在宅医療と基礎

在宅医療の背景 1.医療費抑制の観点からも、今後在宅医療を受ける 患者さんは増加する。 2.高齢者が多い。 　患者さんは増加する。 2.高齢者が多い。 ・高齢者は複数の疾患を併せもつ事が多い。 現疾患または合併症の悪化による急変

在宅医療の種類 2.在宅自己腹膜灌流 3.在宅酸素療法 7.在宅人工呼吸療法 ハイテク機器の必要性 1.在宅自己注射 4.在宅中心静脈栄養法 5.在宅成分栄養経管栄養法 6.在宅自己導尿法 7.在宅人工呼吸療法 8.在宅悪性腫瘍患者管理 9.在宅寝たきり患者処置管理 10.在宅自己疼痛管理 木田　厚瑞：高齢者の在宅医療と臨床工学技術の応用,Clinical Engineering 10 (11) : p 987-993,秀潤社,1999. より改変し引用

在宅自己腹膜灌流 　　　(腹膜透析） (CAPD; continuous ambulatory peritoneal dialysis )

在宅自己腹膜灌流(腹膜透析） 1.適応（基礎）疾患 ・慢性腎不全 2.治療概要 腹膜透析用液を腹腔内に注入（約１～2㍑）し 数時間滞留させた後に排出させる。 これを3～4回/日行う。

在宅自己腹膜灌流(腹膜透析） 3.使用機器 ・腹腔にはCAPDチューブと呼ばれるチューブが 留置されている。 ・透析液を温めるための加温器。 　留置されている。 ・透析液を温めるための加温器。 ・ CAPDチューブと液注入用のチューブを　　　　　　接続（高温で接着させる）する機械 ・夜間睡眠中にも液の注入、排液を全自動で　　行う機械

在宅自己腹膜灌流(腹膜透析）の実際 透析液加温・保温器 重量計 チューブ接合器

在宅自己腹膜灌流(腹膜透析）の実際 CAPDチューブ

在宅自己腹膜灌流(腹膜透析）の実際 透析液用チューブとCAPDチューブの接合

在宅自己腹膜灌流(腹膜透析）の実際 ここを押しつぶすと開通 透析液用チューブとCAPDチューブが接合されたところ

在宅自己腹膜灌流(腹膜透析）の実際 透析液は2バック システム 注入中 接合した部分

在宅自己腹膜灌流(腹膜透析）の実際 ここに見えるカフ(第二)は 本来腹壁に固定されている CAPDチューブ刺入部

在宅自己腹膜灌流(腹膜透析） 4.考えられる救急 1）腹膜透析自体 ・チューブの事故抜去（出血） ・チューブからの感染→腹膜炎（急性腹症） 2）腎不全患者の特徴によるもの ※腎不全患者は腎性高血圧（脳出血）、水分の 　過剰摂取による肺水腫、カリウム過剰摂取による 　不整脈または心停止がおこりうる。 この他、心不全、心筋梗塞が死因の大多数を占める。

在宅自己腹膜灌流(腹膜透析） 5.搬送時に考慮する点 1）内シャントと呼ばれる、血液透析時に穿刺する 　ための血管をどちらかの腕に持っている場合が 　あるので、その腕で血圧を測定しない。 2）腹膜透析に用いる機器は一緒に搬送する必要は 　ほとんどない。 　　→腹膜透析患者であっても病院では血液透析で 　　　対応する場合が多い 。

在宅自己腹膜灌流(腹膜透析） 5.搬送時に考慮する点 起座位（上半身を起こす）で呼吸、苦痛が楽になる ※患者の楽な体位で搬送する。 3）肺水腫などで呼吸困難が強い場合、その背景に 　循環血液量の増加（過剰な水分）に対応しきれなく 　なった心臓（うっ血性心不全）が存在する可能性が 　ある。 　　　　⇒仰臥位で状態の悪化 起座位（上半身を起こす）で呼吸、苦痛が楽になる ※患者の楽な体位で搬送する。

在宅酸素療法 (HOT; home oxygen therapy)

在宅酸素療法 1985年に社会保険が適応され、患者総数は7万人を 超えている。 1.適応（基礎）疾患 ・慢性閉塞性肺疾患（約40％） ・肺結核後遺症（約18％） （厚生省呼吸不全調査研究班平成７年度調査報告書） 2.治療概要 酸素濃縮器または液体酸素を用い酸素を吸入する。 わが国では酸素濃縮器がほとんどである。

在宅酸素療法 3.使用機器 ・酸素濃縮器（吸着型、膜型） わが国では吸着型がほとんど ・酸素ボンベ 液化酸素 高圧酸素 　わが国では吸着型がほとんど ・酸素ボンベ 液化酸素 （低温液化した酸素を気化させ供給する装置と使用） 高圧酸素 （純酸素ガスを充填したもの）

在宅酸素療法 4.考えられる救急 1）酸素濃縮器の故障による高濃度酸素供給停止 ※緊急時の酸素ボンベがあり家での対応は可能。 　※緊急時の酸素ボンベがあり家での対応は可能。 　　ただし、ボンベが空または残量少ない場合 　　は救急車の要請も考えられる。 2）基礎疾患の悪化 風邪などから肺炎等を併発し、呼吸状態の悪化。 ⇒低酸素血症

在宅酸素療法 5.搬送時に考慮する点 1）酸素投与を忘れない。 2）呼吸状態と酸素濃度には充分注意する。 慢性閉塞性肺疾患では、ある程度の低酸素状態が 呼吸をさせる刺激となっている。 高濃度の酸素投与が、逆に患者自身の呼吸を 抑制する場合もあるので、呼吸の深さ、回数に注意 する。 30％を超える吸入酸素濃度にすると致命的となる場合がある。

在宅酸素療法 5.搬送時に考慮する点 3）循環動態のチェック 呼吸不全＝呼吸器系の異常ではなく、循環状態 の異常（心不全）からも呼吸に異常をきたす。 このことを念頭において、観察を行う。 うっ血性心不全がある場合、体位によっては 状態が悪化するので、患者の楽な体位で搬送。

在宅人工呼吸療法 (HMV; home mechanical ventilation)

在宅人工呼吸療法 1.適応（基礎）疾患 ・自発呼吸がないか、弱い。 （高炭酸ガス血症を伴う慢性呼吸不全 神経、筋疾患による呼吸障害 　神経、筋疾患による呼吸障害 　；筋ジストロフィー、高位脊髄損傷など） 2.治療概要 人工呼吸器による調節もしくは補助呼吸。 1）気管切開下人工呼吸（TIPPV） tracheostomy intermittent positive pressure ventilation 2）非侵襲的陽圧人工呼吸（NPPV） Nonivasive positive pressure ventilation

在宅人工呼吸療法 3.使用機器 ・人工呼吸器 人工呼吸器 NPPV用人工呼吸器 （+酸素濃縮器、酸素ボンベ）

在宅人工呼吸療法 人工呼吸器 現在は多機能（院内での呼吸管理に対応できる）かつコンパクトな 在宅用人工呼吸器が出ている

在宅人工呼吸療法 NPPV用人工呼吸器と鼻マスク

在宅人工呼吸療法 4.考えられる救急 1）人工呼吸器の故障による呼吸状態の悪化 ⇒低酸素血症、高炭酸ガス血症 　　　　⇒低酸素血症、高炭酸ガス血症　 ※緊急時はアンビューなどによる用手的換気で 　　　対応可能。 2）基礎疾患の悪化 風邪などから肺炎等を併発し、呼吸状態の悪化。 または呼吸器の動作不全から、 低換気肺胞→無気肺→肺炎など機械側が原因となる 場合も考えられる。

在宅人工呼吸療法 5.搬送時に考慮する点 1）酸素投与を忘れない。 2）呼吸状態には充分注意する。 用手的人工換気を行った場合、過換気に注意する。 自発呼吸がある場合には、ファイティングしないよう また、意識が清明で患者さんとの意思疎通が可能な 場合は換気具合を本人に確認しながら調整していく。 ※酸素投与自体の注意点は在宅酸素療法と同じ

在宅人工呼吸療法 5.搬送時に考慮する点 3）人工呼吸器を持参する（可能ならば） 。 呼吸器自体の不良でも、搬送先の病院で呼吸器 自体をチェックしてもらえる場合もある。 　　→これで患者さんの症状が改善される 　　　　場合がある。 ※呼吸器の緊急時はほとんどメーカーが対応するので、 　患者さんは病院へ、メーカーは自宅の呼吸器点検へという 　パターンになると思われる。

在宅人工呼吸療法 5.搬送時に考慮する点 4）家人に呼吸を補助してもらう（可能ならば） 。 5）在宅時の使用機材、物品の利用（状況が許せば） 人工換気を受けている患者さんは、用手換気に 非常にシビア。換気状態によっては更に呼吸苦が 強くなることもあるため、常時介助している家人に 用手換気してもらうのも一手段。 5）在宅時の使用機材、物品の利用（状況が許せば） 吸引カテーテルなど患者さんに合ったものが 車内にない場合も考えられるため。

酸素中毒（急性） 吸入酸素濃度46％以上で酸素中毒の出現が危惧される。 【酸素中毒の病態】 細胞における酸化酵素の活性低下 【症状】 てんかん様全身けいれん、口唇けいれん、めまい、悪心 不快な呼吸感、筋けいれん、錯乱、幻聴（ゴーゴー、リンリン）、 視力障害（視野狭窄）、足指の疼痛 健康な人が高濃度の酸素に暴露された場合（吸入気酸素分圧と暴露時間の積が大きい程 中毒の可能性大）に問題となる。 外傷（低血圧、酸素需要増）や呼吸器疾患（肺の機能低下）時に酸素中毒を問題とすることは 極めて少ない。

液化酸素による事故 ボンベ等から液化酸素の液がもれることにより起こる 【皮膚についた場合】 液化酸素は－183℃と極めて低温なので、皮膚は凍傷を起こす。 凍傷部分～感覚消失、黄色いろう状、温まると水泡形成→次第に痛み 【処置】　 　・凍傷部分（患部）はこすらない 　・衣服が凍りついて取れない時は無理にとらない 　・患部は冷水で徐々に温める 　・患部が常温に戻り、熱を持つ場合は冷水で冷やす。 【その他】 ・気化した直後の酸素は低温であるので、気道粘膜の損傷（低温） ・気化すると約860倍の体積となるため、換気の少ない部屋では 　高濃度酸素に暴露される→酸素中毒の症状