当院における 急性中耳炎の 起炎菌とその臨床像 （インフルエンザ菌vs肺炎球菌） つちだ小児科 土田晋也 08.4.20　 近畿外来小児科学研究会

目的 小児急性中耳炎の2大起炎菌は「インフルエンザ菌」と「肺炎球菌」 起炎菌の差によって、その臨床像に違いがないか自験例で検討した 急性中耳炎の臨床像・経過は、起炎菌により異なる 「敵をしる」ことが治療戦略の第一歩 小児急性中耳炎の2大起炎菌は、「インフルエンザ菌」と「肺炎球菌」 起炎菌（肺炎球菌vsインフルエンザ菌)の差によって、その臨床像に違いがないか自験例で検討してみたので報告する

対象 07年4月～08年3月の１年間に、新鮮な耳漏あるいは鼓膜穿刺液を培養できた 急性中耳炎34症例、47検体

検体採取法 耳漏清拭後に気密耳鏡で加圧し、新たにしみ出してきた耳漏 鼓膜穿刺後に気密耳鏡で加圧し、しみ出してきた穿刺液 　※穿刺は高熱あるいは耳痛を伴い、かつ、血液検査結果から抗生剤静注が必要そうな急性中耳炎に対しておこなった 簡便な方法として咽頭培養があるが、咽頭常在菌は複数であることが多く参考程度にしかならないことが多い 耳漏清拭後に気密耳鏡で加圧し、新たにしみ出してきた耳漏　（以下、耳漏と略） 鼓膜穿刺後に気密耳鏡で加圧し、しみ出してきた穿刺液　（以下、穿刺液と略）

耳洗浄→培養の手順 ① ② ③ ④ 外耳道の常在菌のコンタミを防ぐためしっかり洗浄してから培養した

処置用スペキュラ 鼓膜穿刺時に有用 穿刺針は18Gサーフロ針を2.5cmくらいで曲げて使用 処置用孔から穿刺針を挿入 マクロビュー観察下に穿刺 　　スペキュラが長く焦点距離が深い！ピントをあわせ直して下さい 穿刺後、送気球で風圧をかけて確実に中耳貯留液を排液させる 十分に排液された状態で、中耳貯留液を培養に提出 ※スペキュラ口径4.25mmと大きい。十分に耳垢除去してからとりかかる

薬剤感受性試験 微量液体希釈法 肺炎球菌 インフルエンザ菌 ペニシリンGに対するMIC（μg/ml） 肺炎球菌　 ペニシリンGに対するMIC（μg/ml） 0.06以下 PSSP、0.12～1 PISP、2以上 PRSP インフルエンザ菌　 β-ラクタマーゼ試験およびABPC or AMPC/CVAに対するMIC（μg/ml） 1以下 BLNAS 、2 low-BLNAR、4以上 BLNAR、BLPAR、BLPACR

２ １ ３ 4 5 急性中耳炎 中耳炎の診断 発熱と年齢による 抗菌薬なしで経過観察 Low Risk STEP STEP STEP 　　　　　　　　　　　 　 中耳炎の診断 AOM あるいはOME 中耳貯留液が前提　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　発熱と年齢による 重症度判定　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　抗菌薬なしで経過観察　　 AOM 　　 　鎮痛剤のみで２～３日間の経過観察 　耳漏例では７日間は外耳処置のみで 　経過観察 High Risk 群：　 ① 3-12 ヵ月児 ≧38.5℃ ②12-36 ヵ月児 ≧39.0℃ Low Risk 群：　上記以外 ≧36ヶ月は熱の程度に関わらずLow Risk群とする　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 AOMの診断：　 急性発症の症状や所見を1つ以上認める 急性症状：　耳痛，耳漏　　　　　 急性鼓膜所見: 明らかな発赤 　 明らかな膨隆，水疱形成　　　　　　　 症状の悪化 4 STEP ２~３日以降も症状が持続するとき 経過観察中に症状が増悪するとき High Risk AOMでない　 菌血症の疑い　 　WBC≧15,000/µl　 (Neut≧10,000/µl) OME 　　　　　　　　　　　 　 経口抗菌薬の投与 ① AMPC 60～90mg/kg/日，5日間投与 ② 効果が無ければ他の抗菌薬へ変更　　　　　　 　抗菌薬なしで経過観察 菌血症の疑いあり 　　　血液培養±鼓膜穿刺液培養 　　 ＋抗菌薬静脈内投与 菌血症の疑いなし　⇒　STEP ３ へ　　　 症状の消失 外来小児科で発表された急性中耳炎治療のガイドライン 治療はできるだけこのガイドラインに沿って抗生剤適正使用に努めた 耳漏があっても、発熱と年令による重症度判定でLow Risk群の場合は、抗菌薬なしで2～3日は経過観察 　　症状の悪化 STEP 3 STEP 4 STEP 5 5 急性期以降の管理 耳痛や発熱が抗菌薬終了後も持続， あるいは抗菌薬投与中に増悪するとき STEP 中耳貯留液の消失まで経過観察 ７日，14日，１カ月，２カ月，３カ月，６カ月　　　　　 乳様突起炎等の合併症の疑い 　　 鼓膜切開＋貯留液の培養　 　　 ＋抗菌薬（CTRX）の静脈内投与　　 耳痛があるとき アセトアミノフェン　 　 10～15mg/kg/回　　イブプロフェン （2歳以上） 　 5mg/kg/回　　　　

培養結果 47検体 耳漏 35検体 16 ブ菌 ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ 9 菌 2 19 10 肺炎球菌 3 穿刺 12検体 混合感染２検体： 6 　　　　菌 肺炎球菌 菌なし ﾓﾗｷｾﾗ ブ菌 47検体 19 8 10 9 1 3 6 Hinf　19　40％ PS　8　17％ （－）　10　21％ ブ菌　9　19％ ﾓﾗｷｾﾗ　1　2％ 穿刺 12検体 混合感染２検体： ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌2+　と　肺炎球菌1+ ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌1+　と　ﾓﾗｷｾﾗ1+

感受性結果 耳漏 16 18検体 2 3 穿刺 9検体 6 low-BLNAR BLPAR BLNAS BLNAR PISP PSSP 感受性結果　 耳漏 18検体 穿刺 9検体 16 3 2 6 low-BLNAR BLNAS BLNAR PSSP PISP BLPAR Hinf　19　40％ PS　8　17％ （－）　10　21％ ブ菌　9　19％ ﾓﾗｷｾﾗ　1　2％

培養結果のまとめ 耳漏培養はインフルエンザ菌が多い 穿刺培養は肺炎球菌が多い しかし、耐性菌の割合は検体が耳漏でも穿刺でもかわらない

年令、性別 月令 男：女 ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌（16例） 22±12ヶ月 9：7 肺炎球菌（8例） 17±10ヶ月 3：6

検体採取時の体温 高熱 微熱 平熱 ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌（19） 2 4 13 肺炎球菌（8） 5 1 高熱：　3-12 ヵ月児 ≧38.5℃、12-36 ヵ月児 ≧39.0℃ 平熱：　全年令 ≦37.4℃　 高熱 微熱 平熱 ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌（19） 2 4 13 肺炎球菌（8） 5 1 熱は中耳炎特異的な症状ではないんだが、、、、 マン・ホイットニ検定　p<0.01

急性中耳炎の発症から治癒まで 穿刺 耳漏 肺炎球菌 ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌 上出洋介 「内視鏡画像による急性中耳炎・鼓膜アトラス」 上出洋介　「内視鏡画像による急性中耳炎・鼓膜アトラス」 穿刺 肺炎球菌 耳漏 穿刺液は急性炎症最盛期に相当、 一方、耳漏で受診する時というのは寛解期にはいった後かもしれない 穿刺時期、耳漏時期では炎症ステージは異なると考えられる ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌

経過中の耳痛or耳痛徴候 耳痛あり 耳痛なし ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌（19） 6 13 肺炎球菌（8） 5 3 耳痛も発熱と同様に急性期に特徴的な症状のひとつ。 急性期をすぎて消退期にはいれば耳痛がへるのは当たり前。 起炎菌の差なのか、急性期・消退期の違いなのか？ ちなみに、穿刺液9例に限定して検討してみると、、、 あまり起炎菌による差はないみたい！ 症例をふやして検討しなければならない フィッシャーの直接確率法　p=0.14

耳漏性状 膿性 漿液性 ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌（19） 14 5 肺炎球菌（8） 3 フィッシャーの直接確率法 p=0.09 一見、インフルエンザ菌貯留液は膿性、肺炎球菌が奨液性みたい。 でも、穿刺液9例に限定して検討してみると、、、 あまり起炎菌による差はないみたい！ 炎症の時相、すなわち、急性期なのか消退期なのかの差みたい フィッシャーの直接確率法　p=0.09

急性中耳炎の発症から治癒まで 穿刺 耳漏 肺炎球菌 ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌 上出洋介 「内視鏡画像による急性中耳炎・鼓膜アトラス」 上出洋介　「内視鏡画像による急性中耳炎・鼓膜アトラス」 穿刺 肺炎球菌 耳漏 穿刺液は急性炎症最盛期に相当、 一方、耳漏で受診する時というのは寛解期にはいった後かもしれない 穿刺時期、耳漏時期では炎症ステージは異なると考えられる ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌

耳漏性状 膿性 漿液性 ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌（19） 14 5 肺炎球菌（8） 3 穿刺例（9） 膿性 漿液性 ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌（3） 1 2 肺炎球菌（6） 4 一見、インフルエンザ菌貯留液は膿性、肺炎球菌が奨液性みたい。 でも、穿刺液9例に限定して検討してみると、、、 あまり起炎菌による差はないみたい！ 炎症の時相、すなわち、急性期なのか消退期なのかの差みたい

抗生剤投与 あり なし 変更 ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌（19） 8 11 1（7日後にAMPC） 肺炎球菌（8） 一見、インフルエンザ菌は抗生剤投与なくてもよかったみたい。 炎症の時相、すなわち、急性期なのか消退期なのかの差かもしれない、、 フィッシャーの直接確率法　p=0.02

耳漏持続期間 耳漏持続（日） ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌（19） 4.7±1.9 肺炎球菌（8） 5.2±2.4

反復・遷延 反復・遷延 ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌（16例） 11（69%） 肺炎球菌（ 8例） 4 （50%） 反復：　1年間に4回以上のエピソード　 遷延：　1ヵ月後も鼓膜所見が改善なし（セミホットイアーなど） 反復・遷延 ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌（16例） 11（69%） 肺炎球菌（ 8例） 4 （50%） フィッシャーの直接確率法　p=0.32

臨床像のまとめ 肺炎球菌による急性中耳炎は耳痛を伴いやすく急性型 なのか・・・ 肺炎球菌による急性中耳炎は耳痛を伴いやすく急性型　なのか・・・ インフルエンザ菌による急性中耳炎は耳痛も伴わず緩慢型　なのか・・・ 　-抗生剤なしで経過観察できることも多い 検体採取法によって起炎菌の偏りがあったため、臨床像の差が「起炎菌の違い」のせいなのか「炎症ステージの違い」のせいなのか判断しづらかった

「肺炎球菌」の鼓膜所見 R L 6824前田07.5.9R.BMP 6888　伊藤寿梨　07.4.9

「肺炎球菌」性中耳炎　鼓膜所見 R L 7799矢島08.1.7R.JPG 5685小嶋08.2.21L.JPG

「肺炎球菌」性中耳炎　鼓膜所見 R L 6947齋藤07.5.7L.JPG

「インフルエンザ菌」性中耳炎　鼓膜所見 R L 7098川瀬07.12.3L.JPG 4078大権06.12.11

小児科外来における中耳炎 ー共同調査してみませんかー 急性中耳炎は突発疹の合併症ではなくて併発症 小児科外来における中耳炎　　ー共同調査してみませんかー リーダー　土田晋也（小児科医）、アドバイザー　岩永康成（耳鼻科医） 耳鼻科医と私たち小児科医とでは、扱う中耳炎の病態が違っていると思いませんか？　耳鼻科（特に病院耳鼻科）には、一握りの難治例が繰返して受診することが多い。一方、治療の必要のない中耳炎や単発の中耳炎は、私たち小児科医がみている。なのに、私たち小児科医がみている中耳炎に関する前方視的・共同調査は皆無です。中耳炎は初心者という方も大歓迎です。いっしょに「小児科外来における中耳炎の共同調査」について考えてみませんか。

急性中耳炎は突発疹の合併症ではなくて併発症

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