インシデント検討会と インシデント再発防止のための取り組み

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Presentation transcript:

インシデント検討会と インシデント再発防止のための取り組み 虹いろ薬局 本店 井上 宏美  梅森 京子

インシデントの分類 インシデント(ヒヤリ・ハット) 調剤事故 調剤事故 交付前インシデント 交付後インシデント 調剤過誤 健康被害なし 健康被害あり インシデント(ヒヤリ・ハット) 調剤事故 薬を渡す前 薬を渡した後 調剤事故 交付前インシデント 交付後インシデント 薬剤師の過失がある 調剤過誤

インシデント集計方法 1 インシデントポスト

インシデント集計方法 2 入力画面 集計画面 内容報告

①計数の誤り 1 10錠ヒートを購入! 数えやすくする 14錠ヒート、21錠ヒートは数え間違いが多い

①計数の誤り 2 レセコン機能を利用 暗算しない 計算ミスが多い 計算機を各自携帯 総量を表示

②同じ医薬品の規格の誤り 1 レセコン機能を利用 消えるペンの利用 知らせてもらう ふだん出ない規格は間違いやすい こすると消える ②同じ医薬品の規格の誤り 1 レセコン機能を利用 知らせてもらう ふだん出ない規格は間違いやすい 消えるペンの利用 こすると消える 薬歴を開くとポップアップ!

②同じ医薬品の規格の誤り 2 先発と後発の規格の位置を同じに 規則性をもたせる 左 右 無意識に薬をとってしまう アマリール1mg 3mg ②同じ医薬品の規格の誤り 2 先発と後発の規格の位置を同じに 規則性をもたせる 無意識に薬をとってしまう アマリール1mg 3mg 左 右 グリメピリド1mg 3mg

③ジェネリックへ変更忘れ 色テープを利用 上の方に書く 目立たせる 位置を変える 備考欄を見ていない ←FAX処方箋 はがせるテープで 貼り替えもOK!

④他薬を調剤 1 薬品名を派手にする! イメージを強烈にする イメージが似ているため間違える

④他薬を調剤 2 薬品名シールの利用! 調剤に責任をもつ 何が入っているかわかりにくい 監 査

④他薬を調剤 3 戻しカゴの利用! 薬の戻し間違いを防ぐ 棚に違う薬が混じっていた

⑤調剤漏れ 1 処方箋を互い違いに置く! 処方箋を重ねない 処方箋が1枚と思った

⑤調剤漏れ 2 ラベルをやめて薬袋に! 薬袋を対応させる 薬が出ていないことに気がつかない 監 査

⑥一包化の間違い 1 見本を用意する! ひとめでわかるようにする 印字フォーマットを選び間違える 拡大

⑥一包化の間違い 2 規格を先頭に持ってくる! 規格を目立たせる 薬を入れるときに規格を間違える

⑦入力の間違い  レセコン機能の利用! 注意をうながす 違う薬を選んでしまう 局内名称で区別!

⑫その他 薬を渡す段階でのミス 1 黄色のビニル袋を利用! 場所を見るようにする 冷蔵庫、麻薬金庫の薬を渡し忘れる

⑫その他 薬を渡す段階でのミス 2 FAX引換券の利用! 確認できるものを用意する 他の人の薬を渡してしまう FAX引換券

⑫その他 薬を渡す段階でのミス 3 色つき紙の利用! ひとめで区別がつくようにする A4 A5 A6 書類がきちんと渡せない ・処方箋 白 ⑫その他 薬を渡す段階でのミス 3 色つき紙の利用! ひとめで区別がつくようにする 書類がきちんと渡せない A4 ・処方箋 白 ・FAX処方箋  黄 ・薬情 白 ・情報リスト 青 A5 ・明細書 濃ピンク ・調剤録 白 A6 ・領収書 淡ピンク

その他の業務改善

インシデント事例の減少へ まとめ 注意喚起に慣れてしまう インシデントを 0 にすることは難しい 多少なりともインシデントを減らせた 日頃の業務を見直せた 改善策を考えるきっかけとなった インシデントに対する意識が高まった インシデント事例の減少へ