院中に行った住宅改修や福祉用具が適切だったかを知りたい！ ■ 勉強会などを通して、それぞれの立場から求める事など意見交換を！

考 察 地域の情報共有及び連携強化を目的に「生活期連携シート」を作成した ➢ 生活期からの情報提供が十分に実施できていない事が考えられた。 考　察 地域の情報共有及び連携強化を目的に「生活期連携シート」を作成した ➢　生活期からの情報提供が十分に実施できていない事が考えられた。 ➢　「生活期連携シート」の情報内容としては、 　　日頃の生活ｽｹｼﾞｭｰﾙ、利用時・自宅での様子の項目が良かったと回答。 生活の匂い 暮らしぶり “生活感”の見える報告 ➢　情報提供の時期としては、退院/退所後3～6ヵ月の期間が多く 　　短期集中リハが可能な時期に、結果を出すことが重要である。 今回の連携を通して、生活期をイメージしてもらい、地域包括ケアの重要な役割を担っていく立場として、また地域の社会資源として理解して頂けるように生活期からのメッセージをしっかりと伝え、他の機関と繋がる仕組みを作っていくことが重要であると考える。

『たて』×『よこ』 今後の課題 生活期は“地域力”の拡大が必要 同職種間の連携 （縦シート） 多職種間の連携 （横シート） 急性期 リハ 急性期 回復期 同職種間の連携 （縦シート） 急性期・回復期から繋いできた“想い”完結する「最後の一手」として発信！ 多職種間の連携 （横シート） 生活期からの“想い”を地域に繋いで広げていく 「始まりの一手」として発信！ 福祉用具業者 ご家族・親族 通所リハ 訪問看護 かかりつけ医 ケアマネ 訪問介護 通所介護 その他の医療 訪問リハ 近隣住民 歯科医師 行政 その他 生活期は“地域力”の拡大が必要