課題の整理表 № 記入様式 １ グループ 利用者名 さん 発 達 支 援 家 族 地 域 連 携 発達ニーズ・意向等 の把握 初期状態の評価 記入様式 １ 課題の整理表 グループ 利用者名 さん № 発達ニーズ・意向等 の把握 初期状態の評価 （利用者の状況 ・環境の状況） 支援者の気になること ・推測できること （事例の強み・可能性） 解決すべき課題 発 達 支 援 家 族 地 域 連 携
個別支援計画 利用者名 作成年月日： 年 月 日 グループ 総合的な支援方針 記入様式 ２ ○到達目標 長期（内容、期間等） 記入様式 ２ 個別支援計画 グループ 利用者名 作成年月日： 年 月 日 ○到達目標 長期（内容、期間等） 短期（内容、期間等） ○具体的な到達目標及び支援計画等 項 目 具体的な 到達目標 支援内容 （内容・留意点等） 支援期間 （頻度・時間・期間等） サービス提供機関 （提供者・担当者等） 優先順位 総合的な支援方針 平成 年 月 日 利用者氏名 印 サービス管理責任者 印
（参考様式） 個別支援計画の中間評価
中間評価のための確認表 （参考様式） 中間時の評価等 （１）当初目標の達成状況とそれに要した期間 中間時の評価等 （１）当初目標の達成状況とそれに要した期間 （２）次のステップとして本人、保護者が希望する生活等とその後の実際 ① 本人、保護者の希望 ② 評価時の実際の生活状況 （３）サービス提供事業者との連携状況
個別支援計画 利用者名 作成年月日： 年 月 日 グループ 総合的な支援方針 記入様式 ３ ○到達目標 長期（内容、期間等） 記入様式 ３ 個別支援計画 グループ 利用者名 作成年月日： 年 月 日 ○到達目標 長期（内容、期間等） 短期（内容、期間等） ○具体的な到達目標及び支援計画等 項 目 具体的な 到達目標 支援内容 （内容・留意点等） 支援期間 （頻度・時間・期間等） サービス提供機関 （提供者・担当者等） 優先順位 総合的な支援方針 平成 年 月 日 利用者氏名 印 サービス管理責任者 印
ふり返りシート 記入様式 ４ （１）サービス（支援プロセス）編・・・自分の事業所であったら、この事例にどう取り組むか？ 何が課題か？ 記入様式 ４ ふり返りシート （１）サービス（支援プロセス）編・・・自分の事業所であったら、この事例にどう取り組むか？ 何が課題か？ （２）マネジメント編・・・サービス管理者として、この事例にどう取り組むか？ 何が課題か？
サービス管理責任者の役割（まとめ） グループ 記入様式 ５ サービス管理責任者の役割（まとめ） グループ 事項 サービス管理責任者の 備考 留意すべき視点 具体的役割 支援過程 相談~計画~ モニタリング~ 再計画~終結 研修 会議運営 連絡調整 その他