特定保健指導対象外である 受診勧奨者への 外来栄養指導の効果 　特定保健指導対象外である 　　　　　受診勧奨者への 　　　外来栄養指導の効果 　　　　　　　　　医療法人社団新虎の門会 　　　　　　　新浦安虎の門クリニック 　　　嶋　奈津子、大前　利道、大前　由美、沼本　美由紀 　　　滑田　理沙、柏崎　千恵美、藤井　雄生、山岸　久美 マイクの位置 宜しくお願いします。 対象期間と対象人数について、抄録より変更がありますので発表内で説明させていただきます。

はじめに 受診勧奨者（服薬中） 特定保健指導対象外 ・2008年4月から始まった特定健診は、結果により、情報提供、動機付け、積極的支援レベルに階層化する。 ところが・・・ 受診勧奨者（服薬中） 　特定保健指導対象外 昨年の4月から始まった特定健診は、結果から、内臓脂肪蓄積の程度とリスク要因の数に着目し、情報提供、動機付け、積極的支援レベルに階層化されます。しかし、服薬中などの受診勧奨者の方については、医療機関における医学的管理の対象となるため、特定保健指導対象外となります。

目 的 健診を受診し、特定保健指導対象外である「受診勧奨者」に該当した方に対し、当院の外来において栄養指導を行い、食生活の改善を支援する。 　目　的 　健診を受診し、特定保健指導対象外である「受診勧奨者」に該当した方に対し、当院の外来において栄養指導を行い、食生活の改善を支援する。 よって、健診を受診し、特定保健指導対象外である受診勧奨者に該当した方について、当院の外来において栄養指導を行い、食生活の改善を支援した結果について報告いたします。

対 象 ・期間：２００８年１月１日～ ２００８年１２月３１日 ・条件： ①健診結果が、特定保健指導対象外 　対　象 ・期間：２００８年１月１日～　 　　　　　　　　　　　　２００８年１２月３１日 ・条件：　①健診結果が、特定保健指導対象外 　　　　　②当院の外来にて栄養指導を希望した方 ・人数：栄養指導１０４人中、高血糖患者３８名 期間は2008年1月1日から2008年12月31日までの1年間で、健診結果が特定保健指導対象外、栄養指導を希望した方を条件とし、1年間の栄養指導104名中高血糖患者の38名の方を対象者としました。 高血糖患者に焦点を当てた理由としては、先日発表された国民健康・栄養調査において、糖尿病と予備群併せて２２００万人と言われ、前年と比べて340万人の大幅増となっており、国の大きな課題となっていますので、今回特に注目して取り上げることにしました。

指導人数 男 性 女 性 年齢幅 ４０～７５歳 ４５～８１歳 平均年齢 ５２．５歳 ５７．１歳 計 ２０名 １８名 合計 ３８名 　指導人数 高血糖患者 　　男　性 　　女　性 年齢幅 ４０～７５歳 ４５～８１歳 平均年齢 ５２．５歳 ５７．１歳 計 ２０名 １８名 合計 　　　　　　　３８名 指導人数の内訳は表の通りです。年齢対象外の人も含まれています。 ・年齢対象外の方も対象

方 法 ①日常の3日分の食事記録を提出 ②リーフレット、フードモデルなどの 媒体資料を使用し、約30分間の指導 ③1ヵ月後に外来で採血 　方　法 ①日常の3日分の食事記録を提出 ②リーフレット、フードモデルなどの 　媒体資料を使用し、約30分間の指導 ③1ヵ月後に外来で採血 ④採血結果と共に経過を確認 方法です。日常の3日分の食事記録を提出していただき、それを基に、管理栄養士がリーフレットやフードモデルなどの媒体資料を用い、約30分間の指導を行いました。 1ヵ月後に外来に来院していただき、採血などを行い、更に1週間後の採血結果と共に、体調や食事、生活習慣の確認などを行い、経過を把握します。

結 果（ＨｂＡ１ｃ） 改善＋横ばい＝９７％ 高血糖患者（人） 指導人数 ３８ フォロー状況 改 善 １９ 横ばい １８ 悪 化 1 　　結　果（ＨｂＡ１ｃ） 　高血糖患者（人） 指導人数 ３８ フォロー状況 改　善 １９ 横ばい １８ 悪　化 1 結果です。指導人数３８名中、改善が1９名、横ばいが1８名、悪化が1名でした。 こちらの悪化の方については、理解力はある方ですが意志がかなり弱く、一進一退の繰り返しで、自己管理がほとんどできていませんでした。 全体の改善率は９７％と、栄養指導が有意に効果があったことがわかります。 また、今回A1cに注目した理由として、厚生労働省による糖尿病の調査において、前日の食事などの影響がほとんど考えられないとして取り上げられているため、今回の調査でも同様に注目することにしました。 改善＋横ばい＝９７％

結果（ＨｂＡ１ｃ）のグラフ ① ② ③ ④ ⑤ 健診 1 2 3 4 5 （回） ＨｂＡ１ｃ こちらが指導した38名の全体のグラフになります。縦軸がＡ１ｃ，横軸の黒字が採血の回数で、①から⑤が栄養指導の回数になります。 健診 ① 1 ② 2 ③ 3 ④ 4 ⑤ 5 （回） １～５・・・外来採血回数　　　　①～⑤・・・栄養指導回数　

ケース① ・女性、５５歳 ・受診日：２００８年８月 ・身 長：１６０．８ｃｍ ・体 重：６５ｋｇ ・ＢＭＩ：２５．１【肥満度１】 　ケース① ・女性、５５歳 ・受診日：２００８年８月 ・身　長：１６０．８ｃｍ ・体　重：６５ｋｇ ・ＢＭＩ：２５．１【肥満度１】 ・喫煙歴：なし ・飲　酒：機会があれば ・家族歴：糖尿病、高血圧、脳卒中 次に、事例を紹介します。55歳の女性、肥満度は１、家族歴に糖尿病がある方です。詳細はご覧の通りです。

ケース① これまでの経過 コントロール不良状態 ＨｂＡ１ｃ 2004年 2005年 2007年 2008年 2006年は未受診 ９．４ ケース①　これまでの経過 アマリール１ｍｇ分１ ベイスン０．２ｍｇ分３ ９．４ ８．２ ７．９ ７．６ ＨｂＡ１ｃ コントロール不良状態 この方のこれまでのA1cの経過を見たところ、2004年の健診から高血糖が指摘されており、外来にて治療を進めていました。薬は服用していたようですが、食事や運動の管理は全くなく、スライドコントロール不良状態が続いていました。 2004年 2005年 2007年 2008年 2006年は未受診

ケース① HbA1c 推移 ９．４ ８．０ ７．０ ６．４ ＨｂＡ１ｃ ① ② ③ 健診8月 10月1日 11月6日 12月5日 アマリール１ｍｇ分１×３０日 ベイスン０．２ｍｇ分３×３０日 ９．４ ① ８．０ ＨｂＡ１ｃ ② ７．０ ６．４ ③ そして、今回の受診をきっかけに食事の見直しと運動再開を決意し、月に1度、栄養指導を行うことになりました。9月3日に指導1回目を行い、10月1日は８．０と下がり、以降栄養指導毎に値が下がっていることがわかります。 6月28日 7月26日 8月１6日 10月25日 健診8月 10月1日 11月6日 12月5日 7月5日① 7月31日② 8月23日③ 11月2日④ 9月3日指導① 10月8日指導② 11月14日指導③

ケース①結 果 ■腹 囲■ ・受診時：１０３ｃｍ ・栄養指導3回目：９４．５ｃｍ ケース①結　果 　　コーラ、アイス、塩辛いものなどを好きなだけとっていたが、食事を見直し、おろそかにしていたフラダンスを再開したところ・・・ ■腹　囲■ ・受診時：１０３ｃｍ ・栄養指導3回目：９４．５ｃｍ －８．５㎝ この方はコーラやアイス、塩辛いものなどを好きなだけとっていましたが、栄養指導開始と共に食事を見直し、おろそかにしていたフラダンスを再開したところ、3ヶ月で腹囲が８．５センチも下がり血糖値と共にかなりの改善が見られました。

ケース② ・男性、５０歳 ・受診日： ２００８年７月 ・身 長： １６５．３㎝ ・デスクワーク中心 ・食生活の乱れ ・体 重： ８５．４ｋｇ 　ケース② ・男性、５０歳 ・受診日：　２００８年７月 ・身　長：　１６５．３㎝ ・体　重：　８５．４ｋｇ ・ＢＭＩ：　３１【肥満度２】 ・飲　酒：　機会があれば ・家族歴：　糖尿病 ・治療中：　高血圧、脂質異常症 ・HbA1c：１年前５．３⇒今回１０．５ ・デスクワーク中心 ・食生活の乱れ ・ストレス 糖尿病だけは、食事と運動で治したい！！ 次の事例を紹介します。こちらは、人間ドックを受診した50歳の男性で、BMI３１と肥満度２、家族歴は糖尿病の方です。現在高血圧、脂質異常症を治療中です。この方の1年前のA1cは５．３でしたが、今回の健診で１０．５まで上がったため、治療を行うことになりました。ところが、スライド「糖尿病だけは、薬ではなく食事と運動で治したい」という本人からの強い要望により、薬の処方なしで栄養指導のみを開始することになりました。値が上昇した理由としては、ここ1年デスクワークに変わり、ほとんど動かない生活になったこと、食生活が乱れ始めたことなどが血糖値を上げることになった原因だと考えられます。

ケース② HbA1c推移 １０．５ ９．４ ７．２ ５．９ ５．３ ＨｂＡ１ｃ 7月28日 8月23日 9月20日 10月25日 8月9日① この方は7月28日の健診で１０．５だったため、8月9日に栄養指導を実施、8月、9月と順調に下がり、10月25日の3ヶ月経過の時点では５．９まで下がりました。仕事が忙しいとのことで、毎回栄養指導を行うことはできなかったのですが、採血に来ていただく度に簡単な相談にのったり、身体状況について伺ったりしていました。 ５．３ H19年 人間ドック （1年前の7月） 7月28日 8月23日 9月20日 10月25日 8月9日①

ケース②結 果 ■体 重■ ・受診時：８５．５ｋｇ ・３ヵ月後：８０．０ｋｇ ・食生活を見直し、運動をしたところ・・・ －５．５ｋｇ ケース②結　果 ・食生活を見直し、運動をしたところ・・・ ■体　重■ ・受診時：８５．５ｋｇ ・３ヵ月後：８０．０ｋｇ －５．５ｋｇ また、食生活を見直し、運動をしたところ、受診時には８５．５キロあった体重が、3ヵ月後には８０キロと、５．５キロ減量し、血糖値と共に改善が見られました。 このケースからは、薬に頼らなくても、やる気と正しい知識があれば改善することもあるということがおわかりいただけるかと思います。

まとめ ・理解はしているが、実際に行動変化がない熟考期と、すぐに行動を開始する準備期の人が多数 ・正しい知識が不足 　まとめ 　・理解はしているが、実際に行動変化がない熟考期と、すぐに行動を開始する準備期の人が多数 　・正しい知識が不足 ・栄養指導を継続することで、食事や健康に関する自己管理意識の向上 全体のまとめです。理解はしているが、実際に行動変化がない熟考期と、すぐに行動を開始する準備期の人が多数で、ほとんどの方が食事に対する正しい知識が不足していました。よって、栄養指導を継続することで、食事や健康に関する自己管理意識の向上が見られ、スライド食生活習慣、検査値の改善の効果につながったと考えられます。 食生活習慣、検査値の改善の効果

考　察 独自で取り組む食事療法は困難であるため、対象者自らが行動・実践できるように支援するための、身近であるクリニックでの継続した栄養指導は重要である。 考察です。独自で取り組む食事療法は困難であるため、対象者自らが行動、実践できるように支援するための、身近であるクリニックでの継続した栄養指導は重要であると考えます。

おわりに・・・ ご清聴ありがとうございました 当院の糖尿病サポートチームによる「糖尿病教育通院」を計画中 　おわりに・・・ 　当院の糖尿病サポートチームによる「糖尿病教育通院」を計画中 今後、当院の糖尿病サポートチームによる糖尿病教育通院を導入する予定です。 ご清聴ありがとうございました。 ご清聴ありがとうございました

学会での質問 ・どのような指導方法で成果をあげたのか？ ・様々な情報に振り回されている人にどのような指導をするのか？ →信頼関係を築き、何でも相談できる環境をつくる。情報にあまり振り回されないように注意する（嶋） →特に特別なことをしているわけではなく、管理栄養士の素朴な人柄が栄養指導の効果に繋がっている。クリニックにおける栄養指導はとても有効だと考えているので、これからも頑張って欲しいと思っている。（院長）