介護現場における 感染症・食中毒の予防・対策 介護チームマネジメント 2016.7.8月号　WEB特典 ＜すぐに使える！ワンランク上の教育・研修ツール＞ 介護現場における感染症・食中毒の予防・対策 医療法人永広会　島田病院 看護部　マネジャー／特定看護師 兼クオリティマネジメントセンター・スーパーバイザー 感染管理認定看護師 森下幸子 日総研出版2016（C）

「内因性感染症」と「外因性感染症」 「内因性感染症」 → 慢性疾患、老化に伴う解剖学的な変化、免疫機能の低下 「内因性感染症」　 →　慢性疾患、老化に伴う解剖学的な変化、免疫機能の低下 →　尿路感染症，誤嚥性肺炎，褥瘡，蜂窩織炎など 「外因性感染症」 →　職員や面会者による感染症の持ち込み →　インフルエンザ、ノロウイルスなど 施設では，主にこれら２つの感染症のリスクがあることを踏まえ，その予防 に努めなければならない。 ＜介護施設における感染症の発生リスク＞ 　介護を必要とする高齢者は，その多くが慢性疾患を抱えています。そして，老化に伴う解剖学的な変化や免疫機能の低下もあるため，尿路感染症，誤嚥性肺炎，褥瘡，蜂窩織炎など「内因性感染症」を発症しやすい状態にあります。 　また，高齢者介護施設（以下，施設）では，インフルエンザやノロウイルスなどの感染症を職員や面会者が施設内へ持ち込み，拡大させる「外因性感染症」が発生することもあります。特にノロウイルスは感染力が強く，食中毒の原因としても毎年報告されています。 　施設では，主にこれら２つの感染症のリスクがあることを踏まえ，その予防に努めなければなりません。

感染症や食中毒の発生がもたらす不利益 施設内は集団で行動する機会が多く，その感染症が拡大するリスク は高い。 施設内で感染症が拡大した場合，重症化した入所者を医療機関へ 転院させ，その一方で，新規入所者の受け入れを断ることもある。 施設では押し車で歩き生活ができていた入所者が，医療機関へ転 院し，再び戻って来た時に歩くことができない状態になっていたとす れば，入所者と施設にとって大きな問題となる。 　施設入所者（以下，入所者）の中には，自身の体調の変化を正確に訴えることができない人もいるため，早期発見が難しい場合があります。しかも，施設内は集団で行動する機会が多く，その感染症が拡大するリスクは高いと言えるでしょう。 　さらに，施設内で感染症が拡大した場合には，重症化した入所者を急遽医療機関へ転院させ，その一方で，新規入所者の受け入れを断ることもあります。施設という住み慣れた場所では，押し車で歩き生活ができていた入所者が，医療機関へ転院し，再び戻って来た時に歩くことができない状態になっていたとすれば，これは入所者と施設にとって大きな問題となることを認識しましょう。

集団感染につながる感染症 ①インフルエンザ 集団感染につながる感染症　 ①インフルエンザ ◎インフルエンザとは インフルエンザウイルスが原因の呼吸器感染症 ＜潜伏期間＞　１～３日間 ＜　症　状　＞　発熱（通常38℃以上の高熱），頭痛，全身倦怠感， 　　　　　　　　　　筋肉痛・関節痛，咳，鼻汁 ＜感染経路＞　主に飛沫感染（接触感染もある） 高齢者や子ども，慢性疾患や糖尿病，免疫機能が低下している人は 重症化し，死亡するリスクが高い 　インフルエンザを発症した人が，咳や鼻水，くしゃみなどによりインフルエンザウイルスを排出し，未感染の人が排出されたウイルスを吸い込み，感染が成立します。 　ウイルスが付着した環境に触れ，鼻や口元に触れた場合でも，感染が成立する接触感染もああります。 　インフルエンザが発生した場合は，食堂の利用方法やレクリエーションのあり方をどのようにするのか検討しましょう。 　また、近隣で流行が見られる場合には，レクリエーションを中止し，食堂では利用者と利用者を２ｍ以上離すようにするとよいでしょう。 　発熱や症状がありインフルエンザが疑われる場合は，検査結果にかかわらず２ｍ以上離す工夫が必要です。

集団感染につながる感染症 ①インフルエンザ 集団感染につながる感染症　 ①インフルエンザ ◎施設での発生例（Ａさん，87歳，男性） 【12月27日】 Ａさんは朝から食欲低下と37.3℃の発熱があり，４人部屋で休んでいた。 同室者が昼食のために食堂へ行く際，介護職員が「Ａさんはどうしますか」と確認する と，「食堂へ行きたい」と返事。 車いすで食堂に連れていき，いつものテーブルに座ってもらった。 【12月28日】 同室者３人とＡさんと同じテーブルで食事をしたＢさんに，37.5℃の発熱。 午後には，12月26日の夜勤介護職員から，「インフルエンザのため今日は休む」と連 絡。 Ａさん，Ｂさん，同室者３人以外にも７人の入所者が発熱。 検査をした結果，12人全員がインフルエンザ陽性であった。 ＜背景の補足＞ 　12月26日にＡさんの孫が面会に来ていました， 　家族へ確認すると，その日はインフルエンザのため保育所が学級閉鎖だったということが分かりました。 　また、師長には「夜勤の時も微熱があったが，勤務の交代者が見つからず出勤した」と報告があったそうです。

集団感染につながる感染症　 ②ノロウイルス ◎ノロウイルスによる感染性胃腸炎とは ノロウイルスが原因の急性胃腸炎 ＜潜伏期間＞ １～２日間 ＜ 症 状 ＞ 嘔気，嘔吐，下痢。腹痛，頭痛，発熱，悪寒，筋肉痛， 咽頭痛，倦怠感などを伴うこともある ＜感染経路＞ 接触感染（糞口感染） 高齢者や子どもは，下痢や嘔吐に伴う脱水症状や窒息に注意が必要。 症状がおさまっても１週間ほどは便からノロウイルスが排出され，二次感染 のリスクが高い。 　感染性胃腸炎を発症した人が，下痢や嘔吐によりノロウイルスを排出し，便や吐物に汚染された環境に触れた未感染の人が，手を洗わずに食事をするなどした場合にウイルスが体内に侵入し，感染が成立します。 　吐物を速やかに適切に処理せず，周囲へ広げる，または空中へ舞うような行動を行った場合も，口や鼻からウイルスが侵入し，嚥下により消化器へ入り，感染が成立することもあります。 　施設での感染拡大を防ぐには，吐物の片付けトレーニングすることが重要です。いかに早く，正しく片付けることができるかが感染対策上大切なので，いざという時に慌てて手間取ることのないように，日頃から練習しておくとよいでしょう。 　吐物を片付ける際の手袋や消毒液などの必要物品をセット化して，誰もが分かるような場所に設置および表示しておきましょう。

集団感染につながる感染症 ②ノロウイルス ◎施設での発生例（Ｃさん，職員，30歳，女性） 【1月10日】 集団感染につながる感染症　 ②ノロウイルス ◎施設での発生例（Ｃさん，職員，30歳，女性） 【1月10日】 Ｃさんは勤務中に急な嘔気があり，トイレで嘔吐。そのまま夕方まで勤務 した。 【1月11日】 午前２時，入所者のＤさんが突然嘔吐。午前３時には同室者２人が下痢， 嘔吐。 夜勤者のＥさんとＦさんは，汚染した衣服やリネンの処理に追われた。 この日の昼食時，Ｄさんと同室者以外の３人が突然嘔吐。すぐに食堂を 閉鎖。 この時点で下痢や嘔吐を伴う入所者は６人。 ＜背景の補足＞ 　Ｃさんは出勤前に下痢症状がありましたが，治まったため出勤しました。 　1月11日の午後には，夜勤明けのＥさんとＦさんから，「下痢と嘔吐で受診した結果，ノロウイルスの診断を受けた」と師長に報告があり，Ｃさんからも体調不良の報告がありました。

集団感染につながる感染症　 ③疥癬 ◎疥癬とは ヒトの皮膚角質層に寄生するヒゼンダニが原因の皮膚感染症 ＜潜伏期間＞ 約１～２カ月 ＜ 症 状 ＞ 特徴的な皮膚の症状は，手首の屈側，手掌尺側， 指， 指間，肘，アキレス腱部などで発見できる疥癬トンネ ルや丘疹，小水疱，痂皮，小結節がある ＜感染経路＞ 接触感染 激しいかゆみは夜間に増強するが，高齢者は訴えが少なく，早期発 見が難しい 　皮膚と皮膚の接触によりヒゼンダニが侵入することで，感染が成立します。 　普通の疥癬症であれば，長時間の皮膚と皮膚との接触がない場合は感染するリスクが低いと思われます。 　ヒゼンダニは乾燥に弱く，体温より低い温度では動くことができません。ヒトの皮膚から離れたヒゼンダニは長く生きられず，50℃になると10分で死滅します。しかし，疥癬症の入所者が脱いだ衣服や使用したシーツは数分温かいままなので，皮膚の落屑を払わないよう注意が必要です。

集団感染につながる感染症　 ③疥癬 多数のダニの寄生が認められる角化型疥癬と，少数寄生でも激しいかゆみを伴う普通の疥癬があります（表１）

集団感染につながる感染症 ③疥癬 ◎施設での発生例（Ｇさん，75歳，女性，認知症） 【Ｇさんの様子】 集団感染につながる感染症　 ③疥癬 ◎施設での発生例（Ｇさん，75歳，女性，認知症） 【Ｇさんの様子】 Ｇさんは，入所時（他病院からの転院）から体を掻く行為があった。 入浴介助時に観察した結果，腹部と背部に掻きむしったような皮膚症状があった。 【ほかの入居者への感染】 認知症ではないＨさんとＩさんが，入浴時に「全身がかゆく，発疹がある」と訴えた。 医師へ報告し，ＨさんとＩさんが皮膚科を受診した結果，疥癬症の診断を受けた。 【その後】 数日後，「Ｇさんの皮膚症状が悪化している」と報告を受けた医師が診察。 広範囲に発疹や掻きむしったような傷があったため，軟膏を中止し，皮膚科を受診。 Ｇさんも疥癬症であると診断を受けた。 ＜背景の補足＞ 　転院してきた病院から軟膏を塗布するよう指示があったため，１日２回塗布し，様子を見ていました。 　Ｇさんが疥癬症の診断を受けた後、同フロアにいる入所者全員を対象とした皮膚チェックを行った結果，数人に発疹を確認し，いずれも疥癬症と診断されました。

集団感染につながる感染症 ④結核 ◎結核とは 結核菌が原因の呼吸器感染症 ＜ 症 状 ＞ ２週間以上の咳や体重減少，倦怠感，食欲不振， 集団感染につながる感染症　 ④結核 ◎結核とは 結核菌が原因の呼吸器感染症 ＜　症　状　＞　２週間以上の咳や体重減少，倦怠感，食欲不振， 　　　　　　　　　　血痰，喀痰，寝汗などの症状があれば結核を疑い， 　　　　　　　　　　胸部Ｘ線や痰の検査を受けることが必要 ＜感染経路＞　空気感染 施設職員が発症すると，入所者への集団感染を引き起こすリスクが高い。 早期発見，早期受診が重要。 　感染者が咳やくしゃみで結核菌を排出し，未感染者が呼吸により吸い込み，肺の中に結核菌が入り増殖することで感染が成立します。 　また，感染が成立しても必ず発症するわけではなく，加齢による抵抗力の低下などがきっかけとなり，過去に侵入した結核菌により発症することも多くあります。

集団感染につながる感染症 ④結核 ◎施設での発生例（Ｊさん，83歳，女性） 【Ｊさんの様子】 Ｊさんは，週に２回デイサービスを利用。 集団感染につながる感染症　 ④結核 ◎施設での発生例（Ｊさん，83歳，女性） 【Ｊさんの様子】 Ｊさんは，週に２回デイサービスを利用。 １カ月前から時々咳をしていましたが，熱がなく元気。 本人もデイサービスを楽しみにしていたため，利用を継続していた。 【発症と対応】 １週間前から咳だけでなく疲れやすく，時々痰が絡むようになったた め，家族と共にクリニックを受診。 胸部Ｘ線と痰の検査により結核と診断された。 ＜背景の補足＞ 　ケアマネジャーから結核のため入院したと報告を受けました。 　そして，保健所から「接触者検診を行うので，Ｊさんと接触したすべての利用者と職員のリストを作成するように」と指示がありました。

注意が必要な感染症 「血液媒介感染症」 ＜注意すべきウイルス＞ Ｂ型肝炎ウイルス（HBV） Ｃ型肝炎ウイルス（HCV） ヒト免疫不全ウイルス（HIV） １回の針刺しで感染する率は，HBVで30％，HCVで３％，HIVで0.3％と 言われており，いずれの場合も０ではありません。 　血液は，さまざまな病原体を含んでいる可能性があります。 　症状がなくても肝炎ウイルスを持つ人や検査自体をしていない人もいますので，事前情報から感染症の有無を判断するのは難しい状況にあります。 　そのため，感染対策として行うべき標準予防策は，感染症の有無にかかわらず血液や体液，排泄物，粘膜，傷のある皮膚を対象とし，鋭利器材などの取り扱いにも注意するよう決められています。

Ｂ型肝炎ウイルス（HBV）１） HBVに感染した場合，免疫が正常であれば一過性で，終生免疫を獲 得する 血液や血液製剤だけでなく，これらによって汚染された医療器具・器 物，唾液，乳汁，その他の分泌物も感染源となる可能性がある ワクチンや汚染事故後のHBsヒト免疫グロブリン（HBIG）投与により感 染防止が可能となり，医療従事者の職業感染は減少していると考え られる 　HBV抗体を持っていない職員はワクチンを接種し，曝露しても感染症を発症しないよう努めることが大切です。

Ｃ型肝炎ウイルス（HCV）１） 発症は通常潜行性で，食欲不振，全身倦怠感，腹部不快感，悪心 嘔吐など，Ｂ型肝炎とよく似た症状で始まる また，その半数が肝硬変に移行し，さらにその半数以上が肝細胞が んを発生する 　ワクチンがないため，平常時からの予防策が重要です。

ヒト免疫不全ウイルス（HIV）１） HIVに感染すると，大多数は無症状のまま経過するが，初期には伝 染性単核球症，インフルエンザ様の急性症状が２～３週続くことがあ ると言われている その後，全身の免疫状態の低下を引き起こし，特異な二次疾患を合 併したエイズ（AIDS）へと進行するが，現在では効果的な薬物治療の 開発によって，HIV／AIDSはすでに慢性疾患としての認識が進んで いる 　針刺し時の感染率も0.3％と言われているため，施設では感染のリスクが低いと考えることができるかもしれません。 　針刺しや血液曝露の際には，HIV発症を予防する薬の内服を検討しますが，１～２時間で決定し，内服しなければならないので，専門家の意見を求めることが必要となります。

感染症・食中毒予防における 介護職の役割 　感染対策としては，平常時から全員で標準予防策を実践するように周知することが大切です。具体的には，表２のような項目を遵守できるよう，感染対策チームを構築して研修会を企画することや，ラウンドを行い指導することが必要です。 　例えば，「手指衛生を実践するためには何が不足しているか」をテーマとした場合には，次のような視点が必要です。 ・手を石けんで洗い，ペーパータオルで拭き取れるような環境は整っているか？ ・手指消毒剤は設置型と携帯型のどちらが自分の施設に適しているか？ ・手袋やエプロンなど個人防護用具は，利用者の危険にならないように設置しているか？　など 　先にも述べたとおり，介護を必要とする高齢者の感染症は早期発見が難しいため，発熱などの症状がなくとも，「何かいつもと違う」「元気がない」と感じた場合は感染症を疑い，報告することが感染拡大の防止へとつながります。 　また，施設へ感染症を持ち込まないためにも，就業制限を遵守することが重要です。もしも，風邪気味で咳や鼻水といった症状がある場合は，咳エチケットを実施しましょう。

「持ち込まない」「持ち出さない」「拡大させない」ための 基本テクニック ＜持ち込みを予防する＞ ◎面会の制限 　施設における感染症の発生のほとんどは，「持ち込み」であると言われています（図）。そのため，平常時から発熱，下痢や嘔吐などの症状がある人は面会を控えてもらうようポスターなどを入り口に掲示し，協力を求めましょう。 　特に感染症の流行時には，一時的に面会を最小限にするなど，施設として面会のルールを決めておくことがよいと考えます。 ◎就業制限の厳守 　職員は当然ですが，委託会社やボランティアへの指導も必要です。就業制限を１人でも守らなければ，感染症は持ち込まれ，複数の高齢者や職員と接触することで拡大させてしまうことを十分に理解しましょう。 ＜拡大を予防する＞ ◎入所者の隔離 　感染症が施設内で発生した場合は速やかに情報を提供し，入所者と家族へ説明し，隔離について理解を求めます。入所者の隔離は難しいですが，感染性胃腸炎であればトイレを個別にすることやほかの入所者と離すなどの工夫を考えましょう。 　また、先にも述べたように，吐物の片づけトレーニングをしたり，インフルエンザ発生時の対応を確認したりすることも大切です。

確認テスト １．インフルエンザについて正しいものを２つ選びなさい。 ①潜伏期間は１～３日である ②感染経路は空気感染である ③検査の結果，陰性であれば感染対策は不要である ④職員が発症した場合，マスクを装着して勤務する ⑤高齢者は重症になり，死亡する率が高い 解答・解説　 正解：①，⑤ 　インフルエンザの感染経路は飛沫感染です。インフルエンザの飛沫は大きく，２ｍ程度で落下するため空気中に浮遊しません。 　また，インフルエンザの感染初期はウイルスの量が少ないため，陽性にならない場合があります。結果よりも疑いで感染対策を行うことが重要です。

確認テスト ２．疥癬症について間違っているものを２つ選びなさい。 ①角化型疥癬は，普通の疥癬よりヒゼンダニの数が多い ②ヒゼンダニは，人の体から離れた環境で生きることができる ③感染経路は接触感染である ④疥癬症は，頭や顔を含め全身に発疹を認める ⑤高齢者はかゆみを訴えることが少なく，早期発見が難しい 解答・解説 正解：②，④ 　角化型疥癬は，普通の疥癬よりヒゼンダニの数が10倍以上多く，顔や頭を含め全身に皮膚症状を認めます。 　ヒゼンダニは乾燥や低温，高温に弱いため，人から離れた後は生きることができません。 　また，高齢者はかゆみを訴えることが少なく，１例発見した時はすでに複数人へ拡大している可能性が高いので，皮膚の観察を常に行い，早期発見に努めなければなりません。

確認テスト ３．次の文章は，結核について述べています。 適切な語句を選び，Ａ～Ｉの記号で答えなさい。 　３．次の文章は，結核について述べています。 　　　適切な語句を選び，Ａ～Ｉの記号で答えなさい。 ・　結核は，結核菌が原因の（　①　）感染症です。感染経路は（　②　）感染です。 ・　症状は，２週間以上の咳や（　③　），倦怠感，食欲不振，血痰，喀痰です。 ・　医療機関や高齢者施設で勤務する私たちが発症すると，患者や入所者へ感染させ， 　集団感染を引き起こすリスクが（　④　）と言われています。 　　　Ａ．呼吸器　　　Ｂ．消化器　　　Ｃ．飛沫　　　Ｄ．空気　　　 　　　Ｅ．嘔吐　　　Ｆ．下痢　　　Ｇ．体重減少　　　Ｈ．高い　　　Ｉ．低い 解答・解説 正解：①Ａ　②Ｄ　③Ｇ　④Ｈ 　結核は飛沫が小さく軽いため，空気中に浮遊し空気感染で拡大します。そのため，結核の感染対策は空気の管理が必要です。 　また，食欲が低下し，疲れやすいなど分かりづらい症状がありますが，高齢者施設では体重の評価が早期発見につながることもありますので，体重測定と記録は重要です。

確認テスト ４．次の文章は，ノロウイルスによる感染性胃腸炎について述べています。 適切な語句を選び，Ａ～Ｈの記号で答えなさい。 　　　４．次の文章は，ノロウイルスによる感染性胃腸炎について述べています。 　　　　　適切な語句を選び，Ａ～Ｈの記号で答えなさい。 　　　　①（　　　）が原因の急性胃腸炎です。 　　　　②潜伏期間は（　　　）です。 　　　　③高齢者や子どもは，下痢や嘔吐に伴う脱水症状や（　　　）に注意が必要です。 　　　　④症状がなくても（　　　）は便からノロウイルスが排出されます。 　　　　⑤感染経路は（　　　）感染です。 　　　　　　　　Ａ．１週間　　Ｂ．３日間　　Ｃ．１～２日間　　Ｄ．ノロウイルス 　　　　　　　　Ｅ．肺炎　　Ｆ．窒息　　Ｇ．空気　　Ｈ．接触 解答・解説 正解：①Ｄ　②Ｃ　③Ｆ　④Ａ　⑤Ｈ 　感染性胃腸炎は激しい嘔吐があるため，高齢者や子どもは窒息に注意しなければなりません。 　下痢や嘔吐がある高齢者は，突然嘔吐することを考え，顔を横に向けるなどの配慮を行い，窒息や誤嚥予防に努めましょう。

確認テスト ５．高齢者施設において正しい感染対策を２つ選びなさい。 ①面会は断らない ②必ず個室隔離が必要である ③吐物の片付けを正しくできるよう，事前にトレーニングを行う ④レクリエーションは利用者の楽しみなので，流行時も中止にしない ⑤ケア前後に手指衛生を全職種で実践する 解答・解説 正解：③，⑤ 　突然の嘔吐があれば慌ててしまい，正しい対応、正しい取り扱いができない可能性があります。 　ノロウイルスは速やかに処理を行わなければならないので，高齢者施設の感染対策として，実践的なトレーニングを行うことは効果的であると推察できます。 　そして，感染対策の基本は手指衛生なので，全職種が実践するよう啓発を行いましょう。