【事業名】 【事業代表者】㈱○○ ○○ 【実施予定年度】平成29～○年度 平成29年 月 日 (1)事業概要 【事業代表者】㈱○○　○○ 【実施予定年度】平成29～○年度 平成29年　月　日 ※ページ数に制限は設けませんが、記載事項の項目や順序は変えずに、また、全体的に分かりやすく簡潔にしてください。 (1)事業概要 ①【事業概要】 （事業の概要について、平易な表現で、一読して分かるよう記載してください。(200文字程度）） ②【事業全体と実施項目】 （本事業の具体的な内容を、実施項目毎に分けて、事業全体との関係が分かるように、簡潔に分かりやすく記載してください。各実施項目の目標や、全体の目的と各実施項目の関係が分かるように、簡潔に分かりやすく記載してください。分かりやすいイメージ図を用いてください。 ） (１)○○の技術開発 (２)○○の調査 (３)○○の建設・施工 (４)○○の実証

(２)事業の計画・方法 ※事業実施体制が妥当であるか。事業実施に当たり必要な体制が実施体制内（または協力事業者・フィールド提供者等として体制外）に用意されているか。実施体制外で事業実施に必要な者との連携がどの程度確定しているか。） ①【実施体制】 （事業実施体制について、下記を参考に、各事業実施者が実施する業務内容及び分担業務を関連した分野の知見等と共に簡潔に記載してください。） 　※契約スキームではありません ③【本事業で実施する実証の場所】 （日本全体の地図の上に各実施項目で実施する実証の地域が分かるように塗り分け等してください、一部の地域でしか実証しない場合でも日本全体の地図を示してください。） 代表者 （Ｂシステムの開発） ○○分野について○年間の業務実績あり。 （Ａ）社 （Ｂ）社 （Ａシステムの開発、全体総括） ○○システムの開発実績あり。 ○○分野について○年間の業務実績。 （Ｃ要素の開発） ○○分野について○年間の業務実績あり。 （Ｃ）大学 （システム制御技術の開発） ○○システムの開発実績あり。 （Ｄ）社 ②【本事業に実施に係る協力事業者・フィールド提供者・地域等の合意等の状況】 （現時点の調整状況等を記載してください。）

(２)事業の計画・方法 ※実施計画が妥当であるか。行動科学・心理学等の理論や知見に基づき作業仮説を設定し、その検証のために必要な事業内容を盛り込んだ実施計画を策定しているか。個人情報に配慮した実施計画となっているか。 ④【実施計画】 　（どのような知見に基づきどのような作業仮設を設定し、その検証のためにどのような事業を実施するかわかるように記載してください。また、下記フォーマットを参考に、事業全体及び各実施項目の工程及び各年度の事業費（実施項目毎の事業費と合計）について記載してください。）

（３）成果の事業化・普及の見込み (４)成果の普及によるＣＯ２削減効果 本事業で実証する取組の事業化・普及の年次計画・見込みについて記載してください。普及のためにインフラ等が必要となる場合は、それらの導入コスト等についてもその年次計画や推移とともに記載してください。 ※ナッジによる取組が早期に事業化・社会実装され、普及が見込まれるか。ナッジによる取組が民間にまたは政策として社会実装されるための出口戦略の検討を行うものであるか。 本事業終了時及び2030年度の段階で期待されるCO2削減効果を「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成２４年７月環境省地球環境局）」のソフト対策事業等について熟読、参考の上、算定して記載してください。 ※CO2削減効果の目標（事業終了時及び2030年度時点）の設定は妥当かつ十分であるか。また、設定の根拠が適切であり、目標の達成が見込まれるか。 ●ガイドブック http://www.env.go.jp/earth/ondanka/biz_local/subsidy/santei_gb/guidebook.pdf

○平成29年度の予定 余白を1.5ｃｍ程度設けること（提出時にはこの部分は削除してください） ＜留意事項＞事業全体及び各実施項目等の目標及び開発・実証等の内容について、以下の表に記載してください。 最終目標 平成29年度の目標 平成29年度の開発・実証等の内容 【事業実施期間全体での、目標についてできるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 【29年度の事業全体としての目標について、できるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 【29年度に実施予定の内容について、できるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 １ 【事業実施期間全体での個々の実施項目等の目標について、できるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 【実施項目等の目標について、できるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 ２ ３ ４ 余白を1.5ｃｍ程度設けること（提出時にはこの部分は削除してください）

○平成30年度の予定 余白を1.5ｃｍ程度設けること（提出時にはこの部分は削除してください） 必要な年度の分のみ提出してください。（提出時にはこの部分は削除してください） ＜留意事項＞事業全体及び各実施項目等の目標及び開発・実証等の内容について、以下の表に記載してください。 最終目標 平成30年度の目標 平成30年度の開発・実証等の内容 【事業実施期間全体での、目標についてできるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 【30年度の事業全体としての目標について、できるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 【30年度に実施予定の内容について、できるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 １ 【事業実施期間全体での個々の実施項目等の目標について、できるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 【実施項目等の目標について、できるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 ２ ３ ４ 余白を1.5ｃｍ程度設けること（提出時にはこの部分は削除してください）

○平成31年度の予定 余白を1.5ｃｍ程度設けること（提出時にはこの部分は削除してください） 必要な年度の分のみ提出してください。（提出時にはこの部分は削除してください） ＜留意事項＞事業全体及び各実施項目等の目標及び開発・実証等の内容について、以下の表に記載してください。 最終目標 平成31年度の目標 平成31年度の開発・実証等の内容 【事業実施期間全体での、目標についてできるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 【31年度の事業全体としての目標について、できるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 【31年度に実施予定の内容について、できるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 １ 【事業実施期間全体での個々の実施項目等の目標について、できるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 【実施項目等の目標について、できるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 ２ ３ ４ 余白を1.5ｃｍ程度設けること（提出時にはこの部分は削除してください）

○平成32年度の予定 余白を1.5ｃｍ程度設けること（提出時にはこの部分は削除してください） 必要な年度の分のみ提出してください。（提出時にはこの部分は削除してください） ＜留意事項＞事業全体及び各実施項目等の目標及び開発・実証等の内容について、以下の表に記載してください。 最終目標 平成32年度の目標 平成32年度の開発・実証等の内容 【事業実施期間全体での、目標についてできるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 【32年度の事業全体としての目標について、できるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 【32年度に実施予定の内容について、できるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 １ 【事業実施期間全体での個々の実施項目等の目標について、できるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 【実施項目等の目標について、できるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 ２ ３ ４ 余白を1.5ｃｍ程度設けること（提出時にはこの部分は削除してください）

○平成33年度の予定 余白を1.5ｃｍ程度設けること（提出時にはこの部分は削除してください） 必要な年度の分のみ提出してください。（提出時にはこの部分は削除してください） ＜留意事項＞事業全体及び各実施項目等の目標及び開発・実証等の内容について、以下の表に記載してください。 最終目標 平成33年度の目標 平成33年度の開発・実証等の内容 【事業実施期間全体での、目標についてできるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 【33年度の事業全体としての目標について、できるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 【33年度に実施予定の内容について、できるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 １ 【事業実施期間全体での個々の実施項目等の目標について、できるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 【実施項目等の目標について、できるだけ具体的かつ定量的に記載してください】 ２ ３ ４ 余白を1.5ｃｍ程度設けること（提出時にはこの部分は削除してください）

※必要に応じ、写真、図表などを使用し、事業内容を理解する上で参考となる資料を添付してください。 余白を1.5ｃｍ程度設けること（提出時にはこの部分は削除してください） ○参考資料 ＜留意事項＞ ※必要に応じ、写真、図表などを使用し、事業内容を理解する上で参考となる資料を添付してください。 余白を1.5ｃｍ程度設けること（提出時にはこの部分は削除してください）