表１．入院医療から在宅療養への移行期での評価 〈在宅療養支援診療所そのものの評価〉 他職種共同指導への評価 域連携退院時共同指導料（Ⅰ） 在宅療養支援診療所 1,000点（2回まで） その他の診療所 600点 〈在宅療養支援診療所と連携する病院、訪問看護ステーションの評価〉 入院先の病院 訪問看護ステーション等 域連携退院時 共同指導料（Ⅱ） 訪問看護療養費・ 地域連携退院時共同加算 在宅療養支援診療所 500点 6,000円 その他の医療機関 300点 4.200円
表２．在宅時医学総合管理料１，２ 旧点数 新点数 寝たきり老人 在宅総合診療料 在宅時医学管理料 在宅時医学総合管理料 診療所において、月2回以上の訪問診療を行った場合に算定。 診療所又は200床未満の病院において、訪問診療を週1回以上、かつ月4回以上行った場合に算定。 診療所又は200床未満の病院において、訪問診療を月2回以上行った場合に算定。 院内処方 2,575点（月1回） 院外処方 2,290点（月1回） 3,360点（月1回） １ 在宅療養支援診療所 ２ それ以外の医療機関 4,500点（月1回） 4,200点（月1回） 2,500点（月1回） 2,200点（月1回） 24時間連携体制加算（Ⅰ）～（Ⅲ） （Ⅰ） 1,400点 （Ⅱ） 1,400点 （Ⅲ） 4,10点
表３ 24時間対応体制の評価 在宅療養支援診療所 その他の医療機関 ○24時間対応体制の評価 往診料 緊急加算 夜間加算 深夜加算 650点 表３ 24時間対応体制の評価 在宅療養支援診療所 その他の医療機関 ○24時間対応体制の評価 往診料 緊急加算 夜間加算 深夜加算 650点 1,300点 2,300点 325点
表４．訪問看護の緊急時の評価 （在宅療養支援診療所との連携による） 改定前 改定後 【在宅患者訪問看護・指導料】（１日につき） １．保健師、助産師又は看護師による場合 イ 週３日目まで ロ 週４日目以降 ２．準看護師による場合 530点 630点 480点 580点 ・緊急時訪問看護加算（1回につき） ‐ 265点 【訪問看護療養費】基本療養費（Ⅰ） 看護師等 準看護師 5,300円 4,800円 2,650円 ※緊急時看護加算 緊急の患家の求めに応じて、在宅療養支援診療所の医師の指示により、保険医療機関等の看護師等が訪問した場合に、1日に月1回に限り算定できる。
表５．ターミナルケア加算 改定前 改定後 ターミナルケア加算 （Ⅰ） （Ⅱ） 【在宅患者訪問診療料】 1,200点 10,000点 10,000点 【在宅患者訪問看護・指導料】 1,500点 【訪問看護療養費】 ターミナルケア療養費 15,000点 12,000点 表５．ターミナルケア加算 （改定前） ターミナルケア加算 【在宅患者訪問診療料】1ヶ月以上訪問診療を実施し、ターミナルケアを行った場合算定。 【在宅患者訪問看護・指導料】 1ヶ月以上訪問看護を実施し、その死亡前24時間以内にターミナルケアを行った場合算定。 ターミナルケア療養費：1ヶ月以上ターミナルケアを行い、在宅で看取った場合に算定。 （改定後） ターミナルケア加算（Ⅰ）、（Ⅱ）： 【在宅患者訪問診療料】 死亡前2週間以内に死亡日を除いて複数回の往診又は訪問診療を行った患者に対してターミ ナルケアを行った場合は、（Ⅱ）を算定できる。上記に加え、在宅療養支援診療所の医師が、死 亡前24時間以内に訪問して看取った場合は（Ⅰ）を算定できる。 【在宅患者訪問看護・指導料】【訪問看護療養費】 死亡前２週間以内に死亡日を除いて複数回の訪問看護を行い、かつ、死亡前２４時間以内に ターミナルケアを行った場合は、（Ⅱ）を算定できる。上記について、在宅療養支援診療所の医 師と連携し、その指示を受けて行った場合は、（Ⅰ）を算定できる。
メーリングリストで患者情報を流すとともにメンバーに受入を依頼。 図１ 主治医決定までのプロセス A病院 B病院 C病院 ケアマネ他 在宅医療が必要な患者の紹介 Dr.ネット事務局 メーリングリストで患者情報を流すとともにメンバーに受入を依頼。 手上げ方式で主治医・ 副主治医を募り、決定。 コーディネーター 連携室 主治医 副主治医
図 ２ 医師連携（病診・診診） 多職種連携