医療保険 「法医学・医事法」第２１回-２

医師が診療上交付する文書 医師から患者に 診療区分 文書 根拠 外来 診療録（含む診断書） 厚労省ガイドライン 診断書作成義務 医師法 　　　　　　　　　　　　　医師から患者に 　診療区分　　　　　　　　文書　　　　　　　　　　　　　　根拠 　　外来　　　　　　　診療録（含む診断書）　　　厚労省ガイドライン 　　　　　　　　　　　　診断書作成義務　　　　　　　　　医師法 　　　　　　　　　　　　レセプト　　　　　　　　　　　診療報酬 　　入院　　　　　　　入院診療計画書　　　　　　　　　医療法 　　　　　　　　　　　　　クリテｲカルパス　　　　　　　 　　退院　　　　　　　退院療法計画書　　　　　　　　　医療法 　　　　　　　　　　　　　（≠退院時サマリ－） 　　　　　　　　　　　　地域連携クリテｲカルパス　　　　診療報酬 　　　　　　　　　　　　レセプト　　　　　　　　　　　　　　診療報酬 　　　　　　　　　　　　　医師から医師に 　　　　　　　　　　　　診療情報提供書　　　　　　　　　診療報酬

医療保険制度 国民健康保険 ７５歳 後期高齢者医療制度 ＊近々に、高齢者医療制度改正の予定 被雇者保険 ６５歳 前期高齢者医療保険 　　７５歳 　　　　＊近々に、高齢者医療制度改正の予定 　後期高齢者医療制度 　　前期高齢者医療保険 退職者医療 ６５歳 国民健康保険 退職 被雇者保険 失業

後期高齢者医療制度 ＊厳密には、「保険」制度ではない +自己負担１割（３割） 公費 ５割 支援 ４割 国保 自己負担１割 （原則年金天引き） 　支援　　４割 自己負担１割 （原則年金天引き） 公費　　５割 国保 被用者保険

旧老人保健法 ・市町村が実施主体 老人医療 （７５歳以上） → 高齢者医療確保法へ 保健事業 （４０歳以上） → 健康増進法第１７条の健康増進事 業へ

医療保険の基本原則 ・国民皆保険 ・現物給付（出産、葬祭は現金支給） ・混合診療の禁止 ・基本概念 受診率：被保険者あたりのレセプト件数 受療率：人口当たりの患者数 １件あたり日数：レセプト１件当たりの平均日数 １日当たり医療費 ＝ レセプト１件当たりの医療費 レセプト１件当たり日数

保険外併用療養費制度 ・保険診療と自由診療等とを組み合わせることのできる制度 ・旧「特定療養制度」 ・「評価療養」：①先進医療、②医薬品・医療機器の治験、③薬価基準収載前の承認医薬品の投与 ・「選定療養」：①特別の療養環境の提供（差額ベッド）、②紹介無しの２００床以上の病院の初診、③制限回数を超えた診療など

高額療養費制度 ・医療保険の自己負担を一定限度額に抑える制度 ・≠ 公費医療 ・～７０歳未満、７０～７５歳未満、７５歳～の３段階 ・高額医療・高額介護合算制度あり

診療報酬 ・健康保険法に基づき、厚生労働大臣が告示 ・厚生労働省主導の下、中央社会医療保険協議会（中医教）が作成 ・偶数年毎に改訂、厚労省の意向が強く反映 ・医科、歯科、調剤、ＤＰＣの４種類

ＤＰＣ ・Diagnosis Procedure Combination（診断群分類）の略称 ・分類はICD-10に基づく ・急性期入院医療に適用 ・対象は、特定機能病院、急性期専門病院 ・外来、治験、臓器移植、高度医療、先進医療は対象外

療担則（保険医療機関及び保険医療養担当規則） ・療養の給付の範囲－健診含まれない（１） ・帳簿等の保存義務：完結の日から３年間（９） ・専門外の際の転医及び対診義務(16) ・厚労大臣の定めた療法の実施義務(18) ・厚労大臣の定めた医薬品の使用義務、例外としての治験（19) ・特定の保険薬局への誘導禁止（2-5､19-3) ・訪問看護ステ－ションの指示書交付義務(19-4) ・投薬限度：１回１４日分or３０日分or９０日分(20) ・処方箋の交付：４日以内(20) ・投薬、注射では後発医薬品の使用義務(20)

在宅医療 診療報酬第２章第２部「在宅医療」が出典 ・政策動向：在宅末期医療総合診療料、在宅患者緊急時カンファレンス料、在宅悪性腫瘍患者資料管理料、在宅自己疼痛管理指導管理料 ・過去出題項目：在宅透析（腹膜＆血液）、在宅酸素療法、在宅自己導尿、自己血糖値測定器加算、間歇注入シリンジポンプ加算、

公費医療 （１）国家賠償目的 予防接種法に基づく健康被害の救済措置 （２）社会防衛的目的 ・感染症法に基づく入院 ・精神保健福祉法上の措置入院 （３）社会福祉的 ・自立支援医療（→障害者総合生活支援法に） ・生活保護法に基づく医療扶助 ・母子保健法上の養育医療（2000g以下or生活能力虚弱） ・特定疾患（潰瘍性大腸炎>パーキンソン病>全身性エリテマト－デス）

自立支援医療 ・障害者自立支援法に基づく ・従来の三つの法律に基づく障害者（児）を対象とする公費医療制度を一本化 （１）更生医療 （←身体障害者福祉法） １８歳以上の身体障害者手帳の交付を受けた者、HIV等７種類 （２）育成医療 （←児童福祉法） １８歳未満の児童で特定の障害を持つ者、心臓機能障害（Fallot四徴症）等9分野 （３）精神通院公費 （←精神保健福祉法） 継続的通院による精神科治療を必要とする者

国民医療費 ・算定範囲：診療費+調剤費+入院時食事医療費+訪問看護医療費 ・主たる特徴 財源：保険料(48.8%)>公費(37.1%)＞患者負担（14.1%） 診療別：入院外>入院>薬局調剤>歯科 傷病別：循環器>悪性新生物＞呼吸器＞腎尿路 ・国際比較 対GDP比約８％、OECD諸国内最低クラス ・近年の統計 ２００９年で約３６兆円、内55.4%が６５歳以上 ％が６５歳以上

医療保険を補完する制度 □保険外併用療養費制度（旧特定療養費度） ・混合診療禁止原則の例外 ・評価療養（先進医療、治験等）+選定療養（特別の療養環境、初診加算等） □高額療養費制度 ・患者自己負担を一定額に抑える制度 ・高額医療・高額介護合算制度あり □入院時食事および生活療養費 ・診療報酬とは別に徴収

医療保険が適用されないケ－ス □（国保）資格証明書（中学生以下には保険証 交付） □交通事故 → 自賠責 □労災 → 労働者災害保険、じん肺・石綿は 個別法により救済 ＊自殺未遂患者 → 対応分かれる 多くの場合は、精神疾患として保険適用してくれるが、健康保険法上は、故意の犯罪・給付事由発生の場合には適用されないとされており、主治医・病院の方針に左右される。