私のカルテ 発熱性好中球減少に対する予防的G-CSF製剤使用のための地域連携パス（通称：G連携） 愛媛県がん診療連携協議会 がん診療連携拠点病院　四国がんセンター お名前：

目次 １．はじめに おねがい …1 ２．私について 私の情報 …2 ３．連携する医療機関の一覧 …3 ４．共同診療計画書 …6 　　おねがい …1 ２．私について　　私の情報 …2 ３．連携する医療機関の一覧　 …3 ４．共同診療計画書 …6 ５．自己チェックシート …8 ６．医療者用連絡メモ …25 ７．四国がんセンター　がん相談窓口のご案内 …28

は じ め に おねがい 【連携パス】とは、 地域のかかりつけ医と抗がん剤治療を行った施設の医師が、 あなたの治療経過を共有できる「治療計画表」のことです。 「連携パス」を活用することで、 　◎かかりつけ医とがん診療拠点病院が協力して、 　　あなたの治療を行います。 　◎患者さんの視点に立った安心で質の高い医療を 　　提供する体制を構築することを目指しています。 　◎患者さんにとっても長い待ち時間や 　　通院時間の短縮による負担軽減になります。 このように、かかりつけ医とがん診療拠点病院が協力し、患者さん個々の治療計画をたて、経過の把握をします。 また、かかりつけ医の手厚い診療をうけることで、 日々のあなたのご不安が軽減されることと思います。 おねがい 私たちは、この「私のカルテ」に記載された患者さんの日々の記録から、みなさんの状態を知ることが出来ると考えています。 かかりつけの先生やがんセンターの定期受診の際には、 是非「私のカルテ」を持参ください。 -1- 3

私について 記載日 年 月 日 -2- 私の情報 氏名 生年月日 年 月 日 住所 電話 緊急連絡先電話番号 血液型 型 身長 ｃｍ 私について　記載日　　　年　　　月　　　日 私の情報 氏名　　　 生年月日　 　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日 住所 電話 緊急連絡先電話番号 血液型　　　　型　　　 身長　　　　　ｃｍ　　　　　　　　 体重　　　　　ｋｇ アレルギー癧 □あり　□なし 現在の疾患 くすりの副作用情報 □アレルギー性の病気（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □心臓の病気（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □腎臓の病気（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □肝臓の病気（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □消化器の病気（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　 くすり 症状 いつ頃 その他 -2-

医療機関の一覧 かかりつけ医 （電話 － － ） かかりつけ医 （電話 － － ） 調剤薬局 （電話 － － ） かかりつけ医　 　（電話　　　　－　　　　－　　　　　）　 かかりつけ医　 　（電話　　　　－　　　　－　　　　　）　 調剤薬局 　（電話　　　　－　　　　－　　　　　） 訪問看護ステーション、居宅介護、支援事業所等 　　　　　　　　　（電話　　　　－　　　　－　　　　　）　　　　　　　　 四国がんセンター　呼吸器科　担当医 -3- 5

退院後の生活で気を付けることのメモ -4- 日常生活で気を付けること すぐに連絡した方がよい症状など すぐに受診する必要はないが、注意の必要な症状 緊急時の連絡先（かかりつけの先生） -4-

医療者・家族に知ってほしいこと 例）症状のこと　仕事のこと　医療費のこと　など　 -5-

気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう ＜書き方の約束＞　 ○：ある　　△：少し、まあまあ×：ない　空欄：わからない　 記入例 日付 1/1 / 体温（℃） 36.7 息苦しさ ○ 食欲不振 △ 吐き気 × 嘔吐 下痢 口内炎 倦怠感 皮膚の異常 -8-

気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう ＜書き方の約束＞　 ○：ある　　△：少し、まあまあ×：ない　空欄：わからない　 日付 / 体温（℃） 息苦しさ 食欲不振 吐き気 嘔吐 下痢 口内炎 倦怠感 皮膚の異常 -9-

気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう ＜書き方の約束＞　 ○：ある　　△：少し、まあまあ×：ない　空欄：わからない　 日付 / 体温（℃） 息苦しさ 食欲不振 吐き気 嘔吐 下痢 口内炎 倦怠感 皮膚の異常 -10-

気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう ＜書き方の約束＞　 ○：ある　　△：少し、まあまあ×：ない　空欄：わからない　 日付 / 体温（℃） 息苦しさ 食欲不振 吐き気 嘔吐 下痢 口内炎 倦怠感 皮膚の異常 -11-

気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう ＜書き方の約束＞　 ○：ある　　△：少し、まあまあ×：ない　空欄：わからない　 日付 / 体温（℃） 息苦しさ 食欲不振 吐き気 嘔吐 下痢 口内炎 倦怠感 皮膚の異常 -12-

気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう ＜書き方の約束＞　 ○：ある　　△：少し、まあまあ×：ない　空欄：わからない　 日付 / 体温（℃） 息苦しさ 食欲不振 吐き気 嘔吐 下痢 口内炎 倦怠感 皮膚の異常 -13-

気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう ＜書き方の約束＞　 ○：ある　　△：少し、まあまあ×：ない　空欄：わからない　 日付 / 体温（℃） 息苦しさ 食欲不振 吐き気 嘔吐 下痢 口内炎 倦怠感 皮膚の異常 -14-

気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう ＜書き方の約束＞　 ○：ある　　△：少し、まあまあ×：ない　空欄：わからない　 日付 / 体温（℃） 息苦しさ 食欲不振 吐き気 嘔吐 下痢 口内炎 倦怠感 皮膚の異常 -15-

気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう ＜書き方の約束＞　 ○：ある　　△：少し、まあまあ×：ない　空欄：わからない　 日付 / 体温（℃） 息苦しさ 食欲不振 吐き気 嘔吐 下痢 口内炎 倦怠感 皮膚の異常 -16-

気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう ＜書き方の約束＞　 ○：ある　　△：少し、まあまあ×：ない　空欄：わからない　 日付 / 体温（℃） 息苦しさ 食欲不振 吐き気 嘔吐 下痢 口内炎 倦怠感 皮膚の異常 -17-

気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう ＜書き方の約束＞　 ○：ある　　△：少し、まあまあ×：ない　空欄：わからない　 日付 / 体温（℃） 息苦しさ 食欲不振 吐き気 嘔吐 下痢 口内炎 倦怠感 皮膚の異常 -18-

気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう ＜書き方の約束＞　 ○：ある　　△：少し、まあまあ×：ない　空欄：わからない　 日付 / 体温（℃） 息苦しさ 食欲不振 吐き気 嘔吐 下痢 口内炎 倦怠感 皮膚の異常 -19-

気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう ＜書き方の約束＞　 ○：ある　　△：少し、まあまあ×：ない　空欄：わからない　 日付 / 体温（℃） 息苦しさ 食欲不振 吐き気 嘔吐 下痢 口内炎 倦怠感 皮膚の異常 -20-

気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう ＜書き方の約束＞　 ○：ある　　△：少し、まあまあ×：ない　空欄：わからない　 日付 / 体温（℃） 息苦しさ 食欲不振 吐き気 嘔吐 下痢 口内炎 倦怠感 皮膚の異常 -21-

気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう ＜書き方の約束＞　 ○：ある　　△：少し、まあまあ×：ない　空欄：わからない　 日付 / 体温（℃） 息苦しさ 食欲不振 吐き気 嘔吐 下痢 口内炎 倦怠感 皮膚の異常 -22-

気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう ＜書き方の約束＞　 ○：ある　　△：少し、まあまあ×：ない　空欄：わからない　 日付 / 体温（℃） 息苦しさ 食欲不振 吐き気 嘔吐 下痢 口内炎 倦怠感 皮膚の異常 -23-

気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう 自己チェックシート 気になる項目をチェックし、早めに、かかりつけ医に相談しましょう ＜書き方の約束＞　 ○：ある　　△：少し、まあまあ×：ない　空欄：わからない　 日付 / 体温（℃） 息苦しさ 食欲不振 吐き気 嘔吐 下痢 口内炎 倦怠感 皮膚の異常 -24-

気になることがあれば自由にご記載ください 患者さんから医療者へ　連絡メモ 年月日 気になることがあれば自由にご記載ください -25-

気になることがあれば自由にご記載ください 患者さんから医療者へ　連絡メモ 年月日 気になることがあれば自由にご記載ください -26-

医療者用　連絡メモ 年月日 連絡事項等あればご記載ください サイン -27-

相談窓口のご案内 連 携 -28- 四国がんセンターでは患者さんが地域で安心して療養できるよう地域の医療機関との連携をすすめています。 ご心配な点があれば、かかりつけ医の診療時間内は、 かかりつけ医にご相談ください。 かかりつけ医が休診または診療時間外の時は、 四国がんセンターにご連絡ください。 かかりつけ医 四国がんセンター 主治医 連　携 あなた 節目の診察 緊急時の対応 日々の診察 -28-

＊外来受診日や検査予約日の変更については、 かかりつけ医　　（診療時間内に限る） 病院名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 担当医：　　　　　　　　　　　　　　　　　　先生 電　話：　　　　　-　　　　　- 　　　 ◆四国がんセンターの連絡先◆ 【平日】　８：３０～１７：１５ 四国がんセンター　がん相談支援センター （直通番号）　０８９-９９９-１１１４ 【平日上記時間外および土・日・祝祭日】 日直/夜間当直師長 （代表番号）　０８９-９９９-１１１１ ＊外来受診日や検査予約日の変更については、 予約センターにご連絡ください （直通番号）　０８９-９９９-１１１２ -29-

発熱性好中球減少に対する予防的G-CSF製剤使用のための地域連携パス（通称：G連携） 私のカルテ 発熱性好中球減少に対する予防的G-CSF製剤使用のための地域連携パス（通称：G連携） がん診療連携拠点病院 四国がんセンター 2018年12月　第1版