신포괄지불제도 시범사업 포괄수가개발부 新包括支払制度示範事業 包括数価開発部

目次 示範事業推進計画 新包括数価モデル 今後の計画 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 오늘 말씀드릴 내용을 간략하게 보여드리면 1,2,3,4,5 ~~~~ 의 내용 입니다. Ⅲ 今後の計画

背景 現行行為別数価制と包括支払制度の代案必要 - 全入院患者に適用可能な柔軟で受容性の高いモデル要 - 行為別補償制度のマインドを維持している医療系を対象に 既存の包括数価 (DRG)の方式の拡大は困難と判断 　　　　　 　(07.健康保障未来戦 略委員会) 日本の DPC(Diagnosis Procedure Combination) 参照 - 我が国も類似の行為別支払制度施行 - ′98年 JapanはDRG示範事業実施し′ 04年中断 - ′03年から包括と行為を竝行する日本DPC開発施行中  

示範事業推進計画 Chapter Ⅰ 우선 시범사업 추진현황에 대해 말씀 드리겠습니다. 일단 신포괄지불제도 , 신포괄수가제라고 불리우고 있는 이 제도는 아직까지는 시범사업 입니다.

示範事業推進現況 政府政策方向決定及び準備 2007.1.:包括数価拡大関連新モデル開発決定 示範事業推進現況 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 政府政策方向決定及び準備 2007.1.:包括数価拡大関連新モデル開発決定 2007.12.:政府 [支払制度改編TF] 及び審評院[包括数価 　　　　　開発団] 発足 2008.2.:公団一山病院対象新包括数価モデル開発決定 - 公団一山病院 :2000.1.18.開設された医科総合 病院、約 741入院病床運営中 2008.5.:新包括数価モデルに対するシンポジウム 2009.3.:供覧事業対象疾病群20選定及びモデル開発完了 일단 새로운 지불제도를 도입하려면 ‘그래 내일부터 우리 행위별 버리고, 신포괄 할거야!’ 이런다고 도입이 되는것이 아니죠~ 2007년 1월~, 2007년12월~, 2008년 2월~, 이렇게 정책방향을 결정하고 준비작업을 진행하였습니다.

示範事業推進現況 公団一山病院試験事業施行 1次試験事業 ('09.04.~ '10.06.) :20疾病群(全体入院の16%水準) 2次試験事業 ('10.07.~ '11.06.) :76疾病群(全体入院の 50% 水準) 3次試験事業 ('11.07.~ '12.06.) :553疾病群(全体入院の 96%水準) 4次試験事業 ('12.07.~ '13.12.) :552疾病群(全体入院の 94%水準) '14年度試験事業 ('14.01.~ ) :553疾病群(全体入院の 95%水準) ☞ 2012.07月(550疾病群) :除外疾病群(多発性外傷など 7)、細分化疾病群(4) ☞ 2013.07月(552疾病群) :細分化疾病群(子宮及び子宮付属器手術群疾病 群分離(2) ☞ 2014.01月(553疾病群) :細分化疾病群(人工呼吸器使用、呼吸器系疾病 群(2) 신포괄수가는 건강보험공단 일산병원을 기준으로 만들어 졌습니다. 그럼..왜? 일산병원이냐? 이렇게 의문을 가지는 분들이 많으실 텐데요. 신포괄수가의 경우 비급여부분을 급여로 가져가는 부분이 많은데요 수가를 개발할 때 비급여 자료까지 다 필요한 부분이라 일선 병원의 비급여 자료 까지 저희 심사평가원에 절대 주시지 않기 때문에 국내 유일 보험자가 운영하는 병원인 공단일산병원의 3개년도의 모든 진료내역을 다 받아서 수가를 개발하여 적용하게 되었습니다. 처음 1차시범사업은~~~~~~~~현재 553개 질병군에 적용되고 있는 상황입니다. 그리고 중간중간 질병군이 세분화되거나, 정책이 바뀌는 부분은 저희가 반영하고 있는 상황입니다.

示範事業推進現況 公共病院新包括支払制度導入準備 2010.11. : 公共病院新包括数価導入に関する研究完了 2010.11. : 公共病院新包括数価導入に関する研究完了 2011.04. ~ 06. : 公共病院模擬運営(南原, 大邱, 釜山) 2011.05. ~ 2012.02. : 40公共病院 新包括数価研究完了 公共病院 示範事業施行 1段階(‘11.07. ~ ’12.06. ) : 3地域拠点病院(南原, 大邱, 釜山) - 760 疾病群(健康保険) 2段階(‘12.07. ~ ) : 40 公共病院 / 39 公共病院 - 2012.07月 : 550개 疾病群(健康保険, 医療給与) / 2013.07月 : 552個 ‘14年度 示範事業 : 39 公共病院 - 553個 疾病群(健康保険, 医療給与) 공공병원의 경우 일산병원 3차년도 부터 신포괄수가제를 시작하였구요 2010년 11월 공공병원~~~연구완료를 진행 후 2011.4월 ~6월 ~~~~~~ 1단계 시범사업은 2011년 7월 남원, 대구, 부산 3개 공공병원의 76개 질병군 ~~~~~~~~~~~~~~ 2단계는 12년 7월 40개 공공병원에 확대 시행하였고 (2013년 5월 29일 진주의료원 폐업으로 39개) 이때는 의료급여까지 포함하여 시행되었습니다. 여기서 공공병원이라 함은 지방의료원과 적십자 병원들 입니다.

示範事業推進現況 示範事業拡大 事業期間 '09.04.20.~'10.6. '10.07.~'11.06. '11.07.~'12.06. '12.07.~'13.12. '14.01.~ 対象機関 公団一山病院 1次 2次 3次 公団一山 病院 公共病院 (3か所) (40か所) (39か所) 対象疾病群 20個 76個 553個 550個 (552個) 全入院患者に対する比率 約 16% 約 53% 約 96% 約 94% 約 95% 約 55% 約 92% 対象患者 健康保険 健康保険·医療給与 아까 말씀드린 내용을 간략히 표로 정리해 보면 다음과 같습니다.

新包括数価対象疾病群(1) 新包括支払制度用分類体系 分類原則 :資源消費類似性、臨床的類似性 示範機関臨床医師意見を反映して分類体系修正 (疾病群細分化) 試験事業対象疾病群 553個 Error DRG 及び診療費変異が大きい疾病群除外 試験事業対象機関の意見を反映して一部疾病群除外 - 多発性外傷、HIV、止血障害疾病群 신포괄수가제 대상 질병군에 대해 말씀드리겠습니다. 신포괄수가제는 신포괄지불제도 용 분류체계 버전 1.1을 사용하고 있구요 분류원칙은 자원소모가 유사하고, 임상적으로 유사한 질병에 적용하고 있습니다. 이는 시범기관의 임상의사선생님들의 의견을 반영하여 분류체계를 수정하고 있습니다. 시범사업 대상 질병군은 553개 인데요 ~~~~~

新包括数価対象疾病群(2) 疾病群区分 総計 553 663 1,750 内科系 239 313 966 外科系 300 329 732 ADRG (4桁) 臨床的分類 AADRG (5桁) 年齢分類 RDRG (6桁) 合併症及び同伴傷病分類 総計 553 663 1,750 内科系 239 313 966 外科系 300 329 732 精神科 14 21 52 신포괄 수가제는 아까 말씀드린것처럼 단순 외과계 질병군만 적용하는것이 아니라 내과계, 외과계, 정신과 모든 질병군에 적용되고 있구요 총 553개 중 ~~~~~~입니다. 이를 연령에 따라 세부 구분을 하게되면 663개, 거기에 합병증 및 동반상병을 반영한 중증도에 따른 세부 구분까지 하게되면 1750개가 됩니다. 患者別特性区分 :KDRG 分類体系による分類 外科系 :疾病群分類番号 2～3番目桁が 0～49 疾病群 内科系 :疾病群分類番号 2～3番目桁が 50～99 疾病群 精神科 :疾病群分類番号 1番目(MDC)桁が U または V 疾病群

新包括数価モデル ChapterⅡ 이제 신포괄수가 모형에 대해 말씀드리겠습니다.

数価モデル特徴 インセン テイブ 包括数価と 項別数価 併行 診療費例外群に対する追加支払 基本診療は包括数価に束ねて、高価サービスと医師行為 性格などは行為別数価が補償 包括数価と 項別数価 併行 単一数価適用が困難な内科系疾患などの状況を考慮して 入院日数によって診療費を加減する方式 件当たり数価に 日当数価導入 그러면 우리가 시범사업을 적용하여 얻고자 하는 것은 무엇인가??? 우리는 시범사업을 통해~~~~~~~~~모색하고자 합니다. 診断目的の超音波、単価 10万ウォン未満の非給与項目 などは包括数価に含む。 必須的な非給与 を給与に転換 インセン テイブ 試験事業参加(5%):一括付与 効率、効果性(15%):経営成果、診療の質(看護等級、包括看護 サービス、情報管理) 公共性(15%):脆弱階層診療、必須診療施設 診療費例外群に対する追加支払 包括診療費が行為別で計算した診療費と比べて少なくて、 その差額が 200万ウォンを超過する場合超過費用補償

患者群決定及び診療費算定 入院日数ごとに患者を 3群に分類し、異なった診療費算定方式を適用 行為別数価算定 新包括数価算定 下端例外群 下位 5percentile未満 新包括数価算定 (包括数価 + 行為別数価) 正常群 5~95percentile 上端例外群 上位 95percentile超過 疾病群別入院日数 <正常群> <正常群超過> 환자군 결정과 진료비 산정을 보시게 되면 신포괄수가는 입원일수!!! 에 따라서 정상군, 상하단 열외군으로 환자가 구분되는데요 입원일수가 하위 5% 미만인 하단열외군은 신포괄수가가 아닌 행위별 수가로 청구하게 되구요 또 입원 일수가 상위 95% 를 초과하는 환자는 상단열외군으로 정상군 상한입원일수까지는 정상군 환자의 신포괄비용 으로 산정하고 상한 입원일수를 초과하는 부분은 행위별수가(해당수가의 100%)로 산정하게 됩니다. 자 다음 페이지 예시를 보시게 되면~

包括及び非包括区分 包括対象 非包括対象 単価10万ウォン未満項目 ※ 単価 10万ウォンの適用時点は 1~3次事業当時基準で既存区分を維持 (行為別数価制の給与及び非給与該当) 単価と無関係な項目 - CT - 超音波検査(手術のための超音波は除外） 包括対象 非包括対象 単価 10万ウォン以上項目 単価と無関係な項目 医師行為性格の項目 ·・手術(施術外科的手術、内視鏡 下手術、経皮的・): 仲裁的(X線)手術、 非観血的手術 ·・検査:血管造影撮影、内視鏡検査 、穿開、生検 特殊室患者関連項目 ·・精神科特定行為(電気衝撃療法) 及び薬剤 その他特定項目 ・重傷者室、隔離病室、透析関連行為・透析液、 制限抗生剤、全血及び血液成分製剤 食代、外科加算料(100% 非包括対象)   그럼 신포괄에서 어떤것이 포괄이고 어떤것이 비포괄이냐? 일단 금액은 10만원을 기준으로 가지고 가는데요 단가 10만원 이하는 포괄이고 일단 단가와 무관하게는 CT와 초음파는 포괄에 해당됩니다. 그리고 비포괄은 단가 10만원이상의 항목은 비포괄로 가지고 가게 되는데요 여기서 행위별에서 급여에 해당되는 항목만 해당됩니다. 예를들어 암환자가 PET을 찍었다…PET이 병원마다 금액이 다르겠지만 80만원 정도로 보면 일단 단가가 10만원이상이니 비포괄에 해당이 되겠지요, 하지만 건강검진 목적으로 PET을 일반환자가 찍게 되었을때, PET같은경우 행위별에서도 암환자만 급여가인정이 되기때문에, 이런 경우는 신포괄에서도 비급여에 해당이 됩니다. 그리고 단가와 무관한~~식대와 외과가산은 100% 비포괄 대상이 되게 됩니다. 예시를 보시겠습니다. ☞非給与対象の単価は療養機関適用価を意味し、新規項目の場合、初期申請療養機関の単価で区分して適用 ※ 単価 10万ウォンの適用時点は 1~3次事業当時基準で既存区分を維持

新包括数価構成 新包括 療養給与費用 = 包括数価 +非包括数価 +インセンティブ 区分 包括数価 非包括数価 数価 診療費 算定 基準数価 +日当たり数価 行為別数価 診療費 算定 包括項目の行為別数価 100% 非賦活数価の行為別数価 20% *非包括項目の行為別数価 80% 다음 페이지를 보시게되면 신포괄요양비용은 포괄수가와 행위별성격의 비포괄수가의 합산으로 산정이됩니다. 이때 행위별성격의 비포괄수가를 100% 다 금액을 인정하게 되면 행위별수가제와 다를것이 없겠지요. 병원은 수익을 계속 늘리고자 비포괄 항목을 계속 늘리게 될것이겠지요. 그래서~! 저희가 포괄수가를 만들 때 비포괄금액의 20%를 포괄수가에 녹여서 만들게 되었습니다. 예를 들어 100만원의 비포괄항목은 80만원은 별도보상하여 주고, 20만원은 포괄수가에 녹여서 수가를 만들었기 때문에 별도보상하는 비포괄이 커지는 것을 통제할 수 있는 기전을 가지게 됩니다. *非包括数価(行為別数価)への移転を防止するために数価の 20%を包括数価に含む

新包括数価算定方法 新包括療養給与費用 標準数価 公共病院 {基準数価 + (患者入院日数 –平均入院日数) x 日当数価} +行為別数価 +インセンティブ 標準数価 基準数価 =基準点数 x点数当たり単価 x調整係数 日当数価 =日当点数 x 点数当単価 x調整係数 公共病院 新包括療養給与費用 신포괄수가 산정 방법은 크게보시면 기준수가와 일당수가 행위별수가의 합으로 보시면되구요 기준수가는 평균입원일수 만큼 입원했을때 발생되는 건당진료비고 일당수가는 환자의 입원일수가 1일 증가했을때 추가되는 진료비용 이라고 보시면됩니다. 그리고 행위별수가는 비포괄로 별도 보상 해 주는 항목이라고 생각하시면 됩니다. (基準数価) 平均入院日数程度入院した場合発生する件当たり平均診療費 (患者入院日数) 正常群患者:患者の入院日数、上端例外群患者:正常群上端日付 (平均入院日数) 疾病群単位に算出された件当たり平均入院日数 (日当数価) 入院日数が 1日増加するごとに追加される診療費用 (調整係数) 行為別診療費と新包括診療費が等しくなるように財政中立にするための係数 (インセンティブ) 機関別に付与された加算項目の割合の合計を包括数価に掛けて算出

インセンティブ基本方向 ‘15.4月よりインセンティブ 35%に拡大(‘15.4月以前15%) -参加、効率性、公共性詳細指標再設定 그리고 신포괄도 7개 DRG처럼 비용열외군이 존재하는데요. 이는 진료비가~~~~~~~~보상해 주는 것입니다. 7개 DRG의 경우 그 기준을 100만원으로 산정하고 있는데, 신포괄의 경우 외과계질병군만 있는것이 아니라, 진료비 변이가 큰 내과계, 정신과계 환자도 포함이 되어 있기때문에 그 기준을 200만원으로 하고 있습니다. 共益的機能強化のために脆弱階層診療及び必須診療施設支援拡大 運営効率化企図のために経営成果指標新設 医療の質向上企図 - - 情報管理、看護人力指標新設及び今後の持続補完・発展 参加及び効率性インセンティブ(10~15%)は政策的に制限的補償 インセンティブは示範機関に対する補償なので全額保険者負担

インセンティブ指標 参加 (5%) 効率·効果性 (15%) 公共性 試験事業参加時一括付与 経営成果(5%) 診療の質(10%) - - 看護等級(2)、包括看護サービス(3)、情報管理(5) 그리고 신포괄도 7개 DRG처럼 비용열외군이 존재하는데요. 이는 진료비가~~~~~~~~보상해 주는 것입니다. 7개 DRG의 경우 그 기준을 100만원으로 산정하고 있는데, 신포괄의 경우 외과계질병군만 있는것이 아니라, 진료비 변이가 큰 내과계, 정신과계 환자도 포함이 되어 있기때문에 그 기준을 200만원으로 하고 있습니다. 脆弱階層診療(9%) - 医療給与分類(3)、次上位分類(3)、医療脆弱地(3) 必須診療施設(6%) - 重傷者室(1)、陰圧隔離室(1)、応急診療機関(1) - 感染病標本監視指定(1) - 陣痛室・ホスピス・リハ診療・精神病棟の中で 2種以上運営(2)

療養給与費用例外群補償 診療費が極めて高い患者による療養機関の費用 損失を防止するために療養給与費用例外群を設定して一定の超過金額を追加補償 그리고 신포괄도 7개 DRG처럼 비용열외군이 존재하는데요. 이는 진료비가~~~~~~~~보상해 주는 것입니다. 7개 DRG의 경우 그 기준을 100만원으로 산정하고 있는데, 신포괄의 경우 외과계질병군만 있는것이 아니라, 진료비 변이가 큰 내과계, 정신과계 환자도 포함이 되어 있기때문에 그 기준을 200만원으로 하고 있습니다. 療養給与費用例外群'補償は新包括療養給与費用が行為別 数価制で計算した金額より小さく、その差が 200万ウォン 以上の場合、200万ウォンを超過した金額全体を追加補償 - 200万ウォン超過金額の中で 80%は保険者負担、 20%は患者負担

今後の計画 Chapter Ⅲ 우선 시범사업 추진현황에 대해 말씀 드리겠습니다. 일단 신포괄지불제도 , 신포괄수가제라고 불리우고 있는 이 제도는 아직까지는 시범사업 입니다.

今後の計画 新包括数価モデル改善研究結果を段階別適用 １段階 2段階 包括・非包括数価再設定 非包括領域の補償水準改善 (’16年 1月 適用) 2段階 (適用時期未定) 包括・非包括数価再設定 非包括領域の補償水準改善 基本数価算出機関拡大検討 在院日数基準検討 基本数価算出方式改善 그리고 신포괄도 7개 DRG처럼 비용열외군이 존재하는데요. 이는 진료비가~~~~~~~~보상해 주는 것입니다. 7개 DRG의 경우 그 기준을 100만원으로 산정하고 있는데, 신포괄의 경우 외과계질병군만 있는것이 아니라, 진료비 변이가 큰 내과계, 정신과계 환자도 포함이 되어 있기때문에 그 기준을 200만원으로 하고 있습니다. 政策加算設定及び適用方法(中長期改善) 調整係数改善 患者本人負担方式改善 外科系疾病群日当たり数価縮小検討