大磯町地域包括支援センター 統括管理者・社会福祉士 木内 健太郎 平成29年度地域包括支援センター職員・市町村職員等研修会　 包括的・継続的ケアマネジメント支援業務 大磯町地域包括支援センター 統括管理者・社会福祉士　木内　健太郎

アイスブレイク 『包括的・継続的ケアマネジメント支援業務』 とは、どのような業務だとイメージしていま すか？ グループ内で共有してみましょう！ 2

包括的・継続的ケアマネジメントとは 生活者を支える「包括的」な支援 仮に入退院を繰り返しても途切れない「継続的」な支援 介 護 生活支援 介　護 生活支援 医　療 家　族 高齢者 権利擁護 予　防 住　居 その他 　仮に入退院を繰り返しても途切れない「継続的」な支援 3

包括的・継続的ケアマネジメント支援業務とは 高齢者等が本人の機能や能力を最大限に活かしうるその人らしい自立した生活を継続するために、本人の意欲や適応能力などの維持や回復を援助するとともに、課題の解決に有効だと考えられるあらゆる社会資源を自己決定にもとづきコーディネートし、本人や家族が必要なときに必要な社会資源をとぎれなく活用できるように援助していく支援手法 包括的・継続的ケアマネジメント支援 ・包括的・継続的ケアマネジメントの環境整備 ・個々の介護支援専門員へのサポートによる利用者支援 目的：高齢者等が地域で安心して尊厳あるその人らしい生活 　　　を維持するために、必要な支援を受けることができる 4

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包括的・継続的ケアマネジメント支援が必要な背景 1.多種多様な社会資源の存在 2.連携体制作りにおける公正・中立な立場の必要性 3.支援困難への対応の必要性 6

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包括的・継続的ケアマネジメントの環境整備① 関係機関・団体等との連携体制構築支援 介護支援専門員等が包括的・継続的ケアマネジメントを実践できるように・・・ 1. 連携に関する介護支援専門員のニーズを把握する 2. 関係機関・団体等に関する情報を提供する 3. 関係機関・団体等にケアマネジメントについて 　 周知する 4. 関係機関・団体等との意見交換などの場を設定する 5. 関係機関・団体等との情報共有のためのルール 　 づくりをする 8

包括的・継続的ケアマネジメントの環境整備① 関係機関・団体等との連携体制構築支援 1.連携に関する介護支援専門員のニーズを把握する 必要な理由：効果的・効率的に包括的・継続的ケアマネ 　　　　　　ジメントの実践環境を整えるため ニーズ把握方法例 ・ 介護支援専門員からの聞き取り ・ 連携に関するアンケート等を実施する ・ 支援困難相談の内容を分析する ・ 利用者や家族等からの苦情を分析する ・ 地域包括支援センターの各業務で介護支援専門員等に関する課題や地域の課題等を３職種で共有する ・ 地域の現状等を分析し今後の連携に関する課題を予測する 9

包括的・継続的ケアマネジメントの環境整備① 関係機関・団体等との連携体制構築支援 2.関係機関・団体等に関する情報を提供する 必要な理由：利用者が地域の多様な社会資源を適切に活用 　　　　　　できるように、介護支援専門員が支援できる 　　　　　　基礎をつくるため 情報提供例 CMや住民等からも情報収集 ・ 医療機関や訪問看護のリスト（窓口、連絡時間や連絡方法、 　 往診、ターミナルケア等） ・ 地域の法人のマップやリスト（理髪店、コンビニ、店舗、薬 局、銀行などの所在地・連絡先・機能等） ・ 地域の人材のリスト（民生委員、自治会長、弁護士、司法書 士、消費者センタ−などの連絡先や機能等） ・ 公的サービス外のサービス提供団体リスト（掃除S、資源ゴ ミ回収S、医療移送S、家政婦などの連絡先や機能等） 更新 10

包括的・継続的ケアマネジメントの環境整備① 関係機関・団体等との連携体制構築支援 3.関係機関・団体等にケアマネジメントについて周知する 必要な理由：連携先となる機関や団体等がケアマネジメン トにおけるチームの構成員の役割などを正確 に理解して、連携の基盤をつくるため 関係機関・団体等例 ・ 保健、福祉、医療等の関係機関 ・ 老人クラブ、民生委員協議会、自治会、自治協議会、商工会、 ＮＰＯ、ボランティア等 関係機関・団体等への周知方法例 ・ パンフレット、事例集等を作成して配布する ・ 保険者等と連携して広報で知らせる ・ 機関や団体等のイベントや会合等で説明する ・ DVDなどの映像資料を作成して配布する 11

包括的・継続的ケアマネジメントの環境整備① 関係機関・団体等との連携体制構築支援 4.関係機関・団体等との意見交換などの場を設定する 必要な理由：顔の見える関係をつくるとともに、連携にお ける課題を共有し、その解決に向けて活動す るため 意見交換などの場の設定例 ・ 地域ケア会議、在宅医療・介護連携推進会議、協議体、既存 の住民懇談会等の活用 ・ 医師や医療ソーシャルワーカーとの連絡会 ・ 介護事業所等との意見交換会 ・ ボランティア団体やNPO法人との勉強会 ・ リハビリテーション職種との意見交換会 ・ 民生委員や自治会との懇談会 ・ 警察、鉄道、バス会社等との連絡会 12

演 習 ① あなたの地域包括支援センターでは、どのよう な『地域ケア会議』を開催していますか？ 地域特性に照らし合わせてお答えください。 演　習　① あなたの地域包括支援センターでは、どのよう な『地域ケア会議』を開催していますか？ 地域特性に照らし合わせてお答えください。 13

包括的・継続的ケアマネジメントの環境整備① 関係機関・団体等との連携体制構築支援 5.関係機関・団体等との情報共有のためのルールづくりをする 必要な理由：連携に不可欠な正確で迅速な情報共有を可能 にするため 情報共有のためのルールづくりの例 関係機関・団体等と協力して行う ・ 使用言語の統一 ・ 情報共有方法の合意 　　（緊急や夜間等の対応手順等） ・ 情報提供書式の共通化 　　（情報連携シートの医療機関との協働作成等） ・ 個人情報の取り扱いのルール化 14

包括的・継続的ケアマネジメントの環境整備② 介護支援専門員同士のネットワーク構築支援 介護支援専門員同士のネットワークの意義 情報の　共有 実践の振り返り やりがいの共有 精神的サポート ※居宅介護支援事業所の主任介護支援専門員との連携・協働が重要 15

居宅介護支援事業所の主任介護支援専門員の役割 居宅介護支援事業所の主任介護支援専門員との連携 居宅介護支援事業所の主任介護支援専門員の役割 ●包括的・継続的ケアマネジメントの環境整備にお ける地域包括支援センターとの協働 ●介護支援専門員のニーズ等の把握 ●介護支援専門員に対する身近な相談対応 ●介護支援専門員への継続的サポート ●介護支援専門員と地域包括支援センター職員との 調整 16

包括的・継続的ケアマネジメントの環境整備③ 介護支援専門員等の実践力向上支援 ニーズに 応じた研修 介護支援専門員のニーズ把握 事例検討会・地域ケア会議の実施 ケアプランの振り返り 17

専門サービスだけでなく、地域の多様性の中で ケアマネジメントを考える 三菱UFJリサーチ＆コンサルティング資料 現状の課題 これから 友人・隣人との交流 専門職サービス 一緒に体操 支援や介護が必要になると、 友人・隣人との関係は希薄になり、 支援を受ける一方向の人間関係に変化 お掃除のお手伝い おかずをおすそ分け 友人・隣人との“お互いさま の助け合い“ 一緒にお買いもの ご近所同士で茶話会 専門職サービス はあるけど これまでの地域との つながりは疎遠に？ “お互いさまの助け合い”の輪を広げていくことで、支援や介護が必要になっても、地域社会の中から切り離されず、なじみの関係を継続できる 18

出典；「地域包括支援センター運営マニュアル」P176 19

個々の介護支援専門員へのサポートによる利用者支援 地域包括支援センターの役割 ②介護支援専門員へのサポート ③支援チームの一員としての サポート ④利用者家族へのサポート ⑤介護支援専門員の所属組織への 　サポート ①支援チームの構築とチーム全体へのサポート 利用者への影響度、介護支援専門員の能力、困難な状況等を 総合的に判断して各役割を単独でまたは重複して果たす 20

個々の介護支援専門員等へのサポートにおける 地域包括支援センターの役割 個々の介護支援専門員等へのサポートにおける　　　　　　　　　　　地域包括支援センターの役割 ①支援チームの構築とチーム全体へのサポート 　　⇒支援チームのバランスを把握し、 　　　支援の進行管理を行います！ ②介護支援専門員へのサポート 　　⇒介護支援専門員の課題の背景の分析と 　　　スーパービジョンの展開！ ③支援チームの一員としてのサポート 　　⇒ケアマネジメントの実践ではなく、虐待 　　　予防や家族への働き掛けを担当する支援 　　　チームの構成員となる！ ②介護支援専門 　員へのサポート ③支援チームの一員 　としてのサポート ④利用者家族への 　サポート ⑤介護支援専門員所属 　組織へのサポート ①支援チームの構 　築とチーム全体 　へのサポート 21

個々の介護支援専門員等へのサポートにおける 地域包括支援センターの役割 個々の介護支援専門員等へのサポートにおける　　　　　　　　　　　地域包括支援センターの役割 ④利用者家族へのサポート 　　⇒世帯支援の視点を持ち、家族全体への 　　　アセスメントと支援の実施！ ⑤介護支援専門員の所属組織へのサポート 　　⇒コンプライアンスの重要性や世帯支援 　　　 等への理解の促し！ ②介護支援専門 　員へのサポート ③支援チームの一員 　としてのサポート ④利用者家族への 　サポート ⑤介護支援専門員所属 　組織へのサポート ①支援チームの構 　築とチーム全体 　へのサポート 22

演　習　② 『包括的・継続的ケアマネジメント支援業務』 を行う上で、皆さんはどのような点に留意して （何を大切にして）行いますか？ 23

包括的・継続的ケアマネジメント支援業務とは？ 高齢者等が本人の機能や能力を最大限に活かしうるその人らしい自立した生活を継続するために、本人の意欲や適応能力などの維持や回復を援助するとともに、課題の解決に有効だと考えられるあらゆる社会資源を自己決定にもとづきコーディネートし、本人や家族が必要なときに必要な社会資源をとぎれなく活用できるように援助していく支援手法 包括的・継続的ケアマネジメント支援 ・包括的・継続的ケアマネジメントの環境整備 ・個々の介護支援専門員へのサポートによる利用者支援 目的：高齢者等が地域で安心して尊厳あるその人らしい生活 　　 を維持するために、必要な支援を受けることができる 24