海外療養費 健康保険 支給申請書 円 被保険者(申請者)情報 申請内容

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事業主 のみなさまへ 滋賀県農協健康保険組合からのお知らせ 平成28年1月からマイナンバー制度(社会保障・税番号制度)が開始され、健康 保険組合では、各種手続きにおいてマイナンバーを利用して事務を行うことになります。 事業主には、今後、当組合に提出する各種届出書等に被保険者や被扶養者(被保 険者等)のマイナンバーを記入して頂くことになります。その準備として、既存の被保険.
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※ 氏名・生年月日・住所など記入漏れがないかご確認ください。
後期高齢者医療制度の財政の仕組み 自 己 負 担 《交付》 保険料 保険料 広域連合が各医療機関に支払う医療費
資格取得日 制度開始前に75歳になっている方     平成20年3月31日の時点で、75歳以上で老人保健制度を適用されている方は、平成20年4月1日です。 制度開始後に75歳を迎える方     平成20年4月1日以降に75歳の誕生日を迎える方は、誕生日から後期高齢者医療の被保険者となります。 例:平成20年9月15日に75歳になる.
杉浦貴之 森山晃嗣 特別コラボ講演会 13:00~15:30 ボタニック・ラボラトリー 4Fセミナールーム(地図は裏面) 杉浦貴之
後期高齢者医療制度に関するQ&A Q1 後期高齢者医療制度は、なぜ創設されるのですか? ○ ○

平成28年1月1日から、マイナンバーの利用が開始されました。 これに伴い、小児慢性特定疾病医療費の申請に必要なものが変わります。
ー 参 加 申 込 書 - 横浜ベイサイドマリーナ 宛 FAX:
対象となる子ども  平成20年度において小学校就学前3年間に該当する子ども(具体的には、生年月日が平成14年4月2日から平成17年4月1日までの子ども)であって、第2子以降の子どもが対象となります。 手当の額  対象となる子ども1人あたり3万6千円を、同居している世帯主に支給します。  手当の支給は、1回払いとなります。
後期高齢者医療制度では、生活を支える医療を目指します。
後期高齢者は、どのような医療が受けられるのですか?医療の内容が制限されるようなことはありませんか?
子ども手当 平成23年10月からの 申請をお忘れなく! 今までの子ども手当と 違うところは… 以下の1~4に該当するときは、
臨時福祉給付金に関する お知らせです 臨時福祉給付金とは? 配偶者からの暴力を理由に避難している方への支援
高額医療・高額介護合算療養費制度の参考事例
〜高齢の家族を抱える方、今準備しておくべきなのは何だろう〜
東海口腔衛生学会 連絡用紙 登録時の氏名 東海口腔衛生学会事務局 〒 岐阜県瑞穂市穂積1851
記載方法 添付書類 以下の例を参考に申立書に記入してください。 添付書類を以下のとおり提出してください。
与論町からの お知らせ 里帰り等における 妊婦健康診査費用の 償還払(払い戻し)について 払い戻し対象 申請方法
概要版 介護保険の住宅改修について 介護保険の対象となる工事 ・手すりの取り付け ・段差の解消 ・滑りにくい床材、移動しやすい床材への変更
ご協賛決定までの流れ 企画協賛媒体 種別番号記入欄 番 口 ¥ 福山ばら祭2018協賛申込書 <企画協賛専用>
※パスポートのコピーなど、日本国籍、もしくは在留資格「永住者」を証明できる書類を添付してください。
長期継続利用割引解約金 適用除外申込書(事業者向け専用サービス用)
3.仮申込みについて ①入居資格を確認 ◇ 仮申込書の記入にあたって ②入居までの流れを確認 ③希望地区の選択 ④住宅タイプの選択
物件掲載申込書(糸満ふるさと祭りイベント民泊専用)
(表面) 『NTT社員持株会』加入(変更)申込書 NTT社員持株会理事長 殿 申込書提出年月日 ㊞
( ) 限度額適用・ 標準負担額減額認定 健康保険 2 1 申請書 兵庫県建築健康保険組合 被保険者(申請者)記入用 被保険者情報
(参考資料) 1.医療費通知を活用した医療費控除申告簡素化の概要
「申請者記入用」は2ページに続きます。〉〉〉
「申請者・医師・助産師記入用」は2ページに続きます。〉〉〉
負傷原因届 健康保険 兵庫県建築健康保険組合 被保険者(届出者)・事業主記入用 被保険者情報 被保険者または負傷した方が記入するところ
「申請者・事業主記入用」は2ページに続きます。〉〉〉
「高齢者向け給付金」の受給者を除きます。 「高齢者向け給付金」の支給対象者も受給できます。 ※中標津町については裏面をご覧ください。
JSCC スポーツあんしんクラブ 入会申込書
大塚グループ火災保険申込依頼書 TEL:0120-548-305 FAX:088-685-5797
療養費 健康保険 支給申請書(治療用装具) 被保険者 家 族 円 被保険者(申請者)情報 申請内容
「申請者記入用」は2ページに続きます。〉〉〉
高額療養費 健康保険 支給申請書 円 被保険者 被扶養者 世帯合算 被保険者(申請者)情報 申請内容 □入院 □ 通院 □その他
FAX: 宛先:茨城西南医療センター病院 日本母乳哺育学会主催 勉強会 参加申し込み(締め切り1月31日) 1
市町村等から電話照会等を行う場合の対応について
「申請者記入用」は2ページに続きます。〉〉〉
「申請者記入用」は2ページに続きます。〉〉〉
海外療養費 健康保険 支給申請書 円 被保険者(申請者)情報 申請内容
療養費 健康保険 支給申請書(立替払等) 被保険者 家 族 円 被保険者(申請者)情報 申請内容
「申請者・医師・市区町村長記入用」は2ページに続きます。〉〉〉
介護保険請求 居宅療養管理指導費の請求方法
指定基準を満たす講座を有する教育訓練機関
(一社)Bridge for Fukushima福島・中国高校生友好交流事業「あいでみ」
(取消の場合は変更後欄に取消とご記入ください)
訪問診療申込書 北星ファミリークリニック行 記入者 所属 TEL: FAX:
資生堂芸術文化支援 受付番号(事務局記入欄) 企画名 出演(展)者名 開催日 開催期間:     開催日数or公演回数: 開催場所 会場名: 住所:
( ) 限度額適用認定 健康保険 申請書 兵庫県建築健康保険組合 被保険者(申請者)記入用 被保険者情報 認定対象者欄 上記以外の希望送付先
キャンペーンの詳細およびご購入に関する情報は
持続化補助金成功モデル公開セミナー FAX (24時間対応) お申込会場 □東京会場に参加する 4月11日(土)
生活保護法等に基づく 指定介護機関の指定申請
傷病手当金 健康保険 支給申請書 円 被保険者(申請者)情報 申請内容 振込先指定口座 受取代理人の欄 常務理事 事務長 担当 支給決定額
被扶養者確認調査について 2017年11月実施 阪和興業健康保険組合.
埋葬料(費) 健康保険 支給申請書 被保険者 家 族 円 被保険者(申請者)情報 申請内容 生年月日 事業主証明欄 振込先指定口座
入会申込書(正会員) ○ 個人会員 ○団体・法人会員 個人又は 団体・法人名 代表者名 住所 〒 申込口数 ( 口)
※パスポートのコピーなど、日本国籍、もしくは在留資格「永住者」を証明できる書類を添付してください。
福山ばら祭2018 協賛申込 兼 承諾書 <一般協賛専用> 福山ばら祭2018について趣旨に賛同し、一般協賛を申し込みます。
無 線 局 申 請 書 免 許 再 免 許 を開設したいので、電波法第6条 無線局 (アマチュア局)
傷病手当金 健康保険 支給申請書 円 被保険者(申請者)情報 申請内容 振込先指定口座 受取代理人の欄 常務理事 事務長 担当 支給決定額
福山ばら祭2019について趣旨に賛同し、個人協賛を申し込みます。
JMRA アニュアル・カンファレンス2017 スポンサー 申込書
提出に来ることが困難な方は、子育て支援課(☎ )まで御連絡ください。
限度額適用認定 健康保険 申請書 被保険者(申請者)情報 認定対象者欄 □ 被保険者 □ 被扶養者
運営方針策定に当たり調整会議で決定すべき事項
(取消の場合は変更後欄に取消とご記入ください)
講師: 片桐 昌代先生 日 時 2019年11月29日(金) 10:00 ~ 16:00(受付9:30~)
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海外療養費 健康保険 支給申請書 円 被保険者(申請者)情報 申請内容 支給決定 並びに支出伺 常務理事 事務長 担当 支給決定額                                                円 支給期間  令和     年     月     日  令和     年     月     日     日間 健康保険 支給申請書 海外療養費 所属 □昭和 □平成   年   月   日              部・支店・工場                    課 電話番号 自宅住所 氏名・印 被保険者証の 記号 被保険者(申請者)情報 (フリガナ) TEL      (     ) (〒    -       ) 都 道 府 県 番号 生年月日     1 受診者  1‐①家族の場合は        その方の 3 傷病名 5 発病の原因および経過   (詳しく) 6 診療を受けた医療機関等    7 診療を受けた期間 8 療養に要した費用  名称 所在地 診療した医師等の氏名 4 発病または   負傷年月日 生年月日 氏名  申請内容 2. 病気 1. ケガ  負傷の原因(負傷した日時・負傷した場所・発生状況を具体的に記入ください。) 1. 被保険者 2. 家族(被扶養者) 令和   年   月   日から 令和   年   月   日まで   日間 2 診療を         受けた国名 □昭和 □平成 □令和      年   月   日 令和   年   月   日        (     )         通貨単位を記入ください。 【添付書類】①診療内容明細書 ②領収明細書 ③海外で支払った領収証 (※すべて原本) を申請書に添付してください。           ※申請書は1ヶ月ごとに1枚必要です。 (2019.5) 備考欄 三協・立山健康保険組合 ▼「2.代理人」の場合は必ず記入・押印ください。(押印省略不可) ▼カタカナでご記入ください。 受付日付印 被保険者証の記号・番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は 備考欄へ記載してください。※【注意】マイナンバーを記載した場合は 個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です。) 口座名義 金融機関 名称 の区分 口座番号  振込先指定口座 銀行 金庫 信組 農協 漁協 本店 支店 出張所 ※左づめでご記入ください。 ※ゆうちょ銀行は不可です。 1.普通 2.当座 1.申請者(被保険者) 2.代理人 預金種別 被保険者 (申請者) 委任者と 代理人との 関係  令和    年   月   日 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。 氏名・印 (〒     -      ) TEL      (    ) 住所 (フリガナ) 代理人 (口座名義人)   受取代理人の欄