ケアマネジメントのサイクル

ケアマネジメントのサイクル 利用者中心 期間設定 別れ 見立て 見直し 手立て ①インテーク ⑦ターミネーション （受理） （終結） 出会い ⑥エバリューション （評価） ②アセスメント （査定） 振り返り 見立て 利用者中心 ⑤モニタリング （追跡） ③プランニング （計画策定） 見直し 手立て ④インターベンション （介入） 働きかけ

①インテーク（出会い） ケアマネジメントの対象とするか否かの判断と、支援契約を その候補者と結ぶ作業 期間を同時に設定することも大切 ケアマネジメントの支援 契約を結ぶ 情報交換の許可も契約する 何をどう個人情報を扱うのか？「説明と同意を得る」 面　接 利用者候補　　　　　ソーシャル 　　　　　　　　　ワーカー　 ●インテーク作業では、 次のアセスメント段階に必要な情報を得ることが最大の課題 ●支援契約を結ぶことで 支援の全体像が見える、安心感につながり、自分の努力の責任と分担が明らかになる。よってセルフケア能力が高まる 期間を同時に設定することも大切

②アセスメント（４つの見立て） 『ニーズのアセスメント』 セルフケア インフォーマル 専門的ケア ケアマネジメントの中で最も大切な作業→本人がどうしたいかが支援の出発！ 生活に必要な要素 デマンド（要請）＝本人の言動上の表現 社会的関係 職　業 健　康 ニーズ 生活に欠けた領域 教　育 ？ 食生活 収　入 ニーズを取り違えると目標は達成できない 住　居 レジャー

『セルフケア能力のアセスメント』 ニーズを充足できる本人の能力と限界を明らかにしていく →はっきりしないと支援の程度がわからない 従来の支援・・・問題中心のリストアップ ケアマネジメント・・・能力中心のリストアップ 問題行動だけの情報では解決のヒントは得にくい 健康な時の情報にセルフケア能力が表れている→肯定的に！ 身体的な情報 心理的な情報 社会的な情報 疾病診断 日常生活動作 症状と治療 体力 不安 葛藤 現実認識 判断能力 価値観や夢など 対人関係 生活習慣 社会的な技能 職業や社会活動 セルフケア能力をリストアップ

氷山モデル（セルフケア能力を考える） 本質（ニーズ）は見えないところにあるという捉え方。 本人の背景を意識する。 可視出来るのは 　　　　　　　　　　　　　本人の背景を意識する。 可視出来るのは 適応の困難さ 対処療法だけでは解決にならない 不可視（見えないところ）を意識する。 ・障害特性の理解 ・不適切な対応 ・生活感（プライベート） 本来のニーズ が改善されると・・・

インフォーマルな対人的相互関係によって人は支えられている 支援者と関わっている場面はごく一部！本人の身近な人に焦点をあてる 『インフォーマルケアのアセスメント』 インフォーマルな対人的相互関係によって人は支えられている 支援者と関わっている場面はごく一部！本人の身近な人に焦点をあてる 破綻 問題が生じて、 援助が必要になる 近隣 友人 事例化 家族 親戚 補填か？ クラブ 宗教 修復か？ 職員 同僚 補填よりも修復を試みる

ソーシャルワーカーには選択と紹介の責任感がある 『専門的ケアのアセスメント』 地域で利用可能な専門機関・専門職に関する、極めて具体的な　情報を整理すること 利用　　可能性 使えるのか？ 専門的ケアのアセスメント 適量性 利便性 十分な量か？ 容易か？ 適質性 受容性 好みに合うか？ ニーズに合うか？ ソーシャルワーカーには選択と紹介の責任感がある

アセスメント表の概要 見立て アセスメント（査定） 利用者本人の環境と状況を理解する作業 利用者本人がどうしたいか？が支援の出発点。 ニーズ アセスメント から行う 利用者本人がどうしたいか？が支援の出発点。 ニーズの 領域 ニーズ 本人の 能力 家族 インフォー マル 専門家 その他 医療 食・住居 ADL 対人関係 職業 アセスメントの要約　　　　　　本人の状況を一言で要約 ニーズから順に アセスメントを行う

チームワークの必要性 生活支援 自立能力向上 多様なニーズに応える多様な力 互いの能力と限界を知る 知恵と力を合わせる 医療 住居 提供 住居　提供 技能　訓練 ソーシャルワーカーは “オーケストラの指揮者” 、 “真珠のネックレスの鎖” 経済　支援 就労　支援 生活支援 自立能力向上 権利　擁護 教育　機会 情報　支援 互いの能力と限界を知る 知恵と力を合わせる

③プランニング（手立て） 時間的な順序を決める。 支援計画をパッケージで考える。 ニーズの領域を選定する。 インパクトゴールを発想する。 小目標を設定する。 利用者本人の能力に注目する。 インフォーマルケアと協働する 専門家の役割を分担する。 支援計画を明確にする。 小目標=「あるべき姿」－「現状」→望ましいプロセス

④インターベンション（働きかけ） 働きかけは、利用者本人（直接介入）と取り巻く環境（間接介入）に対して行う 行政 家族 施設 地域 利用者の周囲の環境 直接介入 ソーシャルワーカー 行政 間接介入 具体的な作業として、 仲介、連結、権利擁護、 調整、ネットワーク形成 などがある。 家族 施設 地域

④インターベンション（働きかけ） 直接介入の原則 セルフケア能力を育てる → → → →利用者の主体的判断 ケアマネジメント従事者の指示性→ → →支持性 支援者の 役割 支援者 代行者 支持者 利用者 教師 指導者 案内者 同行者 情報　　　提供　　　　 解説者

④インターベンション 間接介入 間接介入は、利用者の周囲の環境に働きかけることを言う。 仲介（ブローカーリング） 連結（リンゲージ） 　仲介（ブローカーリング） 　連結（リンゲージ） 　権利擁護（アドボカシー） 　調整（コーディネーション） 　ネットワーク（ネットワーキング）　

④インターベンション 『仲介（ブローカリング）』 ニーズを満たす社会資源を利用者に代わって見定めること ソーシャルワーカー（相談員） 受給要件 サービスの質 供給者の能力 供給者の熱意 サービスの範囲 仲介 利用者 ニーズ サービス機関 社会資源 専門家ネットワーク 事例を重ねてさらに詳しい情報が蓄積される 専門家 専門家

④インターベンション 『連結（リンゲージ）』 ニーズを満たす資源を利用者に結び付けること 紹介者＝ソーシャルワーカー 十分な説明 十分な確認 利用者 バランスのとれた紹介 支援契約 サービス機関 キーポイント ・サービス機関の実情を知る ・専門家同士のネットワーク

⑤モニタリング（見直し） 支援計画がうまく遂行されているか否かについて、定期的に情報を集め、計画を修正し、支援ネットワークを維持すること。 生活は常に動いている ニーズも動いている 支援内容も動かす必要がある モニタリングしなければそれは　　　できない。 ・支援を開始することによって見えて　 　くる情報がある。 ・あることに焦点化することで、見え　 　ない情報がある。 ・支援前後の情報が異なる場合がある。 ・不足していた情報が追加された場合

モニタリング「無し」の場合 モニタリング「有り」の場合 支援経過 支援 ニーズが変動しても 変動するニーズに支援を合わせる。 支援は変更されず 変動するニーズに支援を合わせる。 モニタリング ニーズ ニーズは未解決 OR 増大、 支援は的外れ 自己満足的 支援は目的 OR 現実対応的 ニーズは縮小 自己解決 モニタリング ニーズ ニーズを中心に支援を配置する。 モニタリング 支援とニーズの乖離 ニーズ

⑥エバリュエーション（振り返り） ケアマネジメント活動が予定された期間の 終了間際に支援の結果を評価・判断すること。 　終了間際に支援の結果を評価・判断すること。 　　※モニタリングとの違いは、計画遂行の程度ではなく 　　　　あくまで結果を判断する。 ①支援計画の妥当性 チームメンバーへの質問表など ②目標達成とその意義 ゴールに対する指標など ③生活への全般的効果 社会機能評価表など ④利用者の満足度 満足度質問表など 新たなケアマネジメントにサイクルに入るか 終結するか

変えて異なる見方で捉えなおすことをいう。 演習①リフレーミング 事実に対して与えている意味づけを 変えて異なる見方で捉えなおすことをいう。 言い換えたい言葉 リフレーミングすると 例①：暗い感じの 例：自分の世界を大切にする 例②：興奮しやすい 例：情熱的な A　　口下手 B　　わがまま C　　だまされやすい D　　浮き沈みが激しい

変えて異なる見方で捉えなおすことをいう。 演習①リフレーミング 事実に対して与えている意味づけを 変えて異なる見方で捉えなおすことをいう。 言い換えたい言葉 リフレーミングすると 例①：暗い感じの 例：自分の世界を大切にする 例②：興奮しやすい 例：情熱的な A　　口下手 A　うそがつけない B　　わがまま B　自分の意見をはっきり言う C　　だまされやすい C　こだわらない、おおらかな、素朴な D　　浮き沈みが激しい D　心豊かな、表情豊かな

あなたの支援対象者の周りにある社会資源 を書き出してみましょう（目標１０個）！ 演習②社会資源 あなたの支援対象者の周りにある社会資源 を書き出してみましょう（目標１０個）！ 例：病院（医療）　民生員（人）　JR（交通機関）

演習②お勧め社会資源 市民活動推進センター（中間支援組織） ◆インフォーマルな人・団体（NPO）が集まる場所。 　市民活動推進センター（中間支援組織） 　◆インフォーマルな人・団体（NPO）が集まる場所。 　◆福祉だけではなく、『まちづくり』に焦点をあてた 　情報提供・相談・助言・研修企画・協働等、公益活動 　を行う人　への応援をするセンター。 　◆自治体からの指定管理（公設民営）で運営している 　ところも多く、各センター特色のある活動をしている。

宇都宮市まちづくりセンター　まちぴあ 真岡市市民活動推進センター　 コラボーレもおか 足利市民活動センター 大田原市生涯学習センター とちぎ市民活動推進センター　くらら 下野市生涯学習情報センター 佐野市市民活動センター　ここねっと 壬生町町民活動支援センター　みぶりん かぬま市民活動広場　ふらっと 野木町ボランティア支援センター　きらり館 日光市民活動支援センター とちぎボランティアNPOセンター　ぽ・ぽ・ら 小山市市民活動センター

参考文献 白沢政和 ケースマネジメント入門 ケアマネジメント概論 白沢政和・橋本泰子・竹内孝仁 図説ケアマネジメント 野中猛 ケースマネジメント入門　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　デイビットPマクスリー ケアマネジメント概論 　　　　　　　　　　　　　　 白沢政和・橋本泰子・竹内孝仁　 図説ケアマネジメント　 　　　　　　　　　　　　 野中猛 ケアマネジメント実践のコツ ストレングスモデルによるケアマネジメント 　　　　　　　　 白沢政和 平成25年度栃木県相談支援従事者初任研修資料 障害福祉サービスの利用等にあたっての意思決定支援 　　ガイドラインについて