DSU折り返し機能 (お客さま設置の場合に限ります) ＮＴＴ専用サービス申込書（端末間伝送等機能用） 　（□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 　専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。　 【ＮＴＴ東日本】 受付番号 専用回線ID ( ．．) ※太枠内のみご記入下さい。 ①お申込月日 　年月日 ②共同申込者 有・無 ご住所 〒 ご住所 〒 ④共同ご契約者名 ③ご契約者名 お名前 ※ ②の欄で有の場 合のみご記入く ださい。 お名前 印 ⑨他回線との接続 □一般専用 □高速ディジタル □電話網 □DDX □ISDN 　　□自営端末設備 □その他 （番号：　　　　　　　　　　）　　　　　　　 ⑤品　　　目 ⑥回線数 回線 ⑦分　岐 有　・　無 ( 箇所) ⑧開通希望日 年　　　　 月　　　　 日 　（切替時間： 　　　時　　 分　～　　　時　　　　分） 無・有（起点・終点） ⑩端末機器の 　 品　 名 TA・TDM・ルータ・PBX・(　　) 品名： □NTT (レンタル･お買上げ) □お客さま DSU □NTT DSU　　 (レンタル･お買上げ) □お客さまDSU (品名： 　) □お客さまDSU (品名： 　) 起点 終点 ⑪端末設備の設置場所 工事区分 配線区分 LB 取付 収容取扱所等 起点 □お客さま □線端POI □地域IP 負担金支払状況 □お客様 □事業者 ご住所　〒 □ＭＤＦ荷札 □ＭＤＦジャンパ □ＩＤＦ荷札 □端末直前まで □お客さま工事 支障 あり 既設電話番号 　　　ビル　　　F　 　　TEL（　　　　　）　　　　　　－ □ＮＴＴレンタル □ＮＴＴお買い上げ 支障 なし 事業所名 （） 終点 ■線端POI 負担金支払状況 □お客様 □事業者 ご住所　〒 □ＭＤＦ荷札 □ＭＤＦジャンパ □お客さま工事 支障 あり 既設電話番号 　　　ビル　　　F　 　　TEL（　　　　　）　　　　　　－ □ＩＤＦ荷札 □端末直前まで □ＮＴＴレンタル □ＮＴＴお買い上げ 事業所名（線端POI名） 支障 なし （） A 事 務 担 当 事業所　　　　　　　　　　　　　　お名前 T E L（　　　　）　　　　－ 工 事 立 会 者 C 起点側 事業所　　　　　　　　　　　　　　　お名前 T E L（　　　　）　　　　　　－ B 端末施工会社 事業所　　　　　　　　　　　　　　お名前 T E L（　　　　）　　　　－ D 終点側 事業所　　　　　　　　　　　　　　　お名前 T E L（　　　　）　　　　　　－ ⑫ご 連 絡 先 工事の事前 　　　　　・完了連絡先 〔 〕 A・B・C・D・その他 事業所　　　　　　　　　　　　　　お名前 T E L（　　　　）　　　　－ ●納期回答先お客様Ｅ-mail　 故障時の連絡先（事業者様連絡先） 事業所　　　　　　　　　　　　　　　　　T E L（　　　　）　　　　－ ⑮お 客 さ ま ご 要 望 等 ⑬毎月の請求書 （月額使用料） 　の送付先　 ご住所　〒 お名前 部課名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL（　　　　）　　　　－ NTT分については、●●様経由のご請求となります。 工事希望日　　 　　起点側　　月　　日希望 　　終点側　　月　　日希望 施設設置負担金充当区分 　起点：□有（　　　　　　　　） 　終点：□有（　　　　　　　　） ⑭施設設置負担金及び工事料金等請求書の送付先 ご請求方法 ご住所　〒 お名前 部課名　　　　　　　　　　TEL（　　）　　－ ●●様経由のご請求となります。 □月額使用料に合算 □随時請求 以下については、お申込み品目の該当欄のみご記入ください。 ＡＭ担当者 (「連絡調整業務あり」の場合のみ） 長期継続利用割引サービス ご希望の有無 インタフェース 区　　　　 分 　　　　　　　支店 　　　　部　　　課 組織ｺｰﾄﾞ 担当者 多重アクセス機能 DSU折り返し機能 (お客さま設置の場合に限ります) 高速 ディジタル (64k～6M) ⑮ご希望品目別 記 入 欄 〔 □6年(月々11％割引) □3年(月々 7％割引) 〕 □Iインタフェース □Yインタフェース 起点 希望（1.5Ｍ・6Ｍ）：　無 有・無 有 ・無 終点 希望（1.5Ｍ・6Ｍ）：　無 有・無 ＴＥＬ　（　　　　　　　　） ＦＡＸ　（　　　　　　　　） ※販売担当組織コード（8桁）の記入は必須です。 1.電話　2.符号（　　 　b/s）　　3.FAX　4.その他（　　　　　　　　　　　　　　　　） ※詳細は記入 　要領を参照 　ください。 帯域品目 音声伝送 3.4kHz他 線式 2線式・4線式 送出電流 1.交流　　2.直流　　3.交流・直流 ＮＴＴ受付印 通信方式 信号方式（電話利用のみ記入） R/D S/P M/F I/D L/D O/D 接続方式（電話利用のみ記入） 直通電話方式　 内線延長　 トールダイヤル　 台間中継 負担金 　　付替先 起点 終点 支店 Ｎｏ． 他事業者様担当者印 ＮＴＴ各社 処理欄 担当者 ＴＥＬ

DSU折り返し機能 (お客さま設置の場合に限ります) ＮＴＴ専用サービス変更請求書（端末間伝送等機能用） （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 　　専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。 　　※太枠内のみご記入ください。 【ＮＴＴ東日本】 受付番号 専用回線ID ( ．．) ①お申込月日 ③ご契約者名 有・無 ※ ②の欄で有の場 合のみご記入く ださい。 ②共同申込者 ご住所 〒 お名前 印 　年月日 ④共同ご契約者名 ⑤変更する 　 回　　線 専用回線ＩＤ お客様番号 品　　目 回線数 回線 分　　岐 有　・　無 ( 箇所) ⑨他回線との接続 □一般専用 □高速ディジタル □電話網 □DDX □ISDN 　　□自営端末設備 □その他 （番号：　　　　　　　　　　）　　　　　　　 ⑥開通希望日 年　　　　 月　　　　 日 　（切替時間： 　　　時　　 分　～　　　時　　　　分） 無・有（起点・終点） （新） （旧） □設置変更場所　□品目変更　　□利用休止　□再利用　 □契約者数の変更　□端末機器の変更（増・廃・変更） □分岐変更（増・減） □長期継続割引 □多重アクセス機能 □高額利用割引　　□その他（　　　 　 　　　 　　） ⑦変更内容 起点 TA・TDM・ルータ・PBX・(　　) 品名： □NTT (レンタル･お買上げ) □お客さま DSU □NTT DSU　　 (レンタル･お買上げ) □お客さまDSU (品名： 　) ⑩端末機器の 　 品　 名 終点 TA・TDM・ルータ・PBX・(　　) 品名： □NTT (レンタル･お買上げ) □お客さま DSU □NTT DSU　　 (レンタル･お買上げ) □お客さまDSU (品名： 　) ⑪端末設備の設置場所 工事区分 配線区分 LB 取付 収容取扱所等 起点 □お客さま □線端POI □地域IP 負担金支払状況 □お客様 □事業者 ご住所　〒 □MDF荷札 □MDFジャンパ □IDF荷札 □端末直前まで □お客さま工事 支障 あり 既設電話番号 　　　ビル　　　F　 　　TEL（　　　　　）　　　　　　－ □NTTレンタル □NTTお買上げ 支障 なし 事業所名 （） 終点 ■線端POI 負担金支払状況 □お客様 □事業者 ご住所　〒 □MDF荷札 □MDFジャンパ □IDF荷札 □端末直前まで □お客さま工事 支障 あり 既設電話番号 　　　ビル　　　F　 　　TEL（　　　　　）　　　　　　－ □NTTレンタル □NTTお買上げ 事業所名（線端POI名） 支障 なし （） A 事 務 担 当 事業所　　　　　　　　　　　　　　お名前 T E L（　　　　）　　　　－ 工 事 立 会 者 C 起点側 事業所　　　　　　　　　　　　　　　お名前 T E L（　　　　）　　　　　　－ ⑫ご 連 絡 先 B 端末施工会社 事業所　　　　　　　　　　　　　　お名前 T E L（　　　　）　　　　－ D 終点側 事業所　　　　　　　　　　　　　　　お名前 T E L（　　　　）　　　　　　－ 〔　　　　　　〕 工事の事前連絡先 A・B・C・D・その他 事業所　　　　　　　　　　　　　　お名前 T E L（　　　　）　　　　－ ●納期回答先お客様Ｅ-mail　 故障時の連絡先（事業者様連絡先） 事業所　　　　　　　　　　　　　　　　　T E L（　　　　）　　　　－ ご住所　〒 お名前 部課名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL（　　　　）　　　　－ NTT分については、●●様経由のご請求となります。 ⑮お 客 さ ま ご 要 望 等 ⑬毎月の請求書 （月額使用料） 　の送付先　 工事希望日　　 　　起点側　　　　　月　　　　　日希望 　　終点側　　　　　月　　　　　日希望 施設設置負担金充当区分 　起点：□有（　　　　　　　　） 　終点：□有（　　　　　　　　） ⑭施設設置負担金及び工事料金等請求書の送付先 ご請求方法 ご住所　〒 お名前 部課名　　　　　　　　　　TEL（　　）　　－ ●●様経由のご請求となります。 □月額使用料に合算 □随時請求 以下については、お申込み品目の該当欄のみご記入ください。 ＡＭ担当者 (「連絡調整業務あり」の場合のみ） 長期継続利用割引サービス ご希望の有無 インタフェース 区　　　　 分 　　　　　　　支店 　　　　部　　　課 組織ｺｰﾄﾞ 担当者 多重アクセス機能 DSU折り返し機能 (お客さま設置の場合に限ります) 高速 ディジタル (64k～6M) 〔 □6年(月々11％割引) □3年(月々 7％割引) 〕 □Iインタフェース □Yインタフェース 起点 希望（1.5Ｍ・6Ｍ）：　無 有・無 ⑮ご希望品目別記入欄 有 ・無 終点 希望（1.5Ｍ・6Ｍ）：　無 有・無 ＴＥＬ　（　　　　　　　　） ＦＡＸ　（　　　　　　　　） 1.電話　2.符号（　　 　b/s）　　3.FAX　4.その他（　　　　　　　　　　　　　　　　） ※販売担当組織コード（8桁）の記入は必須です。 ※詳細は記入 　要領を参照 　ください。 帯域品目 音声伝送 3.4kHz他 線式 2線式・4線式 送出電流 1.交流　　2.直流　　3.交流・直流 ＮＴＴ受付印 通信方式 信号方式（電話利用のみ記入） R/D S/P M/F I/D L/D O/D 接続方式（電話利用のみ記入） 直通電話方式　 内線延長　 トールダイヤル　 台間中継 他事業者様担当者印 ＮＴＴ各社 処理欄 担当者 ＴＥＬ

NTT専用サービス解除通知書（端末間伝送等機能用） （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 【ＮＴＴ東日本】 　専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　受　付　番　号 （　　.　　. 　） ※太枠内のみご記入ください。 ○ 1 お申込月日 　　 年　　　　　月　　　　　日 ○ 2 共同ご契約者 有　　・　　無 ご住所　　〒 ○ 4 共 同 ご契約者名 ご住所　　〒 お名前 お名前 ○ 3 ご契約者名 ※ 2 の欄で有 　の場合のみ ご記入くだ 　さい。　 ○ 印 ○ 　　　年　　　　　月　　　　　日　　（切替時間：　　　時　　　分～　　　時　　　分） 5 解除希望日 専 用 回 線 I D － 品　目　　　　　　　　　　 回 線 数 2線式　　　　回線 4線式　　　　回線 お客さま番号 － 他 サ ー ビ ス へ の 移 行 端 末 設 置 の 設 置 場 所 希望 移行 移行サービス名 設置区分 設　置　場　所 起点：A □お客さま □線端POI ご住所 □ 専用サービス □ 加入電話 □ INSネット64 □ INSネット1500 □ その他 （ 　　　　　） □設置 希望 ご住所　〒 有 ・ 無 事業所名 お名前 ビル　　F □利用 休止 ご連絡先　　　　-　　　　 - 　　　ご担当 ご連絡先　　　 － 　　　 － 　　　 6 解除をする 　 回 線 ○ 終点：B ■線端POI ご住所 □ 専用サービス □ 加入電話 □ INSネット64 □ INSネット1500 □ その他 （ 　　　　　） □設置 希望 ご住所　〒 有 ・ 無 事業所名 お名前 ビル　　F □利用 休止 ご連絡先　　　　 - 　　　　 - 　　　ご担当 ご連絡先　　　　－ 　　　 － 　　　 ※ご不明の際は、 N T T 専用サービス営業窓口にお問い合わせください。 分岐1：C □お客さま □線端POI ご住所 □ 専用サービス □ 加入電話 □ INSネット64 □ INSネット1500 □ その他 （ 　　　　　） □設置 希望 ご住所　〒 有 ・ 無 事業所名 お名前 ビル　　F □利用 休止 ご連絡先　　　　 - 　　　　 - 　　　ご担当 ご連絡先　　　　－　　　　 － 　　　 分岐2：C □お客さま □線端POI ご住所 □ 専用サービス □ 加入電話 □ INSネット64 □ INSネット1500 □ その他 （ 　　　　　） □設置 希望 ご住所　〒　 有 ・ 無 事業所名 お名前 ビル　　F □利用 休止 ご連絡先　　　　 - 　　　　 - 　　　ご担当 ご連絡先　　　　 － 　　　 － 　　　 ご住所　〒 7 休止票及び 　請　求　書 　送　付　先 ○ ●●様経由のご請求となります。 〈お客様へ〉 　他サービスへ移行する際、契約料及び工事料が必要です。 　「加入電話の設置希望」のお申し出につきましては、加入電話等を設置する電話サービス取扱所で別に手続きが必要です。 　なお、「利用休止」をご希望の場合には、上記をご記入いただくことにより該当の電話サービス取扱所へお取次ぎをいたします。 　他の専用線へ設備転用をご希望の場合は、お客さまご要望等欄にその旨をご記入ください。 お名前 ご連絡先　　　　 － 　　　　 － 　　　 （　　　　　 ） 8 撤去前連絡 ○ 要（ 6 のA・B・C・D・その他　　　　　　　　　　 へ連絡）・否 ○ お名前 TEL 　　　　－　　　　－ ○ 　ご要望等 9 お客さま ＡＭ担当者 (「連絡調整業務あり」の場合のみ） ＮＴＴ受付印 他事業者様担当者印 支店 部　　　課 NTT各社処理欄 組織ｺｰﾄﾞ 担当者 ＴＥＬ　（　　　　　　　） ＦＡＸ　（　　　　　　　） 担当者 ＴＥＬ ※販売担当組織コード（8桁）の記入は必須です。

ＮＴＴ ＡＴＭ専用サービス申込書（端末間伝送等機能用） （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 【ＮＴＴ東日本】 受付番号 専用回線ID （　 .　 . 　） 専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。 ※太枠内を必ずご記入ください。 ①お申込月日 年　　　　 月　　 　　日 ②共同申込者 有　　　・　　　無 ④共　　　同 　ご契約者名 ③申込者名 ご住所　〒 ご住所　〒 お名前 ※②の欄で有の 　場合のみご記 　入ください｡ お名前 印 ネットワーク区間 □デュアル □エクストラ □シングル 利 用 速 度 メガリンク Ｍｂ/ｓ ⑥回線数　　　　　　　回線 □タイプ１ □タイプ２ □タイプ１ □タイプ２ 回線内速度設定 □有　・□無　注）有の場合は、「回線内速度設定申込書」も記入ご提出願います。 ⑤品　　目 アクセス種別（1芯式の場合はONU種別とﾕｰｻﾞｰ網IF、2芯式の場合はﾕｰｻﾞｰ網IFのみを記入下さい） 端末回線 多　　重 ＶＰ番号（※） アクセス区間 注）1芯式は～44Mbit/s、2芯式は～135Mbit/sに対応。端末回線多重申込書は、多重有りの場合のみご提出願います。 ﾒｲﾝﾊﾟｽ　　　ｻﾌﾞﾊﾟｽ ＯＮＵ種別 □ONU・□集合ONU（□新設・□ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ追加・□新設/追加無し） 起点 □1芯式（PDS) □2芯式（SS） □　有 □　無 ﾕｰｻﾞｰ網IF □ﾒﾀﾙ[同期信号：□送出・□非送出]・□同軸［ONU～端末間距離（　　　ｍ) ] □光［ファイバ形態：□Ⅰ型(ｼﾝｸﾞﾙﾓｰﾄﾞ)・□Ⅱ型(ﾏﾙﾁﾓｰﾄﾞ)］ ＯＮＵ種別 □ONU・□集合ONU（□新設・□ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ追加・□新設/追加無し） 終点 □1芯式（PDS) □2芯式（SS） ﾕｰｻﾞｰ網IF □ﾒﾀﾙ[同期信号：□送出・□非送出]・□同軸［ONU～端末間距離（　　　ｍ) ] □光［ファイバ形態：□Ⅰ型(ｼﾝｸﾞﾙﾓｰﾄﾞ)・□Ⅱ型(ﾏﾙﾁﾓｰﾄﾞ)］ □　有 □　無 ⑦長期継続利用割引 有［□６年（月々１１％割引）：□３年（月々７％割引）］・　□無 ⑨ 他回線との接続　 　 無･有（　　　） □一般専用　　□高速ディジタル　□ＤＤＸ □電話網（起点・終点） □自営端末設備　 □ＩＳＤＮ（起点・終点） □その他（番号： 　　　　　　） ⑧開通希望日 　年　　　月　　　日（切替時間：　　時　　分～　　時　　分） 音　声 データ 起　　点 　・□ＤＳＵ［□NTT設置（レンタル）：□お客さま設置］ 　・□ＯＮＵ　使用電圧　　□ＡＣ１００V　　□ＤＣー４８V 　・端末機器（接続機器名・製造会社名） 　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　・VPｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無　　VCｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 ⑩端末機器の 　品名・機能 終　　点 　・□ＤＳＵ［□NTT設置（レンタル）：□お客さま設置］ 　・□ＯＮＵ　使用電圧　　□ＡＣ１００V　　□ＤＣー４８V 　・端末機器（接続機器名・製造会社名） 　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　・VPｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無　　VCｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 ⑪端末設備の設置場所（提供エリア内に限ります｡） 工事区分 配線区分 取扱収容所 （加入区域） 起点 □お客さま □線端POI □地域IP ご住所　〒 □MDF荷札 □MDFジャンパ □お客様設置 □NTTﾚﾝﾀﾙ 既設電話番号 ビル　　F　TEL（　　　）　　　－ □IDF荷札 □端末直前まで 事業所名 （　　　　） 終点 ■線端POI ご住所　〒 □MDF荷札 □MDFジャンパ □お客様設置 □NTTﾚﾝﾀﾙ 既設電話番号 ビル　　F　TEL（　　　）　　　－ 事業所名 □IDF荷札 □端末直前まで （　　　　） ⑫ご連絡先 A 事務担当 事業所　　　　　　　　　　　　お名前 ＴＥＬ（　　　）　　　　－ 工　事 立会者 C 起点側 事業所　　　　　　　　　　　　お名前 ＴＥＬ（　　　）　　　　－ （「連絡調整業務あり」の場合のみ） ＡＭ担当者 B 端末施工会社 事業所　　　　　　　　　　　　お名前 ＴＥＬ（　　　）　　　　－ D 終点側 事業所　　　　　　　　　　　　お名前 ＴＥＬ（　　　）　　　　－ 工事の事前・ 　　　完了連絡先 A・B・C・D・その他（　　　　　　　　　　　　　）へ連絡 事業所　　　　　　　　　　　　お名前 TEL　　　　　　　－　　　　　　　　－ 　　　　　　　支店 　　　　部　　　課 組織ｺｰﾄﾞ 担当者 故障時の連絡先（事業者様連絡先） 事業所　　　　　　　　　　　　　　　　　T E L（　　　　）　　　　－ ⑬月額使用料 　の送付先　 ご住所　〒 お名前 部課名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL（　　　　　　　　）　　　　－ ＮＴＴ分については、●●様経由のご請求となります。 ＴＥＬ（　　　　　　　　　　　）　　 ＦＡＸ（　　　　　　　　　　　） ※販売担当組織コード（8桁）の記入は必須です。 ＮＴＴ受付印 ⑭工事料金等請求書の送付先 ご請求方法 ご住所　〒　 お名前　　　　　　　　 部課名　　　　　　　　　　TEL（　　）　　－ ●●様経由のご請求となります。 □月額使用に合算 □随時請求 ⑮お客さま 　ご要望等 ●納期回答先お客様Ｅ-mail　 工事希望日 　起点側　　月　　日 　終点側　　月　　日 他事業者様担当者印 NTT処理欄 担当者 ＴＥＬ ※ｼﾝｸﾞﾙ・ﾃﾞｭｱﾙに付いては、ﾒｲﾝﾊﾟｽ欄にVPIをご記入願います。ﾒｶﾞﾘﾝｸｻｰﾋﾞｽのｴｸｽﾄﾗの場合のみ、ｻﾌﾞﾊﾟｽ欄のVPIもご記入ください。

NTT ATM専用サービス変更・解除請求書（端末間伝送等機能用） （□連絡調整業務あり／□連絡調整業務なし） 【ＮＴＴ東日本】 受付番号 専用回線ID （　 .　 . 　） 専用サービス契約約款若しくは接続約款に基づき下記のとおり申込みます。 ※太枠内を必ずご記入ください。 ①お申込月日 年　　　　 月　　 　　日 ②共同申込者 有　　　・　　　無 ④共　　　同 　ご契約者名 ③申込者名 ご住所　〒 ご住所　〒 お名前 ※②の欄で有の 　場合のみご記 　入ください｡ お名前 印 専用回線ID お客様番号 品目等 ネットワーク区間 □デュアル □エクストラ □シングル 利 用 速 度 □タイプ1 □タイプ2 回線内速度設定 　□有・□無 メガリンク Ｍｂ/ｓ ⑤変更・解除する回線 ＶＰ番号（※） 端末回線 多　　重 □タイプ1 □タイプ2 ﾒｲﾝﾊﾟｽ　　　ｻﾌﾞﾊﾟｽ ＯＮＵ種別 □ONU・□集合ONU（□新設・□ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ追加・□新設/追加無し） アクセス区間 起点 □1芯式（PDS) □2芯式（SS） □ﾒﾀﾙ[同期信号：□送出・□非送出]・□同軸［ONU～端末間距離（　　　ｍ) ] □光［ファイバ形態：□Ⅰ型(ｼﾝｸﾞﾙﾓｰﾄﾞ)・□Ⅱ型(ﾏﾙﾁﾓｰﾄﾞ)］ □　有 □　無 ﾕｰｻﾞｰ網IF ＯＮＵ種別 □ONU・□集合ONU（□新設・□ｲﾝﾀｰﾌｪｰｽ追加・□新設/追加無し） 終点 □1芯式（PDS) □2芯式（SS） □　有 □　無 ﾕｰｻﾞｰ網IF □ﾒﾀﾙ[同期信号：□送出・□非送出]・□同軸［ONU～端末間距離（　　　ｍ) ] □光［ファイバ形態：□Ⅰ型(ｼﾝｸﾞﾙﾓｰﾄﾞ)・□Ⅱ型(ﾏﾙﾁﾓｰﾄﾞ)］ □ 変更 □設置場所変更　□速度変更　□クラス変更　□タイプ変更　□契約者数の変更　□端末機器の変更　□回線内速度変更 □長期継続割引　□端末回線多重　□高額利用割引　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □ 解除 ⑥変更･解約 内　　 容 □他回線との接続（接続・廃止）一般専用　高速ディジタル　ＤＤＸ　電話網（起点・終点） ＩＳＤＮ（起点・終点） 自営端末設備　その他（ ） 【新】 【旧】 ⑦変更解除希望日 　年　　　月　　　日（切替時間：　　時　　分～　　時　　分） ⑧端末機器の 　品名・機能 起　　点 ・□ＤＳＵ［□NTT設置（レンタル）：□お客さま設置］ ・□ＯＮＵ　使用電圧　　□ＡＣ１００V　　□ＤＣー４８V　 ・端末機器（接続機器名・製造会社名） 　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ・VPｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無　　VCｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 終　　点 ・□ＤＳＵ［□NTT設置（レンタル）：□お客さま設置］ ・□ＯＮＵ　使用電圧　　□ＡＣ１００V　　□ＤＣー４８V　　　 ・端末機器（接続機器名・製造会社名） 　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ・VPｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無　　VCｼｪ‐ﾋﾟﾝｸﾞ機能：□有・□無 ⑨端末設備の設置場所（提供エリア内に限ります｡） 工事区分 配線区分 取扱収容所 （加入区域） 起点 □お客さま □線端POI □地域IP ご住所　〒 □MDF荷札 □MDFジャンパ □お客様設置 □NTTﾚﾝﾀﾙ 既設電話番号 ビル　　F　TEL（　　　）　　　－ □IDF荷札 □端末直前まで 事業所名 （　　　　） 終点 ■線端POI ご住所　〒 □MDF荷札 □MDFジャンパ □お客様設置 □NTTﾚﾝﾀﾙ 既設電話番号 ビル　　F　TEL（　　　）　　　－ □IDF荷札 □端末直前まで 事業所名 （　　　　） ⑩ご連絡先 A 事務担当 事業所　　　　　　　　　　　　お名前 ＴＥＬ（　　　）　　　　－ 工　事 立会者 C 起点側 事業所　　　　　　　　　　　　お名前 ＴＥＬ（　　　）　　　　－ B 端末施工会社 事業所　　　　　　　　　　　　お名前 ＴＥＬ（　　　）　　　　－ D 終点側 事業所　　　　　　　　　　　　お名前 ＴＥＬ（　　　）　　　　－ ＡＭ担当者 (「連絡調整業務あり」の場合のみ） 工事の事前・ 　　　完了連絡先 A・B・C・D・その他（　　　　　　　　　　　　　）へ連絡 事業所　　　　　　　　　　　　お名前 TEL　　　　　　　－　　　　　　　　－ 　　　　　　　支店 　　　　部　　　課 組織ｺｰﾄﾞ 担当者 故障時の連絡先 A・B・C・D・その他（　　　　　　　　　　　　　）へ連絡 事業所　　　　　　　　　　　　お名前 TEL　　　　　　　－　　　　　　　　－ ⑪月額使用料 　の送付先　 ご住所　〒 お名前 部課名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　T E L（　　　　）　　　　－ ＮＴＴ分については、●●様経由のご請求となります。 ＴＥＬ　 ＦＡＸ ※販売担当組織コード（8桁）の記入は必須です。 ＮＴＴ受付印 ご請求方法 ご住所　〒 お名前 部課名　　 　　　　　　　　　　　　　　　T E L（　　　　）　　　　－ ⑫工事料等請求書の送付先 ●●様経由のご請求となります。 □月額使用に合算 □随時請求 他事業者様担当者印 ⑬お客様 　ご要望等 ●納期回答先お客様Ｅ-mail　 工事希望日 　起点側　　月　　日 　終点側　　月　　日 担当者 ＴＥＬ NTT処理欄 ※ｼﾝｸﾞﾙ・ﾃﾞｭｱﾙに付いては、ﾒｲﾝﾊﾟｽ欄にVPIをご記入願います。ﾒｶﾞﾘﾝｸｻｰﾋﾞｽのｴｸｽﾄﾗの場合のみ、ｻﾌﾞﾊﾟｽ欄のVPIもご記入ください。