「申請者・医師・市区町村長記入用」は2ページに続きます。〉〉〉

Slides:



Advertisements
Similar presentations
事業主 のみなさまへ 滋賀県農協健康保険組合からのお知らせ 平成28年1月からマイナンバー制度(社会保障・税番号制度)が開始され、健康 保険組合では、各種手続きにおいてマイナンバーを利用して事務を行うことになります。 事業主には、今後、当組合に提出する各種届出書等に被保険者や被扶養者(被保 険者等)のマイナンバーを記入して頂くことになります。その準備として、既存の被保険.
Advertisements

1 保険料の支払い方法 ①国民健康保険や国民健康保険組合に加入している 方 4月4月 5月5月 6月6月 8月8月 7月7月 9月9月 10 月 11 月 1月1月 12 月 3月3月 2月2月 特別徴収(年金引落し) 普通徴収(口座振替または 納付書で納付) 年金受給額が 年間 18 万円 以上の方.
第4回~第6回 労務・安全衛生管理研修会』 申込&お支払締切期日 第4回 7月14日(木) 第5回 9月8日(木) 第6回 10月6日(木)
資格取得日 制度開始前に75歳になっている方     平成20年3月31日の時点で、75歳以上で老人保健制度を適用されている方は、平成20年4月1日です。 制度開始後に75歳を迎える方     平成20年4月1日以降に75歳の誕生日を迎える方は、誕生日から後期高齢者医療の被保険者となります。 例:平成20年9月15日に75歳になる.
支給対象者診断チャート 「高齢者向け給付金」 高齢者向け給付金の支給対象者ではありません。

アマチュア局の無線設備等の変更申請(届)書
平成28年1月1日から、マイナンバーの利用が開始されました。 これに伴い、小児慢性特定疾病医療費の申請に必要なものが変わります。
ー 参 加 申 込 書 - 横浜ベイサイドマリーナ 宛 FAX:
お申込み手続きの流れ 参加料金 一覧 エントリー申請用紙の原紙は、イベント当日お持ち頂きます。大切に保管して下さい。 1. 参加申込み方法
対象となる子ども  平成20年度において小学校就学前3年間に該当する子ども(具体的には、生年月日が平成14年4月2日から平成17年4月1日までの子ども)であって、第2子以降の子どもが対象となります。 手当の額  対象となる子ども1人あたり3万6千円を、同居している世帯主に支給します。  手当の支給は、1回払いとなります。
平成27年度事業運営検討W・Gとりまとめ(案)(概要)
公認会計士試験免除申請手続き 2013年度  千葉商科大学会計専門職大学院.
子ども手当 平成23年10月からの 申請をお忘れなく! 今までの子ども手当と 違うところは… 以下の1~4に該当するときは、
臨時福祉給付金に関する お知らせです 臨時福祉給付金とは? 配偶者からの暴力を理由に避難している方への支援
NIPTチェック表 はい はい 検査希望者(氏名) は採血予定日( 月 日)に 在胎 週 日であり上記要件を満たします. 紹介医 日付 .
〜高齢の家族を抱える方、今準備しておくべきなのは何だろう〜
記載方法 添付書類 以下の例を参考に申立書に記入してください。 添付書類を以下のとおり提出してください。
後期募集! 平成24年度人材養成事業のご案内 平成24年9月3日(月)~9月21日(金) 個人対象 福祉マンパワー
与論町からの お知らせ 里帰り等における 妊婦健康診査費用の 償還払(払い戻し)について 払い戻し対象 申請方法
概要版 介護保険の住宅改修について 介護保険の対象となる工事 ・手すりの取り付け ・段差の解消 ・滑りにくい床材、移動しやすい床材への変更
長期継続利用割引解約金 適用除外申込書(事業者向け専用サービス用)
3.仮申込みについて ①入居資格を確認 ◇ 仮申込書の記入にあたって ②入居までの流れを確認 ③希望地区の選択 ④住宅タイプの選択
物件掲載申込書(糸満ふるさと祭りイベント民泊専用)
・給料が0円の場合には、個人ならびに企業の保険料負担なし
児童手当制度 のご案内 児童手当は 住所地の市区町村に 申請してね!! 毎年6月の現況届もお忘れなく! 2.続けて手当を受ける場合
( ) 限度額適用・ 標準負担額減額認定 健康保険 2 1 申請書 兵庫県建築健康保険組合 被保険者(申請者)記入用 被保険者情報
児童手当制度 のご案内 児童手当は 住所地の市区町村に 申請してね!! 毎年6月の現況届もお忘れなく! 所得制限限度額
「申請者記入用」は2ページに続きます。〉〉〉
「申請者・医師・助産師記入用」は2ページに続きます。〉〉〉
負傷原因届 健康保険 兵庫県建築健康保険組合 被保険者(届出者)・事業主記入用 被保険者情報 被保険者または負傷した方が記入するところ
「申請者・事業主記入用」は2ページに続きます。〉〉〉
「高齢者向け給付金」の受給者を除きます。 「高齢者向け給付金」の支給対象者も受給できます。 ※中標津町については裏面をご覧ください。
~この助成金は、厚生労働省の産業保健活動総合支援事業の一環として行われています。~
JSCC スポーツあんしんクラブ 入会申込書
大塚グループ火災保険申込依頼書 TEL:0120-548-305 FAX:088-685-5797
療養費 健康保険 支給申請書(治療用装具) 被保険者 家 族 円 被保険者(申請者)情報 申請内容
「申請者記入用」は2ページに続きます。〉〉〉
高額療養費 健康保険 支給申請書 円 被保険者 被扶養者 世帯合算 被保険者(申請者)情報 申請内容 □入院 □ 通院 □その他
NIPTチェック表 はい はい 検査希望者(氏名) は受診予定日( 月 日)に 在胎 週 日であり上記要件を満たします. 紹介医 日付 .
市町村等から電話照会等を行う場合の対応について
「申請者記入用」は2ページに続きます。〉〉〉
「申請者記入用」は2ページに続きます。〉〉〉
海外療養費 健康保険 支給申請書 円 被保険者(申請者)情報 申請内容
療養費 健康保険 支給申請書(立替払等) 被保険者 家 族 円 被保険者(申請者)情報 申請内容
( ) 限度額適用認定 健康保険 申請書 兵庫県建築健康保険組合 被保険者(申請者)記入用 被保険者情報 認定対象者欄 上記以外の希望送付先
[締切]2017年8月31日(木) 参加申込書 SDGsへのアプローチに向けたフィールドワークツアー
持続化補助金成功モデル公開セミナー FAX (24時間対応) お申込会場 □東京会場に参加する 4月11日(土)
子ども手当 平成23年10月からの 申請をお忘れなく! 今までの子ども手当と 違うところは… 以下の1~4に該当するときは、
NIPTチェック表 ご自身で予約された後,チェック表を主治医に確認を受け(最下段) 紹介状とともに受診当日ご持参ください
「北九州でIoT」 応募申込書 ≪申込者概要≫ ★は記載必須項目 ★選択テーマ 【 】(以下①~④のいずれかを記入してください)
傷病手当金 健康保険 支給申請書 円 被保険者(申請者)情報 申請内容 振込先指定口座 受取代理人の欄 常務理事 事務長 担当 支給決定額
被扶養者確認調査について 2017年11月実施 阪和興業健康保険組合.
埋葬料(費) 健康保険 支給申請書 被保険者 家 族 円 被保険者(申請者)情報 申請内容 生年月日 事業主証明欄 振込先指定口座
福山ばら祭2018 協賛申込 兼 承諾書 <一般協賛専用> 福山ばら祭2018について趣旨に賛同し、一般協賛を申し込みます。
無 線 局 申 請 書 免 許 再 免 許 を開設したいので、電波法第6条 無線局 (アマチュア局)
傷病手当金 健康保険 支給申請書 円 被保険者(申請者)情報 申請内容 振込先指定口座 受取代理人の欄 常務理事 事務長 担当 支給決定額
海外療養費 健康保険 支給申請書 円 被保険者(申請者)情報 申請内容
先端設備等導入計画 固定資産税が最大3年間ゼロになります!! 固定資産税が最大3年間ゼロになります!!
福山ばら祭2019について趣旨に賛同し、個人協賛を申し込みます。
四日市市 産後ケア訪問事業  出産後、自宅に帰っても手伝ってくれる人がいなくて不安、授乳がうまくいかない、赤ちゃんのお世話の仕方がわからない、などの育児不安や負担を軽減するため、母子のケアや、授乳指導・育児相談等を自宅で受けることができます。(※利用にあたっては、一部負担金が必要です) 四日市市に住所がある、産後4か月未満の赤ちゃんとお母さんで、次の項目すべてに該当する人。
平成27年度事業運営検討W・Gとりまとめ(概要)
助成金無料診断アンケート FAX 2019 年度版 ご質問内容 ご回答欄 Q1 従業員様は何名ですか?
プレミアム付商品券 に関するお知らせです プレミアム付商品券とは? 配偶者からの暴力を理由に避難している方への支援
限度額適用認定 健康保険 申請書 被保険者(申請者)情報 認定対象者欄 □ 被保険者 □ 被扶養者
プレミアム付商品券 に関するお知らせです プレミアム付商品券とは? 配偶者からの暴力を理由に避難している方への支援
プレミアム付商品券 に関するお知らせです プレミアム付商品券とは? 配偶者からの暴力を理由に避難している方への支援
現金を贈与する事で合理的に相続税を減らし、当該贈与金額を 保険料に充当する事により一時所得のメリットを活用するプランです
プレミアム付商品券 に関するお知らせです プレミアム付商品券とは? 配偶者からの暴力を理由に避難している方への支援
未婚の児童扶養手当受給者に対する臨時・特別給付金
Presentation transcript:

「申請者・医師・市区町村長記入用」は2ページに続きます。〉〉〉 2 1 健康保険 内払金支払依頼書 出産育児一時金 被保険者(申請者)記入用 家  族 被保険者 差 額 申 請 書  □ 出産育児一時金(内払金)の受取については事業主に委任します。     ※在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います。 電話番号 (日中の連絡先) 住所 氏名・印 被保険者証の 記号 被保険者(申請者)情報 (フリガナ) □ 昭和□ 平成 TEL      (     ) 番号       生 年 月 日     事 業 所 名 (〒    -      ) 被保険者 (申請者) 委任者と 受取代理人 との関係 平成    年   月   日 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。 氏名・印 事業所所在地 代理人 (口座名義人) (事業所の   事業主様) 受取代理人の欄 (事業主への委任欄)  ← 被保険者情報の氏名欄と同一印で押印 事業所名称 事業主氏名・印 口座名義 金融機関 名称 の区分 口座番号 振込指定口座(委任の場合は事業主口座) その他 本店 支店 左づめでご記入ください。 1.普通 2.当座 1.申請者 2.受取代理人 預金種別 信用金庫 銀 行 (フリガナ) 「申請者・医師・市区町村長記入用」は2ページに続きます。〉〉〉    被保険者のマイナンバー記載欄   ・被保険者証の記号番号を記入した場合は、マイナンバーの記載は不要です  ・ マイナンバーを記載した場合は、個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です (30.4) 受付日付印 社会保険労務士の 提出代行者名記載欄 兵庫県建築健康保険組合 1/2

出産育児一時金 健康保険 2 1 被保険者 家 族 内払金支払依頼書 差 額 申 請 書 兵庫県建築健康保険組合 申請者・医師・市区町村長記入用 家  族 被保険者 差 額 申 請 書 被保険者氏名 3 生産または死産の別 名称 所在地 3‐② 「死産」の場合死産児数 3‐②‐⑴ 「死産」の場合妊娠経過期間 保険者名 記号・番号 1 出産した者 氏名 生年月日  1‐①   家族の場合はその方の 2 出産した年月日 年 月 日 平成  3‐①  「生産」の場合出生人数 人 満 週 4 出産児の氏名 5 出産した医療機関等 6 出産した方 ●被保険者 ➡ 退職後6ヶ月以内の出産ですか。          ●家  族 ➡ 当組合に加入後6か月以内の出産ですか。  6‐①   「はい」の場合、『保険者名』と『記号・番号』をご記入ください。       ●被保険者 ➡ 現在加入している保険者について       ●家  族 ➡ 当組合加入前に加入していた保険者について         6‐①‐(1)         同一の出産について、6‐①の保険者より出産育児一時金を 1.被保険者  2.家族(被扶養者) 1.生産  2.死産  3.生産・死産混在 1.はい  2.いいえ 1.受けた/受ける予定  2.受けない 申請内容 □ 昭和□ 平成 【添付書類】 1. 出産育児一時金等申請・受取代理契約書(合意書)控の写 2. 分娩費内訳明細書(領収書)の写 → 産科医療補償制度の対象分娩の場合は所定印が必要 【直接支払制度を利用し、出産費用が出産育児一時金の額より少なく、その差額の支払いを申請する場合】 1. 医師・助産師による出産証明、または市区町村長による出生に関して戸籍に記載した事項等の証明を受けてください。 2. 死産の場合は、医師・助産師による証明を受けてください。ただし、医療機関等から交付される領収・明細書に「出産年月日」および「出生児数」が記載されている場合、もしくは死産の場合で「死産年月日」および「妊娠週数」が記載されている場合は、下欄の証明は必要ありません。 出産年月日 出産者氏名 本籍 筆頭者 氏名 出生児 証明欄(いずれかにご記入ください) 年 月 日 平成 出生児の数 生産または死産の別 医師・助産師による 証明の場合 □ 単胎 □ 多胎➡(        児) □ 生産 □ 死産➡(妊娠      週) 上記のとおり相違ないことを証明する。 平成    年    月    日 医療施設の所在地 医療施設の名称 医師・助産師の氏名 出生 年月日 母の氏名 市区町村長名 市区町村長による 証明の場合(生産のみ) 兵庫県建築健康保険組合 2/2