2009年5月30日青森県八戸市 本田整形外科クリニック 本田忠

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レセプトキングのご紹介. レセプトキングとは① ● 電子レセプト(オンライン請求)院内審査支援ソフトウェア 電子レセプトを提出前に点検審査を行い返戻・査定件数を減らし、収益改善、 業務効率化を支援するシステムです。 ※診療報酬改定・新薬情報の自動更新機能搭載 レセプトオンライン請求にお悩みの皆様 へ.
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2009年5月30日青森県八戸市 本田整形外科クリニック 本田忠 レセプトオンライン化対応について 2009年5月30日青森県八戸市 本田整形外科クリニック 本田忠

レセプトオンライン化とは 「レセプト」を「指定」された 「回線」を使って請求する

レセプトオンライン化 FD等 回線 レセコン 専用PC 支払基金 変換ソフト 診療内容 入力 CSV ファイル 光 ADSL ISDN ------------- IP-VPN IPsec/IKE 診療内容 入力 CSV ファイル

レセプト電算処理と オンライン請求の普及率       レセプト オンライン      電算処理  請求 400床以上  91.4%  91.4% 400床未満 35.6%   9.8% 診療所 21.5%   1.7% 調剤薬局  72.4%   6.1% 平成20年9月30日現在:施設数で普及率を計算

レセプト電算化の現状 平成20年10月  支払基金が1ヶ月に受け付ける電子レセプトの件数が初めて紙レセプトの件数を上回った。

電子レセプト件数 6:4 (2009年2月) 1)オンライン請求単独 28.6% 2)オンライン請求+FD請求 57.6% 電子レセプト件数 6:4             (2009年2月) 1)オンライン請求単独    28.6% 2)オンライン請求+FD請求 57.6%  電子レセプト:紙レセプト = 6:4

普及率 施設数 レセプト 件数 ●診療所 オンライン請求 3.9% 5.3% オンライン+FD請求 27.6% 37.2%  普及率            施設数 レセプト 件数 ●診療所 オンライン請求    3.9% 5.3% オンライン+FD請求 27.6% 37.2% 2009年2月28日現在

手書きの医療機関 1万2,800の医療機関   (平成20年5月診療分)

原則 平成20年度から順次義務化、 平成23年度当初から原則完全 オンライン化

緩和要件

規制改革推進のための3か年計画 (再改定)(平成21年3月31日) 規制改革推進のための3か年計画      (再改定)(平成21年3月31日) レセプトオンライン請求化に関して、平成18 年の厚生労働省令について 1)オンライン請求化の期限が努力目標ではなく義務であること。 2)義務化において「原則」現行以上の例外規定を設けないこと。 3)義務化の期限以降、オンライン以外の手法による請求に対して診療報酬が支払われないことを、医療機関・薬局に周知徹底する。

緩和要件 その際、地域医療の崩壊を招く ことのないよう、自らオンライン 請求することが当面困難な医療 機関等に対して配慮する。

1)オンライン請求されたレセプトに関して、支払までの期間を短縮する 2)診療報酬点数における加算 3)病名と医療行為のリンク付けについて検討を行う 4)各診療行為の年月日の記載について検討を行う

3)義務化の期限以降、オンライン以外の手法による請求に対して診療報酬が支払われない 直ちに支払い停止ではない 3)義務化の期限以降、オンライン以外の手法による請求に対して診療報酬が支払われない

オンライン請求することが できない場合(5月8日決定) 締切り後最大1年間延期して 「書面による請求」又は 「光ディスク等を用いた請求」を 行うことができる。

改正の概要 平成21年4月診療分の請求からオンライン請求 の義務化の期限が到来する病院及び薬局のう ち、最初の請求期限が到来した日(5月10日) においてオンライン請求することができないもの について、平成22年3月31日までの間でオンラ イン請求を行える体制の準備に必要な期間を勘 案して厚生労働大臣が定める日までの間は、書 面による請求又は光ディスク等を用いた請求を 行うことができることとする。【附則第4条第3項を新設】

施行期日 公布の日(平成21年5月8日を予定) 平成21年4月厚生労働省保険局総務課 保険システム高度化推進室 「療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令の一部を改正する省令(案)」の概要 http://search.e-gov.go.jp/servlet/Public?CLASSNAME=Pcm1010&BID=495090024

猶予されるのは紙レセプトのみで半年 適応なし 半年延長 1)オンライン開始届等を既提出している場合  5月分は可であるが、6月請求分以降は延長されない 2)オンライン開始届等を提出していない場合  既に光ディスク等を用いた請求を行っていれば延長されない 半年延長 1)毎月進捗状況について、書面提出。 2)厚労省、支払機関から勧奨・指導。

規制改革推進のための3か年計画 (再改定)(平成21年3月31日閣議決定) 1)「例外なしの義務化」が「例外あり」が可能となった。 2)「例外」の具体的内容は未定

例外規定 何らかのインセンティブがつく 具体的案は自民党はじめ、各 分野からいろいろ出ている。

問 題

オンライン請求に関する日医見解 あくまで手上げを主張する。 不調に終わった場合 1)平成21年度の予算概算要求において、代行入力支援(システム構築等)に必要な初期費用の手当て。 2)少数該当要件の緩和;>年1,200件。 3)代行請求業務の改善 4)国保請求書、医療費助成制度などの書式を統一し電子化する 5)オンラインではなくレセプト電算処理、電子媒体を医師会などが代行送信する

レセプトオンライン化に対応した計画の工程表

保険審査が急に強化されるという心配は少ない 保険審査が強化されるのではないか 日医見解  保険審査が急に強化されるという心配は少ない

審査の効率化と質の向上 1)審査ロジック及び審査基準の明確化・標準化 2)全数調査 a)見落とし率の半減 b)医科レセプトと突合した調剤レセプトの審査(突合審査) c)複数月にわたるレセプトを通覧した縦覧審査 3)明確なルール・チェックについては、すべてシステムで行う。 ・重点的に審査するため、特定項目に着目してレセプトを抽出する機能 ・過去の審査事例を登載し、これに類似する内容を有するレセプトを抽出する機能 ・条件設定に基づき疑義ある内容にマーキングを行い注意喚起する機能 第3回医療評価委員会 http://www.kantei.go.jp/jp/singi/it2/iryou/index.html

医師の裁量権の確保 1)審査基準の統一化を避ける a)裁量権の確保:不確実さの許容  あいまいさを許容すること。厳しくも甘くも出来る b)裁量がない=厳しい見解に統一  各県によって異る見解は概ね一番厳しいものに統一される 2)全数調査 a)縦覧 b)他データとの突合 3)ノルマはより厳しく設定される

レセプトデータの二次利用 NHIN 1)症例データベースを診療や研究に活用 2)患者が自らの疾病について自ら判断できる材料として、公開していく 3)レセプトデータのアウトカム評価での活用 4)特定健診におけるデータ企業健診や学校健診のデータとの連携 第3回医療評価委員会 http://www.kantei.go.jp/jp/singi/it2/iryou/index.html

・義務化は職業選択の自由、財産権の侵害正当な補償が必要。 ・職業選択の自由(日本国憲法第22条1項) ・何人も、公共の福祉に反しない限り、居住、移転及び職業選択の自由を有する。 ・財産権の保障(日本国憲法第29条) 1)財産権は、これを侵してはならない。 2)財産権の内容は、公共の福祉に適合するように、法律でこれを定める。 3)私有財産は、正当な補償の下に、これを公共のために用いることができる。

管理医療:日本版マネジドケア 国家医療情報ネットワーク「NHIN」 :平成23年度完成 1)社会保障カード 2)レセプトオンライン化 3)特定健診保険指導:疾病管理プログラム 4)総合医・専門医制度の確立 個人と医療機関を予防から疾病までトータルに管理する。

選択肢

なにを準備すれば良いですか 1)レセコン 2)データ変換ソフト 3)専用pc:レセコンは直接つながない。 4)回線:NTTのBフレッツを推奨

レセコンなしでも可能 代行請求が認められます。 運営主体:医師会等 1)代行入力 2)代行送信 一枚あたり金額は未定です。 厚生労働省令で、医師会のみに限定。 医師会から審査支払機関への業務委託 一枚あたり金額は未定です。

代行請求 1)代行入力:アナログのレセプトをデジタル化(CSV化)する 2)代行送信:医師会でFDを集めて一括してオンライン送信する

代行請求できるのは医師会等 1)代行入力 規約は決まっていない。請求が1ヶ月遅れる可能性がある 1)代行入力  規約は決まっていない。請求が1ヶ月遅れる可能性がある 2)代行送信  日本薬剤師会の規約が決定された。  1300円/一医療機関/月程度 薬剤師会にFDをまとめるためのアーカイブツールが発行される

選択肢 1)代行請求 2)オンライン請求(回線要):各医院 代行入力(レセコン不要、回線不要):支払基金 代行送信(レセコン要、回線不要):医師会 2)オンライン請求(回線要):各医院

レセコン導入vs未導入 どちらがお得か 金額の損益分岐点は以下です。 レセコンの価格:120万 代行入力の価格:70円/枚

オンライン請求

 オンライン請求と電子カルテ レセコンがあれば可能。 電子カルテは関係ありません。

CDやFDで請求することは可能ですか? オンライン請求=「回線」  CDやFDは不可(代行送信)

最終タイムリミット:例外なし レセコンあり:平成22年4月1日 レセコンなし:平成23年4月1日 レセコンなし+月請求100件以下:  平成23年以降、2年の範囲内で別に定める日

準備のタイムリミット:平成21年夏 余裕を見て準備を開始する 1)レセコンなしの場合 : 1年半 2)レセコンありの場合 : 10ヶ月

遅くなればなるほどレセコンメーカの対応は困難。 全国一斉に始まるために人員不足となります。

導入ステップ 1)レセコン導入 2)院内ガイドライン作成 3)フロッピーの郵送で請求 4)専用PCの導入 3)フロッピーの郵送で請求  4)専用PCの導入 5)接続回線(専用、インターネット) 6)電子署名取得 7)実行

レセコン 1)日レセORCA(推奨)  対応費用(無料)+認証費用(4000円) 2)レセコン各メーカー  対応費用(有料)+認証費用(4000円)

診療所向けレセコン、ベンダーシェア レセコンのベンダーシェアは上位4社で86% 2008年3月現在       (株)シード・プランニング

導入コスト レセプト電算用オプションソフト費用:約25万 初期費用:約142,000円  オンライン請求用パソコン約100,000円  電子媒体読込用ドライブ約10,000円  電子証明書発行料・更新料約4,000円 有効期間3年  ネットワーク回線接続初期費用約28,000円   Bフレッツ(ハイパーファミリータイプ)の場合 維持費:約6,000円/月  ネットワーク回線費用約6,000円

病名のICD10対応 標準病名は必要なし 「推奨」であり「義務」ではない

専用PC(未使用) レセコンはネットとは物理的につながない。 ガイドラインではORCAは直接接続可能。  レセコンはネットとは物理的につながない。  ガイドラインではORCAは直接接続可能。 1)OS Windows: WindowsXP sp2,Windows 2000 sp4以降 Linux: Debian GNU/Linux ,Turbolinux 10 Desktop 2)ウイルス駆除ソフト推奨(必須ではない) 3)ノートPCが望ましい データはフロッピーに残す。PC内部には残さない(盗難対策) データ量は小さいので古いPCで十分(virus駆除済)

回線の選択 セキュリティのために回線は限定

送信データサイズ 数百キロバイトのcsvファイル。 非常に小さい。

レセプトデータ送信 光:数秒 ADSL:25秒 ISDN:7分程度

光vsADSLvsISDN 「通常」のインターネットをどれで行うか Bフレッツ(NTT)によるIPーVPN推奨  Bフレッツ(NTT)によるIPーVPN推奨 与えられた選択枝のなかで一番早いのが望ましい。 1回・月のレセプト送信だけなら遅い回線で可

回線と専用PCの接続 IP-VPN:専用回線と接続 特定メーカーの地域閉域IP網に接続。インターネットには接続しない。ルータの前にハブを置いて専用pcと接続。 IPsec/IKE:インターネットと接続 インターネットに接続する。インターネット上でソフト的に疑似トンネルを作る。特殊なルータ、USBトークンなどを利用する。

回線 1)IP-VPN:回線+プロバイダ契約 回線;光(Bフレッツ、フレッツ・光プレミアム)、ADSL、ISDN メーカー:NTT東日本/西日本、ソフトバンクテレコム 2)IPsec/IKE:回線+プロバイダ契約+IPsec/IKE契約 メーカー;NTTデータ、NTT PCコミュニケーションズ、富士通、三菱電機情報ネットワーク

IPーVPN NTT等の地域閉域IP網を利用  インターネット回線を使用しない IP-VPNサービス:NTT 回線料:Bフレッツ:5000円/月。6万円/年 専用回線使用料は不要(通常のインターネット利用料金のみ) +プロバイダ料 +認証費用4000円

IPsec+IKE ソフト代(これが追加される) +インターネット回線料 +プロバイダ料 +認証費用 4000円 インターネット回線を利用。ソフトで疑似的にインターネット上にトンネルを作って接続。 +インターネット回線料 +プロバイダ料 +認証費用 4000円 特殊なルータやUSBトークンを利用。

IP-VPNがIPsec+IKEより安価 IP-VPNは回線使用料(インターネット利用料金)のみ IP-VPN > IPsec+IKE IP-VPNがIPsec+IKEより安価 IP-VPNは回線使用料(インターネット利用料金)のみ  NTTへの申し込みや課金は不要 IPsec+IKEは、業者の疑似トンネルシステム分だけ割高

レセプトオンライン接続ワンストップサービス NEC+NTTデータ 専用ルータを利用したIPsec+IKEサービス ルータ:OD-VPNアダプタ、インターネット回線:BIGLOBE 初期費用 15,750円、 ルータレンタル費用 5年レンタル630円/月、 3年レンタル840円/月。 http://www.megaoak.com

IPsec+IKEサービス:富士通 USBトークンを利用するサービス 初期費用:31,500円 維持費用: 1,890円/月、22,680円/年

オルカ専用IPsec+IKEサービス:MSN社 USBトークンを利用するORCAに特化したサービス 初期費用: 7,980円(税込) 維持費用:21,420 円/年(税込)

USBトークン USBメモリに、スマートカードとカードリーダをコンパクトにまとめた製品。   通常、PKI標準のデジタル証明書=トークンを利用する場合は、スマートカードが用いられる。 ORCA等に接続すればIPsec+IKE環境となる。

トラブル対策 1)事故時  光ディスク(DVD-R又はCD-R)か紙ベースで提出。 2)情報漏洩:High sensitive data  セキュリテイは可能な限り厳しくする。  個人情報保護保険:漏れたら非常に高額と なる。

導入の実際

標準的スケジュール 8月1日スタート:支払基金へ申込 9月10日 許可下りる 9月20日 接続試験と電子認証取得 10月7日 請求開始  8月1日スタート:支払基金へ申込  9月10日 許可下りる  9月20日 接続試験と電子認証取得  10月7日 請求開始   1)ORCAよりデータ取りだしフロッピーへ   2)専用PCと専用回線の接続   3)フロッピーをいれる   4)転送する。ASPを利用する

電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出 8月1日申込み 届出書と電子証明申請の2枚が必要 社保へ申し込む

9月10日手続き完了 設定情報内容 手続き完了のお知らせと請求ユーザー設定 情報、マニュアル一式が届く。 ・ネットワークIDとパスワード

設定 9月20日 付属のセットアップCD-ROMを専用PCに入れる。 オンライン請求システムのインストール。 電子証明書のインストール。 設定 9月20日 付属のセットアップCD-ROMを専用PCに入れる。 オンライン請求システムのインストール。 電子証明書のインストール。 接続試験を行う。(接続試験は、毎月15~25日のみ) 専用PC ルータ FD ハブ

請求 10月7日 請求可能期間 (毎月5~10日) レセコンからFDへ (ORCA)

請求データの送信 (10月7日) ・Bフレッツ使用だと、実際の送信時間は数秒。 ・保険者番号ミス等、事務的エラーは、ASPでチェック。 請求データの送信 (10月7日) ハブ ・Bフレッツ使用だと、実際の送信時間は数秒。 ・保険者番号ミス等、事務的エラーは、ASPでチェック。 ・ミス訂正(FD再作成)し、再度送信。

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