Dr Bohren（CHUV)にお話を伺いました スイスに学ぶ外傷治療システム Dr Bohren（CHUV)にお話を伺いました 札幌東徳洲会病院 土田芳彦

まずドイツの外傷システムのおさらいです ドイツ 日本 人口 8400万 1億3千万 面積 357,021 sqkm 377,835 sqkm 外傷センター 90 なし （救命救急センター 208） 多発外傷 /センター/年 100-250 100 (某救命救急センター） 外傷手術 3000-10000 250 解決策を模索するために、外傷医療先進国のドイツとその医療体制を比較してみます。ドイツと日本は人口、面積においてそれほど大きな差はありませんが、ドイツには外傷センターが90箇所存在しているのに対して、日本ではなく、代わりに救命救急センターが199箇所存在しています。そしてここに注目して欲しいのですが、多発外傷の搬入数はそれほど変わらないのにも関わらず、外傷手術数が全く違うのです。これは何かと申しますと、ドイツではおびただしい数の機能再建手術、すなわち整形外科外傷の手術を施行しているということなのです。 多発外傷患者の数はドイツの外傷センターと日本の救命救急センターとほぼ同じですが、外傷手術数が全く異なります。これは多くの整形外科外傷を手掛けているためにです。

代表的なドイツの外傷センター(Murnau) ・南ドイツの田舎にある独立型外傷センター ・患者数：11000人＜/年 ・ベット数：450（ICU、一般、脳外科、脊損、感染） ・医師スタッフ　150 ・手術室13 ・年間手術数12000＜ ・巨大なリハビリ施設 外傷外科 ３９ 脊椎外科 １０ 整形外科 ７ ICU ２４ 内科 ６ 泌尿器科 ５ 脳神経、精神科 １８ 形成、手の外科 放射線科 麻酔科 ２３

日本にこのような独立型の外傷センターの設立は、現実的には困難です おそらくは、既存の病院に併設した形での外傷部門の構築が適切でしょう スイスには独立した外傷センターは存在しないようですが、ドイツと同じように機能再建を重視した外傷治療が展開されています それはどういったものでしょうか スイスの外傷整形外科医であるDr Bohrenにお話をお伺いしました 具体的に機能再建型外傷センターの体制について述べてみますと、最も多い患者に対応するように外傷整形外科医が主体となって運営し、救急医あるいは他外科医の適切なサポートを受けることが必要です。 そこには専用のベット、専用の手術室、画像、血液検査部門、ICUが完備されていなければならず、もちろんリハビリテーション専用施設を併設している必要があります。 そして、さらに重要な点は、一定のプロトコルを医療スタッフが認識していることです。

スイスの人口は741万人であり、面積は九州とほぼ同じだそうです 外傷センターはありませんが、７つのBig hospital が外傷医療を担っています 具体的に機能再建型外傷センターの体制について述べてみますと、最も多い患者に対応するように外傷整形外科医が主体となって運営し、救急医あるいは他外科医の適切なサポートを受けることが必要です。 そこには専用のベット、専用の手術室、画像、血液検査部門、ICUが完備されていなければならず、もちろんリハビリテーション専用施設を併設している必要があります。 そして、さらに重要な点は、一定のプロトコルを医療スタッフが認識していることです。

Dr Bohren が勤務するCentre Hospitalier Universitaire Vaudois Lausanneにおける外傷治療をみてみましょう ここは、 Bet数900の大学病院です 具体的に機能再建型外傷センターの体制について述べてみますと、最も多い患者に対応するように外傷整形外科医が主体となって運営し、救急医あるいは他外科医の適切なサポートを受けることが必要です。 そこには専用のベット、専用の手術室、画像、血液検査部門、ICUが完備されていなければならず、もちろんリハビリテーション専用施設を併設している必要があります。 そして、さらに重要な点は、一定のプロトコルを医療スタッフが認識していることです。

１階に外傷治療に必要なすべてが集約されています また14階にある整形外科病棟は変性疾患と外傷が半々ずつ占めています 病院にある外傷関連施設をお伺いしました １階に外傷治療に必要なすべてが集約されています また14階にある整形外科病棟は変性疾患と外傷が半々ずつ占めています 1階（ERとope室とICUを整備） 　ER（蘇生室２, 中等度数室、時間外外来数室） 　ICU bed 50 (traumaは5－6)　（麻酔科が管理） 　ope室　21（整形外科は7、うち救急用1、外傷用2） 　画像診断（Xp, CT）   14階 　整形外科ベット130（うち外傷用 65） Ope rome ICU Shock room ER 2 ER 1 Xp CT 具体的に機能再建型外傷センターの体制について述べてみますと、最も多い患者に対応するように外傷整形外科医が主体となって運営し、救急医あるいは他外科医の適切なサポートを受けることが必要です。 そこには専用のベット、専用の手術室、画像、血液検査部門、ICUが完備されていなければならず、もちろんリハビリテーション専用施設を併設している必要があります。 そして、さらに重要な点は、一定のプロトコルを医療スタッフが認識していることです。

外傷治療にあたる医師は一般外科医と外傷整形外科医が中心になります 一般外科医（これは外傷外科に精通した外科医で、朱日常は腫瘍外科や急性腹症の治療に携わっているようです） 16名の外傷整形外科医がいます（変性疾患整形外科医とは分かれているようです） （attending 5, junior attending 3, resident 8) （ちなみに変性整形外科医も16名） その他、麻酔科医や他科専門医（脳外、形成、口腔外科など）も必要に応じて外傷治療に加わります 具体的に機能再建型外傷センターの体制について述べてみますと、最も多い患者に対応するように外傷整形外科医が主体となって運営し、救急医あるいは他外科医の適切なサポートを受けることが必要です。 そこには専用のベット、専用の手術室、画像、血液検査部門、ICUが完備されていなければならず、もちろんリハビリテーション専用施設を併設している必要があります。 そして、さらに重要な点は、一定のプロトコルを医療スタッフが認識していることです。

shock roomに以下のスタッフが緊急召集されます 一般外科医（trauma リーダー） 外傷整形外科医 麻酔科医 and other ショック患者の外傷初期治療の場合は 　shock roomに以下のスタッフが緊急召集されます 　　一般外科医（trauma リーダー） 　　外傷整形外科医 　　麻酔科医 　　and other 非ショック患者の場合は、、 　　外傷担当整形外科医   具体的に機能再建型外傷センターの体制について述べてみますと、最も多い患者に対応するように外傷整形外科医が主体となって運営し、救急医あるいは他外科医の適切なサポートを受けることが必要です。 そこには専用のベット、専用の手術室、画像、血液検査部門、ICUが完備されていなければならず、もちろんリハビリテーション専用施設を併設している必要があります。 そして、さらに重要な点は、一定のプロトコルを医療スタッフが認識していることです。

外傷の数と質（年間） 多発外傷 50－70 外傷手術数 2500（1日あたり10－20） （うち腹部外傷：50-70 頭部外傷：20－40） 　多発外傷　50－70 　外傷手術数　2500（1日あたり10－20） （うち腹部外傷：50-70　頭部外傷：20－40）   リハビリテーション 　術後1－2週間で関連リハビリセンターへ 　（150－200ベット） 　内科系のリハビリ専門医が管理 　1回／週、外傷整形外科医の訪問診療 これは、実現可能な印象です 具体的に機能再建型外傷センターの体制について述べてみますと、最も多い患者に対応するように外傷整形外科医が主体となって運営し、救急医あるいは他外科医の適切なサポートを受けることが必要です。 そこには専用のベット、専用の手術室、画像、血液検査部門、ICUが完備されていなければならず、もちろんリハビリテーション専用施設を併設している必要があります。 そして、さらに重要な点は、一定のプロトコルを医療スタッフが認識していることです。

さて、実現可能な外傷部門構築のまとめです Bet数 60以上確保 専任スタッフ 外傷整形外科医6名～、外傷外科医2名 外傷レジデント 6ー8名 他科on call 一般外科、脳神経外科 ER設備 Shock room 1（緊急手術対応の初療室） 外傷専任看護師 手術室 専用手術室が3室は必要 多発外傷 20－30例 外傷手術数 2000-2500例 急性期リハ施設 外傷専任のPT,OT 慢性期リハ施設 提携した関連リハ施設（定期的follow)