施術申込書 お名前 身 長 体 重 住所 性別 男 ・ 女 電話番号 年齢 歳 生年月日 メールアドレス 職業 ■今、どのような症状ですか？ ●施術日： 平成 年 月 日 ●受付番号： お名前 身 長 体 重 住所 性別 男 ・ 女 電話番号 年齢 歳 生年月日 血液型 メールアドレス 職業 ふりがな ※「あいみ整体」の割引情報、キャンペーンなどのお得な情報をメールでお送りいたします ■今、どのような症状ですか？ ① 症状が出ているところを、右の図で示してください。 ② どのような症状ですか？該当する項目に、□印を付けてください。 □にぶい痛み □刺すような痛み □激しい痛み □他（ ） ③ 症状は、いつごろから出ていますか？ ④ 症状が一番きつく出るのは、どんな姿勢になったときですか？ ■現在、別の施術を受けたり、何か薬を飲んでいますか？ 該当する項目に、□印を付けてください。 □施術は受けていない □施術を受けている 〔 どこで？： 〕 □薬は何も飲んでいない □現在、病院で処方された薬を飲んでいる ■簡単なアンケートにご協力お願いいたします １）来院する前にご覧になったもの全てに□印を付けてください。 □パソコンのホームページ □携帯電話（スマホ）のホームページ □タブレット（ipadなど） □フェイスブック □ＬＩＮＥ □エキテン □チラシ □ご紹介 （ご紹介者： ） □その他 （ ） ２）他の整体院もある中で、あいみ整体を選ばれた理由を１つ教えていただければ幸いです。 （ ）