「小児急性中耳炎診療指針」 利用上の注意点 つちだ小児科　 土田晋也

今回発表の主旨 日本の臨床医のための 「小児急性中耳炎診療指針」２つを紹介 ガイドライン利用上の注意点を自験例をもとに考察する

「小児急性中耳炎診療ガイドライン」（日本小児耳鼻咽喉科学会誌 27：71-107、2006） 日本の臨床医のための 小児急性中耳炎診療指針 「小児急性中耳炎診療ガイドライン」（日本小児耳鼻咽喉科学会誌　27：71-107、2006） 「抗菌薬適正使用ワ-キンググル-プ」 （外来小児科 8：57-84、2005)

対象者 正確な鼓膜所見の評価、鼓膜切開を含む耳処置を施行できる耳鼻咽喉科医 小児急性中耳炎を診療する臨床医ならだれでも 小児耳 学会 ワーキング グループ 正確な鼓膜所見の評価、鼓膜切開を含む耳処置を施行できる耳鼻咽喉科医 （マクロビューを使用している臨床医も含む） 小児急性中耳炎を診療する臨床医ならだれでも

急性中耳炎の定義 急性に発症した中耳の感染症 中耳貯留液＋ 急性発症の症状や所見が１つ以上 小児耳 学会 ワーキング グループ 症状：　耳痛、発熱、耳漏を伴うことがある 鼓膜所見：　膨隆を重視 中耳貯留液＋ 急性発症の症状や所見が１つ以上 症状：　耳痛、耳漏 （発熱は症状に含まず） 鼓膜所見：　著明な発赤・膨隆、水泡形成

重症度判定 小児耳 学会 ワーキング グループ 鼓膜所見と症状で判定 年令→3才未満3点 耳痛→0, 1, 2点 発熱→0, 1, 2点 啼泣･不機嫌→0, 1点 鼓膜所見： 発赤→0, 2, 4点 膨隆→0, 4, 8点 耳漏→0, 4, 8点 発熱と年令で判定 （菌血症を含む中耳炎以外の細菌感染症を見逃さない） High Risk群→採血 　　WBC15,000（Neut≧10,000） 　　→「フォーカス不明の発熱」GLへ Low Risk群→経過観察 鼓膜所見： 軽視しているわけではないが急性中耳炎、滲出性中耳炎の判別は現実的には難しい　

耐性菌をふやさないための抗菌薬使用制限が必要 治療方針 小児耳 学会 ワーキング グループ 耐性菌を念頭においた治療選択が必要 第一選択薬：ペニシリン 投与期間：5日間 （原則）重症例を早い段階で見分け、切開排膿→抗菌薬 耐性菌をふやさないための抗菌薬使用制限が必要 第一選択薬：ペニシリン 投与期間：5日間 （原則）2、3日は対症療法のみによる経過観察

ガイドライン利用上の注意点 ー自験例をもとに考察するー ガイドライン利用上の注意点 ー自験例をもとに考察するー

（Case１） 1才0ヶ月、男児、未入園 感冒症状あり、耳痛・熱なし R 小児耳 学会 8月8日 L ワーキング グループ 体温37.2℃　 鼓膜発赤（+） 鼓膜膨隆（++） 急性中耳炎 Low Risk群 経過観察のみ 体温37.2℃　1点 鼓膜発赤　2点 鼓膜膨隆　8点 年令加算　3点 計14点＝重症 AMPC高用量 +鼓膜切開 9月4日 ID 5828 平田ヨウセイ

利用上の注意点① 3才未満の急性中耳炎はほぼすべて 高熱でなければ鼓膜所見にかかわらず経過観察 重症＝抗菌薬+鼓膜切開になってしまう 小児耳 学会 ワーキング グループ 3才未満の急性中耳炎はほぼすべて 重症＝抗菌薬+鼓膜切開になってしまう 高熱でなければ鼓膜所見にかかわらず経過観察 症状の改善があれば追加治療は不要

（Case2） 1才5ヶ月、女児、園児 感冒症状あり、耳痛・熱なし 小児耳 学会 ワーキング グループ R 1月31日 L 体温36.8℃　 鼓膜発赤（+） 鼓膜膨隆（+） 滲出性中耳炎 経過観察のみ 体温36.8℃　0点 鼓膜発赤　2点 鼓膜膨隆　4点 年令加算　3点 計9点＝中等症 AMPC5日間投与 ID3675 寺前アキ

利用上の注意点② 3才未満は3点加算があるため、滲出性中耳炎であっても、中等症以上＝抗菌薬の対象になってしまう 小児耳 学会 ワーキング グループ 3才未満は3点加算があるため、滲出性中耳炎であっても、中等症以上＝抗菌薬の対象になってしまう 5日後に改善なければ追加治療も必要 高熱でなければ鼓膜所見にかかわらず経過観察 症状の改善があれば追加治療は不要

（Case３） 1才6ヶ月、女児、未入園 高熱2日目40.7℃、咳、鼻水あり、不機嫌なし 小児耳 学会 R L ワーキング グループ 4月9日（月） 体温40.7℃　 鼓膜発赤（+） 鼓膜膨隆（++） 急性中耳炎 High Risk群 体温40.7℃　2点 鼓膜発赤　2点 鼓膜膨隆　8点 年令加算　3点 計15点＝重症 AMPC高用量 +鼓膜切開 ID6888 体温38.9 3/25～ｱﾝﾘちゃんｲﾝﾌﾙA（+） 3/30高熱　春日Hp　ﾒｲｱｸﾄ他 4/2解熱しないためﾀﾐﾌﾙ　　4/6、7熱↓ 4/8夜中～熱2日目（4/9明方40.7℃）咳、鼻水 　（4/8春日Hp受診　ｼﾞｽﾛﾏｯｸ、ﾍﾞﾗﾁﾝ他） 咽頭発赤（+-）膿（-） 呼気性ラ音（-） 中耳炎　膨隆R++　発赤R+　黄R+ 　　　　穿刺R→ｼｮｳｴｷ（ﾉｳｾｲ少し）++_ インフルエンザA、B抗原(-) WBC19200　CRP21.7mg/dl 像N76.2、L12.6% 血培(+)S.pneumoniae 　16時間で陽性 　PSSP　莢膜血清型 4型 耳漏培養PSSP1+（A+、P+、C+、CT+、E-） 生食50ml+CTRX500mg　点滴 明日再診 採血 WBC19,200　 CRP21.7mg/dl　 血培、鼓膜穿刺して CTRX点滴静注 4月10日(火) 血培、穿刺液ともに　 PSSP（+）、莢膜血清型 4型

利用上の注意点③ 急性中耳炎以外の疾患は除外されていることが前提 急性中耳炎以外の疾患も含むことが前提 小児耳 学会 ワーキング グループ 急性中耳炎以外の疾患は除外されていることが前提 急性中耳炎以外の疾患も含むことが前提 High Risk群は「フォーカス不明の発熱（Dr.西村）」のガイドラインに従う 2次病院 医師のためのガイドライン プライマリ医師のためのガイドライン

（Case４） 5ヶ月、男児、未入園 昨夜から熱38.4℃ 咳･鼻水なし 活気なし 小児耳 学会 ワーキング グループ R 11月6日 L 発熱38.4℃　 鼓膜発赤（+） 鼓膜膨隆（+） 滲出性中耳炎 経過観察　 発熱38.4℃　2点 不機嫌　1点 鼓膜発赤　2点 鼓膜膨隆　4点 年令加算　3点 計12点＝重症 AMPC高用量 +鼓膜切開 採血 WBC13,700　　　 CRP0.7mg/dl　 検尿　 膿尿、桿菌1×106/ml以上 尿培養　E.coli 1×106/ml以上 検尿

利用上の注意点④ 急性中耳炎以外の疾患は除外されていることが前提 急性中耳炎以外の疾患も含むことが前提 小児耳 学会 ワーキング グループ 急性中耳炎以外の疾患は除外されていることが前提 急性中耳炎以外の疾患も含むことが前提 Low Risk群であっても除外しなければならない疾患はある、、、

（Case５） 8ヶ月、女児、未入園 昨夜熱38.3℃ 鼻水 昨夜夜泣きした R 11月1日 L 小児耳 学会 ワーキング グループ 発熱38.3℃ （受診時37.8℃）　 鼓膜発赤（++） 鼓膜膨隆（++） 急性中耳炎 Low Risk群 経過観察 発熱38.3℃　2点 （受診時37.8℃）　 不機嫌　1点 鼓膜発赤　4点 鼓膜膨隆　8点 年令加算　3点 計16点＝重症 AMPC高用量 +鼓膜切開 11月2日 解熱、夜泣きなし WBC13,600　 CRP1.5mg/dl　 11月7日 採血 WBC17,400　 CRP1.0mg/dl　 AMPC60mg/kg

利用上の注意点⑤ 「鼓膜切開」しなくてもいいのでは？ Low Risk群/急性中耳炎であっても、鼓膜所見が悪ければ、即日抗菌薬でいいのでは？ 小児耳 学会 ワーキング グループ 「鼓膜切開」しなくてもいいのでは？ Low Risk群/急性中耳炎であっても、鼓膜所見が悪ければ、即日抗菌薬でいいのでは？

（Case６） 3才5ヶ月、男児、園児 昨日から耳痛、発熱 鼻水あり R 8月8日 L 小児耳 学会 ワーキング グループ 発熱38.1℃ 鼓膜発赤（+） 鼓膜膨隆（++） 　　　膿胞あり 急性中耳炎 Low Risk群 経過観察 発熱38.1℃　2点 耳痛　1点 鼓膜発赤　4点 鼓膜膨隆　8点 計15点＝重症 AMPC高用量 +鼓膜切開 8月11日 8月9日 解熱、耳痛なし 8月11日 WBC3,600　 CRP1.6mg/dl　 採血 WBC11,900　 CRP12.9mg/dl　 CTRX点滴静注

利用上の注意点⑥ ガイドラインどおり、鼓膜切開（→培養提出）も必要だったか？ 小児耳 学会 ワーキング グループ ガイドラインどおり、鼓膜切開（→培養提出）も必要だったか？ Low Risk群/急性中耳炎であっても、鼓膜所見が悪ければ、即日抗菌薬でいいのでは？ 判断に迷ったら、 採血（WBC、CRP）

まとめ 耐性菌をキーワードにした、日本の臨床医のための「急性中耳炎診療指針」２つを紹介した 小児耳学会GLは「急性中耳炎以外の疾患は除外されている」ことが前提 ワーキンググループGLは「急性中耳炎以外の疾患も含む」ことが前提 小児急性中耳炎の診療にあたる臨床医は、各GLの特徴を理解した上で利用するべきである