基礎病態（糖尿病） 1．糖尿病の症状 2．糖尿病の合併症 ３．糖尿病の術前評価

糖尿病の症状 １．口渇 ２．多飲、多尿 ３．体重減少 ４．昏睡

口渇、多飲、多尿 糖尿病では、尿糖排泄による浸透圧利尿で多尿となる。（浸透圧利尿のため、尿比重１．０１０以上） 多尿のため、脱水となり血清浸透圧が上昇し視床下部の渇中枢が刺激され、口渇感が生ずる。 その結果、多飲が起こる。

糖尿病合併症 １．急性合併症 ２．慢性合併症

急性合併症 １．糖尿病性昏睡 a)糖尿病性ケトアシドーシス性昏睡 b)高血糖高浸透圧性昏睡 ２．感染症 　　肺結核等呼吸器感染症、尿路感染症、皮膚感染症、手術後感染など。　

糖尿病性昏睡（１） 糖尿病性ケトアシドーシス① 糖尿病性昏睡（１） 糖尿病性ケトアシドーシス① 高血糖、ケトーシス、アシドーシス。 糖が利用されないため脂肪組織から遊離脂肪酸が動員されケトアシドーシスになる。 １型糖尿病：急性発症時、インスリン中断時、感染症。 2型糖尿病：清涼飲料水の大量摂取時。

糖尿病性昏睡（１） 糖尿病性ケトアシドーシス② 糖尿病性昏睡（１） 糖尿病性ケトアシドーシス② 症状 低体温、Kussmaul呼吸、アセトン臭、皮膚緊張度の低下（脱水を示唆）、急性腹症など。 検査所見 　　　①血糖２５０mg/dl以上 　　　②ケトン血症、ケトン尿症 　　　③重炭酸イオン低下、動脈血pH低値

糖尿病性昏睡（２） 高血糖高浸透圧性昏睡 ①２型糖尿病の高齢者に多い。 ②糖質の大量摂取、水分摂取不良、利尿剤投与、脳血管障害、感染症（肺炎、尿路感染症）等により出現。 ③著しい高血糖（１０００mg/dl以上まで上昇)。 ④高度の脱水、高Na・K血症、血漿高浸透圧。 ⑤アシドーシスの欠如、ケトーシスの欠如。 ⑥予後不良（死亡率１０～６０％）。 ⑦合併症：血栓症、横紋筋融解症、治療に伴う脳浮腫（急激な血糖、浸透圧の補正）。

糖尿病性昏睡（３）治療 　①速効型インスリンの投与（例えば血糖が600-1000 mg/dℓの場合100から150単位を静注、同量を皮下注射する。昏睡になり数時間を経ているものにはさらに1.5-2倍の量を投与する。） 　②生理食塩水を2-3 ℓ投与する。（体重1 Kgあたり水分75-100 mℓ, Na 8 mEq, K 6 mEq, Cl 5 mEq, P 1 mEq, Mg0.5 mEqの喪失がある。） 　③必要に応じてカリウムを補給する。 　④感染症など基礎疾患の治療 。

慢性合併症 １．糖尿病性神経障害 ２．糖尿病眼合併症 ３．糖尿病性腎症 ４．糖尿病足病変 ５．糖尿病性動脈硬化症 ６．皮膚病変、骨粗鬆症 ７．高血圧症、高脂血症、肥満

糖尿病性神経障害 １．有痛性糖尿病性神経障害 （手袋靴下型） ２．単一神経障害（動眼神経麻痺など） ３．糖尿病性筋萎縮症（下肢近位筋） 　　　　（手袋靴下型） ２．単一神経障害（動眼神経麻痺など） ３．糖尿病性筋萎縮症（下肢近位筋） ４．自立神経障害：起立性低血圧、糖尿病性下痢、弛緩性膀胱、など

糖尿病性眼合併症（１） 　　網膜症 　Ａ）初期病変 　網膜の血管壁細胞の変性、基底膜の肥厚による血流障害、血液成分の漏出を原因に出血、白斑、網膜浮腫などを生ずる。 　Ｂ）続発する進行性病変 　黄斑症、新生血管（網膜前、硝子体内）、硝子体出血、網膜剥離により視力障害。

糖尿病性眼合併症（２） 網膜症の管理・治療 １．病期 ①正常②単純網膜症③増殖前網膜症④増殖網膜症 ２．早期網膜症の管理(①、②） 糖尿病性眼合併症（２） 　網膜症の管理・治療 １．病期 ①正常②単純網膜症③増殖前網膜症④増殖網膜症 ２．早期網膜症の管理(①、②） 血糖管理、高血圧の治療など内科的治療を行い③④への移行を阻止する。 ３．進行した網膜症の管理（③、④） 眼科治療。光凝固療法。硝子体手術。

糖尿病性眼合併症（３） １．白内障 高血糖により、ソルビトールが水晶体内に蓄積し、水晶体の変性、白濁が起こる。 　　高血糖により、ソルビトールが水晶体内に蓄積し、水晶体の変性、白濁が起こる。 ２．虹彩毛様体炎、血管新生緑内障。 ３．眼筋麻痺(単一神経障害)：動眼神経麻痺が最も多く、次いで外転神経麻痺。 ４．虚血性視神経症。

糖尿病性腎症（１） 腎糸球体血管周囲の結合組織のメサンギウムが増生することによって、糸球体構造の破壊と機能障害が起こる。 病期 　　第一期(腎症前期)正常アルブミン尿 　　第二期(早期腎症期）微量アルブミン尿 　　第三期（顕性腎症期）顕性蛋白尿 　　第四期（慢性腎不全期） 　　第五期（透析療法期）

糖尿病性腎症（２） 腎症進展の指標 1.糸球体濾過値（ＧＦＲ）：正常１４０ml/分以上 2.尿中アルブミン排泄量（ＵＡＥ） 　2.尿中アルブミン排泄量（ＵＡＥ） 正常尿＜３０mg/gクレアチニン 微量アルブミン尿３０～３００ mg/gクレアチニン 蛋白尿> ３００ mg/gクレアチニン

糖尿病性腎症（3） 治療 １．血糖コントロール ２．血圧コントロール：ACEI,ARBが第一選択。 ３．蛋白制限食（０．８ｇ/kg以下）を、第三期から開始する。 ４．腎性貧血：エリスロポエチン

糖尿病性足病変（１） １．糖尿病患者の下肢潰瘍、壊疽は神経障害、血管障害などの末梢循環障害による虚血と外傷、感染症が複雑に関与して起こる。 ２．治療に当たっては全身管理と局所療法を同時に行う。 ３．局所療法の基本は、病変部のデブリットメンと無菌化である。

糖尿病性足病変（２） ハイリスクの人 １．６０歳以上の高齢者。 ２．糖尿病罹病期間が１０年以上。 ３．喫煙歴のあるもの。 糖尿病性足病変（２） 　　ハイリスクの人 １．６０歳以上の高齢者。 ２．糖尿病罹病期間が１０年以上。 ３．喫煙歴のあるもの。 ４．足の潰瘍、熱傷の既往。 ５．透析治療中。 ６．高血圧、高脂血症、虚血性心疾患、脳血管障害のあるもの。

糖尿病性動脈硬化症（１） 冠動脈硬化症 １．糖尿病患者が心筋梗塞を起こす危険度は健常者の３倍以上。 ２．はっきりした症状が無いことが多い。 ３．発症時には多枝病変などすでに進行病変例が多く心不全、致死的不整脈を起こし易い。 ４．予後不良例が多い。 ５．糖尿病患者の死因第１位。

糖尿病性動脈硬化症（２） 脳血管障害 １．脳出血より脳梗塞が多い。 ２．脳梗塞は、皮質枝のアテローム血栓性脳梗塞と、穿通枝の小梗塞の多発例（ラクナ梗塞）が多い。 ３．急性期の治療としては、入院安静下で、脳血流減少を避けるため原則降圧せず血糖管理、脳浮腫対策を行う。 ４．慢性期の治療としては体位変換による血圧変動に気をつけながらリハビリテーションを行う。

糖尿病性動脈硬化症（３） 下肢閉塞性動脈硬化症（ASO) １．糖尿病患者の１０～１５％に合併する。 ２．病期診断には、Fontaine分類が用いられる。 　　Ⅰ度：冷感、痺れ感　Ⅱ度:間欠性は行 　　Ⅲ度:安静時疼痛　　Ⅳ度：皮膚潰瘍 ３． Ⅰ度、Ⅱ度には薬物治療、Ⅲ度経皮経管的血管形成術、Ⅳ度には外科的血管再建術が適応される。

皮膚病変 １．糖代謝異常を基盤とするもの ①結合組織病変 ②血管障害性病変 ２．皮膚感染症 ①細菌性：せつ、よう、毛包炎 　１．糖代謝異常を基盤とするもの 　　　①結合組織病変 　　　②血管障害性病変 　２．皮膚感染症 　　　①細菌性：せつ、よう、毛包炎 　　　②真菌：白癬、カンジダ 　　　③ウイルス：帯状疱疹、単純ヘルペス 　３.薬剤性：光線過敏症など　

骨粗鬆症 １．骨減少症の発生頻度は、糖尿病患者は健常者の２．５倍と報告されている。 ２．インスリン欠乏が骨芽細胞機能低下をきたし、骨形成低下を起こす。 ３．骨減少症は糖尿病の重症度、コントロール状態に影響される。 ４．骨減少の予防として、良好な血糖コントロール、カルシウムを多く含む食品の摂取、適度の運動が推奨されている。 ５．薬物療法は骨吸収抑制剤、ビタミンD等。

歯科合併症 １．う蝕症 ２．歯周組織疾患など 　　糖尿病患者では歯科治療が非常に困難なことが多い。

糖尿病患者の術前評価1 糖尿病の長期合併症 網膜症 retinopathy 腎症 nephropathy 神経障害 neuropathy 自律神経障害 autonomic neuropathy 冠動脈性疾患 coronary heart disease 末梢血管障害 peripheral vascular disease

糖尿病患者の術前評価2 血糖のコントロール 測定頻度 平均的早朝空腹時血糖レベル 血糖の変動 低血糖 頻度 起きる状況 自覚症状 重症度

糖尿病患者の術前評価3 非薬物療法 食事療法 運動療法 薬物療法 投与薬剤 用量 用法（投与時間の詳細）

糖尿病患者の術前評価4 外科的介入の特徴 麻酔法 いつ食事をやめるか どのようなタイプの介入か（Major or minor) いつ施行するか 所要時間 麻酔法 局所麻酔 硬膜外 （血糖、インスリン抵抗性への影響はほとんどない) 全身麻酔

糖尿病患者の術前評価5 臨床検査 心電図 腎機能検査 血糖値 Q波などの異常は術後の心事故のリスクファクター 慢性腎疾患は術後の心事故のリスクファクター 血糖値 >200mg/dlは深部感染のリスク上昇（OR≒10） HbA1c ? (>8%)

血糖のコントロール 200mg/dl以下にコントロールする インスリン投与2型および1型糖尿病→当日は量を調整してインスリン投与。（中間型に変更する場合もある）。 ICU入院急性心筋梗塞患者では80-110mg/dlの厳重なコントロールの方がアウトカムが優れている

待機的手術時のインスリン投与 ５％グルコース＋KCl 20meq/Lを持続点滴（１００ml／hour）し即効型インスリンを側管から持続注入する。 血糖は１２０～１８０mg/dlに保つ。（点滴中は血糖値は実際の値より５０mg/dl以上高目にでる。） 術前１日使用量が４０U/dayでは1.0U/hで注入，４０～８０U/dayでは1.5U/h，８０U/day以上では2.0U/hとする。 血糖は１～２時間おきに測定し１２０～１８０mg/dlに保つように，インスリン量を調節する。 血糖が１８０mg/dl以上では持続注入インスリン量を0.5U/h増量する。 １２０mg/dl以下では持続注入インスリン量を0.5U/h減量する。 血糖が下がりすぎてもインスリンは術中最低0.5U/hは必ず注入する。この場合は点滴するブドウ糖の量を増量して対処する。

緊急手術時のインスリン投与 血糖 インスリン(U/h) その他の対応 70以下 0.5 ５０％ブドウ糖２０ml静注 70-99 1.0 100-200 1.5 201-250 2.0 251-300 3.0 即効型インスリン６U皮下注 301-350 4.0 即効型インスリン８U皮下注 350以上 5.0 即効型インスリン１０U皮下注

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