事業区分： 新たなヘルスケアサービス創出支援事業 コンソーシアム等名称： ○○ 事業名： △△ 代表団体名： □□ 参加団体： ▲▲、■■ 「事業区分」には①、②のいずれか該当する区分を記入してください。 ①新たなヘルスケアサービス創出支援事業 ②ヘルスケアサービス創出サポート事業 ※現在は例として①が入力されています 事業区分： 新たなヘルスケアサービス創出支援事業 コンソーシアム等名称： ○○ 事業名： △△ 代表団体名： □□ 参加団体： ▲▲、■■ 協力団体： ●●、◎◎ 実施地域： ×× サービス領域： ◎◎ テーマ： ※※ 総事業費： ￥○○○，○○○－ 事業概要： （200字以内） ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※。 単独事業者での応募にあたっては、コンソーシアム等名称、参加団体の記入は必要ありません。 紫字部分を記入してください。 サービス領域、テーマは、公募要領P.2～P.3の分野を記入（領域、テーマが複数の場合は複数記入） 総事業費は、様式4「見積書」の総事業費（補助対象経費）を記入

【１ 事業の目的・内容及び実施方法】 【1.1 事業の背景・目的】 記述内容 ・ 公募内容を踏まえて、実施する事業の背景、目的を記載する。 【１　事業の目的・内容及び実施方法】 【1.1　事業の背景・目的】 記述内容 ・ 公募内容を踏まえて、実施する事業の背景、目的を記載する。 創出を目指す事業が求められている社会的な背景を記載すること。 事業実施（サービスの提供）により、当該事業の事業化・収益化という目的以外で、どのような社会的な目的を達成しようとしているかを記載すること。 「社会的な目的」の例としては、生活習慣病患者の医療費抑制・健康改善、保険者の財政の健全化、国民の健康に対する意識の向上などが考えられる。

【１ 事業の目的・内容及び実施方法】 【1.2 創出する事業の概要】 記述内容 ・ 創出を目指す事業モデルの全体概要を記載する。 【１　事業の目的・内容及び実施方法】 【1.2　創出する事業の概要】 事業の全体概要図では以下を記載してください。 想定する事業への関与主体（サービス利用者、サービス提供に関与する関係者等） 上記関与主体間でやりとりされるもの（サービス・商品等、情報、お金、人など） 記述内容 ・ 創出を目指す事業モデルの全体概要を記載する。 本事業期間によらず、最終的に創出を目指す事業の全体概要についての説明（基本的な考え方、サービス提供に関わる各主体の役割、想定するサービス利用者等）を記載するとともに、事業の全体概要を分かりやすく整理した概要図（イメージ例は下図）を記載すること。 最終的に創出を目指す事業のうち、既に実施している部分、本事業で実施する部分（あるいは来年度以降に実施する部分）の区分が分かるよう、概要図（または概要説明）に明示すること。 事業の全体概要図イメージ例 （株）○○ （○○サービス提供） 医療法人○○ （ ○○サービス提供） NPO法人○○ 事業コンソーシアム ○○健康保険組合 （協力団体） ○○大学 ○○県○○市 ○○薬局チェーン ○○サービスの料金支払 ○○サービスの提供 ○○サービスの提供、○○人材の派遣 ○○データ の提供 ○○プログラム・システムの開発提供、サービス監修等 実証フィールド提供、サービスのPR協力等 ○○プログラム使用料、監修費等 すでに実施している部分 ○○病患者・予備軍 本年度実施する部分 （○○システム・商品開発） 3

【１ 事業の目的・内容及び実施方法】 【1.3 創出するサービスの内容】 記述内容 【１　事業の目的・内容及び実施方法】 【1.3　創出するサービスの内容】 サービス内容の記述については、下記の記述例を参考に、より詳細に記載してください。また、必要に応じて、サービスの「基本的内容」をより分かりやすく説明する図を加えてください。 記述内容 ・ 最終的に創出を目指す事業において提供する個々のサービスの内容について記載する。 最終的に創出を目指す事業において提供するサービス（1.2の事業の全体概要図で記載されているすべてのサービス・商品等）の概要が分かるよう、個々のサービスの「基本的内容」について、それぞれ以下の点を記載する。 サービス提供者、サービス内容、想定顧客層、サービス提供方法、課金方法、サービス料金（予定）等 提供するサービスそれぞれについて、利用者（個人・団体等顧客）がどのような場面（場所、時間、状況等）で利用することを想定しているか、「利用者のサービス利用イメージ」を記載する。 顧客への周知、購入促進、利用頻度向上など、それぞれのサービスの利用を促進させるための方法（「サービスの利用促進方法」）について記載する。 想定する競合サービスの概要や提供するサービスの優位性など、「サービスの市場性」について記載する。 サービスの内容についての記述例 １．○○サービスの概要 （１）基本的内容　（※必要に応じて、図を添付） 　①サービス提供者：（株）○○、②サービス内容：○○を活用して利用者（個人）の○○を○○する機能を提供するサービス、③想定顧客層：○○の個人顧客および○○関連の企業・団体、④サービス提供方法：○○を利活用してサービスを提供、⑤課金方法：○○サービス料金の支払いに上乗せして○○のタイミングで課金、⑥サービス料金：一人当たり○円/月を想定 （２）利用者のサービス利用イメージ 　利用者は夜間、自宅あるいは○○の店舗等において健康データを入力・確認する際、○○サービスを利用するものと考えられる。　 （３）サービスの利用促進方法 　○○を通じて○○の個人顧客および○○関連の企業・団体へサービスを周知する。サービスの利用頻度を高めるため、サービス利用量に応じてポイントを付与し、ポイント蓄積状況に応じ希望する商品等に交換できる仕組みを導入する。 （４）サービスの市場性 　現状、市場には○○を○○の仕組みを通じて提供するサービスがあるが、本事業で提供するサービスは従来存在しなかった○○の仕組みを活用したサービスであり、価格も競合サービスよりも○円と安いため、市場優位性がある。 ２．○○サービスの概要 （１）基本的内容 　… （２）利用者のサービス利用イメージ （３）サービスの利用促進方法 （４）サービスの市場性 4

【１ 事業の目的・内容及び実施方法】 【1.4 事業に関するこれまでの取り組み】 記述内容 【１　事業の目的・内容及び実施方法】 【1.4　事業に関するこれまでの取り組み】 記述内容 ・ 最終的に創出を目指す事業に関して、これまでの取り組みの内容について記載する。 最終的に創出を目指す事業について、これまで事業関係者間において取り組んでいることを記載すること。 取り組みの内容としては、例えば以下のようなものが考えられる。 類似のサービス提供実績、事業展開地域での利用者ニーズに関するアンケート調査の実施、サービス提供に必要なプログラム・システム開発、事業関係者間における協議会の設置・開催等 このほか、最終的に創出を目指す事業で提供しようと考えているサービスの有効性（利用者の健康改善効果、医療費抑制効果等）や市場性を示すものが、これまでの取り組みにおいてあれば記述すること。 これまでの取り組みの内容がよく分かるよう、取り組みの成果に関する資料等（アンケート結果のポイント、開発したシステムの概要図、協議会のメンバー構成等）をここに加えていただいても結構です。 5

【１ 事業の目的・内容及び実施方法】 【1.5 事業における課題】 記述内容 ・ 最終的に創出を目指す事業に関する課題を記載する。 【１　事業の目的・内容及び実施方法】 【1.5　事業における課題】 記述内容 ・ 最終的に創出を目指す事業に関する課題を記載する。 最終的に創出を目指す事業を実施する上で、現状、認識している課題を記載すること。 その際、事業そのものの「事業性に関わる課題」と、事業を実施するうえでの「規制・制度上の課題」を分けて記載すること。 ただし、 「規制・制度上の課題」については、そうした課題がある場合のみ記載すること。 「事業性に関わる課題」については、現時点での解決方針も記載すること。 6

【１ 事業の目的・内容及び実施方法】 【1.6 事業の実施内容・実施方法】 記述内容 【１　事業の目的・内容及び実施方法】 【1.6　事業の実施内容・実施方法】 「1.7 収支計画」および「2.2　事業実施計画」で記載する本年度の実施事項の内容と整合させてください。 サービス提供を行う場合は提供回数・期間や対象者数、アンケートやヒアリングをする場合にはサンプル数などを詳細に記載してください。 記述内容 ・ 今回の補助事業で実施する事項および当該実施事項の具体的な実施方法を記載する。 今回補助事業における実施事項の内容および目的を記載すること。 「1.7　収支計画」で後述する、創出を目指す事業について本年度含めた今後３年程度の実施事項のうち、今回の補助事業において実施する「事項の内容」およびその「実施目的」について具体的に記載すること。 今回の補助事業における実施事項ごとに具体的な「実施方法」を記載すること。 実施方法について、創意工夫している点があれば記載すること 実施方法の記述例 １．実施事項１：「○○データの分析」 （１）実施内容 　利用者の○○に関するデータを収集し、データ分析を行う。 （２）実施目的 　○○データの分析を行い、その結果に基づいてサービス設計を行う。 （３）実施方法 　薬局（協力団体）から、顧客の○○に関するデータを約○○件、抽出・提供してもらい、（株）○○（コンソーシアム参加団体）において、○○の方法によりデータ分析を行う。 ２．実施事項２：「○○サービスの提供」 （１）実施内容 　本事業で開発したサービスを、薬局の顧客層を対象に有償で提供する。 （２）実施目的 　有償で○○サービスを提供することにより、サービスの事業性ならびに利用者のサービスに対する満足度・意向等を把握し、今後のサービス価格の設定、サービス内容の改善に役立てる。 （３）実施方法 　（株）○○（コンソーシアム代表団体）がを薬局（協力団体）の顧客向けにwebサイトを通じて○○サービスを提供し、web上でサービス利用料の決済を行うようにする。実施期間は10～2月。サービス利用者に対しては、 webサイト経由でアンケートを実施し（サンプル数は100件程度）、サービスについての満足度等を把握する。 ３．実施事項３：「…」 （１）実施内容 　…。 （２）実施目的 （３）実施方法 7

【１ 事業の目的・内容及び実施方法】 【1.7 収支計画】 【１　事業の目的・内容及び実施方法】 【1.7　収支計画】 記述内容 ・ 創出を目指す事業について本年度含めた今後３年程度の実施事項、事業目標、収支計画を記載する。 本年度の本事業での実施事項を含め、今後３年程度の「実施事項」を年度別に記載する。 上記の各実施事項の結果として、今後３年程度で目指す「事業目標（可能な限り定量的な目標）」を年度別に記載する。 本年度含めた今後３年程度の「収支計画」を、コンソーシアムの構成団体（代表団体、参加団体）別に記載する。 創出を目指す事業全体の「市場規模（潜在的顧客の人数や創出可能な売上規模など）」について、推計・想定しているものがあれば記載する。 収支計画については右図の例を参考に記載してください（書式はウェブサイトからダウンロード可能）。 書式はこれに従う必要はありませんが、収入の細目は「1.3　創出するサービスの内容」で示した収入（サービス料金）とレベル感を合せてください。 収支計画の記載例 （「××××株式会社」の収支計画） 8

【2 事業実施計画】 【2.1 事業成果と成果指標】 記述内容 ・ 補助事業の実施により期待される成果と成果指標、その活用方法を記載する。 【2　事業実施計画】 【2.1　事業成果と成果指標】 記述内容 ・ 補助事業の実施により期待される成果と成果指標、その活用方法を記載する。 今回の補助事業の実施により、事業創出に向けて具体的に何を検証するのか、検証項目と検証に必要な成果指標を記載すること（検証項目・成果指標としては例えば以下のようなものが考えられる）。 今回の補助事業の実施による成果（検証結果等）を今後の事業計画にどのように活用するかを記載すること 成果指標については、可能な限り定量評価可能な指標としてください。 成果指標については、「1.7 収支計画」で記載した本年度の事業目標（定量）と同一の場合もありえますが、必ずしも同一でなくても結構です。 事業における検証項目（例） 検証に必要な成果指標（例） ○○の販売チャネルを活用した顧客獲得の可能性 新規顧客獲得数○人 ○○サービスと○○を組み合わせた場合の事業収益性 新規顧客獲得数○人、売上○円、事業経費○円 ○○サービスを利用した場合の利用者の健康度改善効果 モニター○人あたり○○の改善割合○％ ○○によるサービス創出効果 新規サービス創出数○件 9

【2 事業実施計画】 【2.2 事業実施計画】 記述内容 ・ 補助事業の実施スケジュールを記載する。 記述例 【2　事業実施計画】 【2.2　事業実施計画】 記述内容 ・ 補助事業の実施スケジュールを記載する。 今回の補助事業の開始（７月下旬～８月予定）から終了（平成２６年２月末）までのスケジュールを記載すること。 今回の補助事業の実施事項に対して、その成果物と実施するコンソーシアム構成団体等（代表団体、参加団体、もしくは外注する場合は「外注先」と記載）を記載すること。 「実施事項」は、「1.6　事業の実施内容・実施方法」で記載する本年度の実施事項と整合させてください。 各「実施事項」は、必要に応じてさらに細分化し、内訳の項目を設定してください。 スケジュールは１週間単位で作成してください。 記述例 10

【3 事業実施体制】 【3.1 事業体制・役割】 記述内容 ・ 補助事業の実施体制・役割を記載する。 記述例 記述例 実施体制 【3　事業実施体制】 【3.1　事業体制・役割】 以下に示した形式（図・表）に従って記載してください。 協力団体については、提案時点での協業確度を記載してください（調整済み、調整中、今後調整予定など） 。 記述内容 ・ 補助事業の実施体制・役割を記載する。 実施体制 予定している全ての団体を記載するとともに、コンソーシアム内の役割・体制を記載すること 代表団体（申請団体）におけるプロジェクト内の役割・体制を記載すること 事業計画の立案、事業進行管理及び適宜の計画修正を中心的に担う人員については、保有するノウハウ・能力等について記載し事業全体を問題なく推進できることを説明すること 記述例 代表団体（申請団体） コンソーシアム 記述例 代表団体：○○ プロジェクトリーダー 参加団体：×× 参加団体：□□ 参加団体：△△ 再委託先管理担当 サブリーダー 会計担当 協力団体：△□ （調整済み） 協力団体：○□ （調整中） ●●実施担当 ■■実施担当 ▲▲実施担当 関係事業者（例） 従事予定者数 役割 代表団体 ○○ ×人 XXXXXXX 参加団体 ×× □□ △△ 協力団体 ○□ △□ 担当者 役割 作業内容 XXX XXXXX プロジェクトリーダー XXXXXXX サブリーダー 会計経理担当 ○○実施担当 ■■実施担当 ▲▲実施担当 11

【3 事業実施体制】 【3.2 個人情報保護方針】 記述内容 ・ 補助事業における、個人情報保護の考え方や対策・運用方法を記載する 【3　事業実施体制】 【3.2　個人情報保護方針】 記述内容 ・ 補助事業における、個人情報保護の考え方や対策・運用方法を記載する 事業者間における個人情報の取り扱いに対する考え方・方針について記載すること 今回の補助事業において取得する個人情報保護対象と想定する情報を列挙すること 個人情報保護のための対策や運用方法を示すこと 12

【3 事業実施体制】 【3.3 事業費】 記述内容 ・ 補助事業の総事業費（補助対象経費）、売上予想額を記載する。 記述例 【3　事業実施体制】 【3.3　事業費】 記述内容 ・ 補助事業の総事業費（補助対象経費）、売上予想額を記載する。 補助事業の総事業費（補助対象経費）ならびに売上予想額を以下の形式で記載すること。 記述例 様式４：見積書と同じものを貼り付けてください。 見積書作成の留意点に従って積算してください。 13

提案書（様式2）　作成にあたっての留意点 A4サイズ用紙、横置き、Microsoft PowerPointを使用し、表紙を含め２５頁以内で作成して下さい。 第三者が読んで内容が把握できるレベルでの表現を心がけて下さい。 Microsoft PowerPoint は、Office 2010までのファイル形式（拡張子が「.ppt」か「.pptx」のもの）で電子媒体（CD）に保存して提出して下さい。 また、PDF形式に変換したファイルについても、電子媒体（CD）に保存して提出して下さい。