呼吸リハビリテーションマニュアル について 大垣市民病院呼吸器科 安藤守秀

呼吸リハにおける運動療法の位置づけ

ACCP/AACVPRのガイドライン

運動療法の位置づけ Exercise training is the foundation of pulmonary rehabilitation. (ATS official statement) 　運動療法は呼吸リハビリテーションの土台をなすものである． Physical exercise training is a universal component of pulmonary rehabilitation programmes. (BTS statement) 　身体的運動療法は呼吸リハビリテーションプログラムの普遍的要素である． The components of pulmonary rehabilitation vary widely from program to program but a comprehensive program includes exercise training, nutrition counseling, and education. (WHO guideline, GOLD) 　呼吸リハビリテーションの内容はプログラム毎に大きく異なるが，包括的プログラムは運動療法と栄養指導と教育とを含む．

呼吸リハビリテーションマニュアル について

マニュアルの概要

マニュアル作成までの経緯 平成14年8月 呼吸リハビリテーションに関する学会ステートメントの発表 平成14年10月 学会ステートメントを基にマニュアルのアウトラインを検討 平成14年12月 決定されたアウトラインを基に各ワーキンググループメンバーによって原稿執筆開始（1月中旬まで） 平成15年3月 整理された原稿の第一回の読み合わせと訂正作業開始（4月上旬まで） 平成15年6月 第二次原稿の完成と読み合わせ，細部の訂正作業 （7月まで） 平成15年8月 マニュアル完成 　　 　 　 　

マニュアルの構成 呼吸リハビリテーションにおける運動療法−委員会サマリー− I 運動療法の考え方 1.運動療法における一般的な考え方 　1.運動療法における一般的な考え方 　2.慢性呼吸器疾患への応用 II　運動療法の実際 　1.適応，開始前の評価 　2.効率的な運動療法のためのコンディショニング 　3.運動処方 　4.トレーニング中の注意事項，対処法，パニックコントロール 　5.再評価の位置づけ 　6.維持のための運動療法，継続へのアプローチ 　7.緊急時の対応 III　自立を促すためのADLトレーニング IV　重症度，施設規模別の運動療法の実際 V　効率的な運動療法を展開するための包括的アプローチ 資料編

このマニュアルの特徴 本邦で初めての学会主導の実践的マニュアルであること 運動療法に中心的視点をおき，さらに他の治療法との相互関係を意味づけていること 運動療法の意義に関する基礎的な考え方がまとめられていること 幾つかの新しい考え方が示されていること シャトルウォーキングテストについて初めて公式に位置づけが示されていること MRC scaleの使用が推奨されていること 腹式呼吸の意味，腹部重錘負荷による呼吸筋鍛錬などについて問題提起されていること 実践的マニュアルとして必要十分な手技が網羅されていること 重要文献リスト，関連資料入手先の案内などが充実していること 実践的色彩の強い，実際に使えるマニュアルであること

マニュアルの内容

運動療法とコンディショニングの 位置づけ

運動療法とコンディショニング −トレーニング開始時− ＊コンディショニングには，呼吸法訓練，リラクセーション，胸郭可動域訓練が含まれる

運動療法とコンディショニング −リハビリテーションの流れの中で− ＊コンディショニングは経時的流れの中でもその位置づけを変え ていく

2. 呼吸器関連疾患における適応

呼吸器関連疾患における適応

3. 運動療法についての基礎的考え方

運動処方の構成と原則 運動処方の流れ 構成要素としてのFITT （頻度、強度、時間、種類） 過負荷、特異性、可逆性の原則 ウォームアップ、主運動、クールダウンの流れ トレーニングの種類−全身持久力、筋力、柔軟性

COPD における骨格筋の機能異常 COPD患者の骨格筋は筋量の低下に加え，筋力，筋持久力の低下，易疲労性などの機能異常を示す． この骨格筋機能異常には，廃用に伴うdecondi-tioningが主に関与している．そのほか栄養の障害，COPDに伴うミオパシー（低酸素血症，高炭酸ガス血症，全身性の炎症，酸化ストレスなどの影響による）の存在や，ステロイド剤の投与などの影響も指摘されている．

骨格筋の機能異常と息切れ 機能の低下した骨格筋内では，より低い運動強度で容易に乳酸産生が亢進する．過剰に産生された乳酸は血液pHを低下させ，換気ドライブを亢進させる．

Deconditioningの悪循環 デコンディショニングはそれ自体自律的に呼吸困難を増大させていく

運動療法の奏功機序 持久的トレーニングは，主として好気的代謝能や筋の持久力の改善を介してCOPD患者などにおいて運動耐容能を改善する． R. Casaburi et al. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 9-18 持久的トレーニングは，主として好気的代謝能や筋の持久力の改善を介してCOPD患者などにおいて運動耐容能を改善する． 持久運動によって耐えられる最大負荷量は増大し，同じ負荷での換気量は減少する．これは乳酸産生の減少，それに伴うCO2産生の減少による換気ドライブの減少と関連している．

運動療法の効果の特徴 運動療法の効果は運動耐容能の改善について多くの症例で確実に 現れる． 6分間歩行試験で50m前後の改善が期待される． 慢性期の運動耐容能改善効果を十分にもつ治療は他にLVRSのみである． 労作時呼吸困難の改善に伴い，患者のHRQLも有意に改善させる． 運動療法の効果は薬物療法，酸素療法に対して相加的に現れる． 既に十分な薬物療法，酸素療法が行われている症例でもさらなる改善効 　　　　果を期待できる． 運動療法による症状・運動耐容能の改善効果は基本的に肺機能， 血液ガスの推移と関連しない． 肺機能，血液ガス値が不変な状態のままで効果が得られる．

高強度負荷と低強度負荷

運動処方の方法 患者評価 運動処方の方法 運動時のリスク管理 評価項目：肺機能，血液ガス，心機能，運動耐容能，ADLなど 　　評価時期：トレーニング前，トレーニング後，以後半年程度毎に再評価 運動処方の方法 　　下肢の持久運動 　　　運動の種類：平地歩行，トレッドミル，自転車エルゴメーターなど 　　　運動強度：peakVO2の40〜80%，または6分間歩行速度の70〜90%　　　　継続時間：15〜30分（状況に応じてインターバルトレーニングも） 　　　実施頻度・期間：週3〜5回，少なくとも6週間 　　上肢の持久運動 　　　上肢エルゴメーター、重錘挙上など 　　筋力トレーニング 　　　下肢（大腿四頭筋）を中心にバランスよく 運動時のリスク管理 　　酸素飽和度モニタリング，心拍，呼吸困難度の評価

4. 幾つかの新しい考え方

シャトルウォーキングテストの 重要性 （運動評価に必須の検査として）

シャトルウォーキングテストとは シャトルウォーキングテスト（SWT）では、9m離しておいたコーンの間を一定時間で歩かせ，その時間間隔を次第に狭めることによって歩行速度をコントロールする． 特別な道具を必要とせず、負荷強度も低いためほとんどの患者で安全に実施可能である． シャトルウォーキングテストのプロトコールは完全に標準化されている．

SWTの特徴 検査では歩行距離，呼吸困難度，および酸素飽和度の変化を記録する．歩行距離よりpeakVO2は以下の式で算出できる． ６分間歩行試験と比べて定量性・再現性に優れており，種々のタイプの運動処方に応用しやすい． peakVO2の概算値を日常ADL当てはめて解釈でき便利である． 各段階の酸素飽和度を記録することによってdesaturationの評価にも一定の定量性を持たせることが可能である． 必要なスペースが10ｍですむことから，我が国の施設の状況にも適している．

Hugh-JonesのグレードではなくMRC scaleを

MRC scale

腹式呼吸の意義は

腹式呼吸の位置づけ 横隔膜呼吸の有用性に関しては十分な証拠がない 残気量が増大しているCOPD患者では横隔膜呼吸によって換気効率がかえって悪化する場合がある このため有効例を慎重に見極める必要がある 呼吸法は日常動作の訓練と組み合わせることによって応用が広がる

吸気筋鍛錬の方法

吸気筋トレーニングの方法 呼吸筋力が低下しており、自覚症状や運動耐容能に影響を及ぼしていると考えられる症例を適切に選択する必要がある 一般に用いられている吸気筋トレーニング方法は持久力と筋力の両者を鍛錬する形の物である。 圧閾値弁を用いた抵抗負荷法が最も安定した効果を期待できる 小空気孔などを用いた抵抗負荷装置は、使用法を十分に教育して用いる必要がある 腹部重錘負荷は我が国は吸気筋鍛錬の方法として理解されているが、元来はFRCを減少させることを目的とした呼吸法訓練の一手技である

5. 具体的な手技の数々

重症度・施設規模別の運動療法

様々な運動療法の手技

マニュアルの活用の仕方

このマニュアルをどのように使うか 示されているのはあくまで指針であり、現場を縛るものではない しかし示された内容は多くの根拠と確かな経験に基づくものであり、十分尊重すべきである（我流の手技は改められるべきである） 患者選択から実施後評価までの基本的な流れを理解し，基礎的な知識を整理するとともに，各手技や評価法などに関しては辞書的に活用していくとよいであろう 数年後には改訂が行われる予定なので，内容をよりよくしていくために積極的な提言を まだ科学的根拠の十分確立していない領域が多く含まれており，それらの検証にも積極的にとりくんていってほしい