「健康日本 21 」の糖尿病対策検討委員会作成. 糖尿病合併症 糖尿病網膜症 糖尿病腎症 糖尿病神経障害 動脈硬化性疾患 冠動脈疾患 脳血管障害 下肢閉塞性動脈硬化症 感染症 糖尿病足病変 歯周病 認知症.

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1 「健康日本 21 」の糖尿病対策検討委員会作成

2 糖尿病合併症 糖尿病網膜症 糖尿病腎症 糖尿病神経障害 動脈硬化性疾患 冠動脈疾患 脳血管障害 下肢閉塞性動脈硬化症 感染症 糖尿病足病変 歯周病 認知症

3 「健康日本 21 」の糖尿病対策検討委員会作成 糖尿病網膜症 1 ）初診時に眼科受診指導 2 ）眼科医との連 携 急激な血糖値や血圧値の変動に注意！ 眼科受診間隔の目安（原則として眼科医の指示に従 う） 正常～単純網膜症初期 １回 / 年 単純網膜症中期以上 １回 / ３～６ヶ 月 増殖前網膜症以上 １回 / １～ ２ヶ月 3 ）眼科医の治療が必要な状態 増殖前網膜症、増殖網膜症、黄斑症、白内障、緑内 障

4 「健康日本 21 」の糖尿病対策検討委員会作成 糖尿病腎症 1 ）早期腎症の診 断 尿中アルブミン排泄量（随時尿） 正常アルブミン尿 ＜ 30mg/g クレアチニン 微量アルブミン尿 30~299mg/g クレアチニン（早期 腎症） 顕性蛋白尿 ≧ 300mg/g クレアチニン（顕性 腎症） 2 ）顕性腎症以上は、尿蛋白量、血清クレアチニン値等で評 価 3 ）血糖管理だけでなく血圧管理も重要 管理目標： 130/80mmHg 未満、顕性腎症以上では 125/75mmHg 未 満 ACEI や ARB の有用性 4 ）食事療法 蛋白制限（ 1 日 0.8g/kg 標準体重以下）の有用性の報告あ り 食塩制限（ 1 日 7g 以下, 高血圧合併例は 6g 以下）

5 「健康日本 21 」の糖尿病対策検討委員会作成 糖尿病神経障害 多発性神経障害、自律神経障害、単一神経障害に大別される 。 ①多発神経障害 両下肢のしびれ、じんじん・ピリピリするような疼痛 感覚低下、異常感覚をもたらす。 左右アキレス腱反射、振動覚が低下。 ②自律神経障害 起立性低血圧、胃無力症、便通異常、無力性膀胱、 無自覚性低血糖、無痛性心筋梗塞、勃起障害 ③単一神経障害 外眼筋麻痺、顔面神経麻痺

6 「健康日本 21 」の糖尿病対策検討委員会作成 糖尿病性神経障害を考える会 2002 年 1 月改訂より改変 糖尿病神経障害の簡易診断基準 必須項目 ：以下の 2 項目を満たす 1. 糖尿病が存在する 2. 糖尿病神経障害以外の末梢神経障害を否定しうる 条件項目 ：次の 3 つのうち 2 項目以上を満たす場合を「神経障害あり」 とする 1. 糖尿病神経障害に基づくと思われる自覚症状 （両側性の足趾および足底の「しびれ」、「疼痛」、「異常感覚」のうちの いず れかの症状） 2. 両側アキレス腱反射の低下あるいは消失 3. 両側内踝振動覚低下 (C128Hz 音叉にて 10 秒以下 )

7 「健康日本 21 」の糖尿病対策検討委員会作成 糖尿病神経障害の治療 多発神経障害 アルドース還元酵素阻害薬、ビタミン B 12 、疼痛に対し ては、 非ステロイド系消炎鎮痛薬、抗不整脈薬（ メキシレチン）、 抗うつ薬など 自律神経障害 症状に応じて、血管収縮薬（塩酸ミドトリン、メチ ル硫酸 アメジニウム）、消化管運動機能改善薬 （ドンペリドン、 クエン酸モサプリド ）など を投与する。勃起障害 (ED) の治療 の際には虚血性心 疾患の有無を必ず確認する。

8 「健康日本 21 」の糖尿病対策検討委員会作成 糖尿病足病変 神経障害、血管障害、外傷、感染症などが複雑に関与 して下肢に潰瘍や壊疽が生ずる。 原因や悪化には神経障害による感覚鈍麻が関与してい ることが多い。 日常生活における、熱傷、外傷、胼胝、靴ずれなどの 予防および早期発見・早期治療が重要である。 足をよく観察し、常に清潔にして、異常があればすぐ に受診するように指導する。 爪の変形や白癬菌感染、潰瘍は皮膚科をはじめとする 専門医での治療が望ましい。

9 「健康日本 21 」の糖尿病対策検討委員会作成 0 20 60 140 0123 100 危険因子数 非糖尿病群 糖尿病群 危険因子：高血圧、高コレステロール血症、喫煙 心血管疾患死亡数 （ / 10,000 人・年） 糖尿病は動脈硬化性疾患発症のリスクを高める ＜ MRFIT （ Multiple Risk Factor Intervention Trial ） Diabetes Care 16:434-444,1993 より引用 ＞

10 「健康日本 21 」の糖尿病対策検討委員会作成 日本人 2 型糖尿病患者でも、動脈硬化性疾患、 特に冠動脈疾患の発症頻度は増加している 冠動脈疾患脳卒中 JDCS （ 9 年次） UKPDS （対照群 / 強化治療群） 8.87.9 17.4/14.75.6/5.0 （ 1000 人 / 年あたりのイベント発症数） （男性 10.7. 女性 6.8 ） （男性 8.5. 女性 7.0 ） ＜ JDCS （ Japan Diabetes Complication Study ）医学のあゆみ 220:1275-1281,2007 UKPDS （ UK Prospective Diabetes Study ） Lancet 352:837-853, 1998 より引用＞

11 「健康日本 21 」の糖尿病対策検討委員会作成 HbA1C 60 40 20 0 血糖コントロールと合併症発症との関連 冠動脈疾患 ( 心筋梗塞 ) 細小血管合併症 5.06.07.0 8.0 9.010.011.0 合併症発症数 （ / 1,000 人・ 年） （%）（%） ＜ UKPDS （ UK Prospective Diabetes Study ） 35. BMJ 321:405-412, 2000 より引用 ＞ 細小血管合併症の発症は血糖コントロール状態に強く依存するが、 動脈硬化症は軽度の高血糖状態でも発症リスクが高まる

12 「健康日本 21 」の糖尿病対策検討委員会作成 メタボリックシンドローム 高血圧 空腹時高血糖 脂質代謝異常

13 ＜冠動脈多枝狭窄病変＞ ＜多発性脳梗塞、白質病変 ＞ ・糖尿病患者の急性心筋梗塞は、はっきりした 症状がないことが多い（無症候性：非定型的）。 ・発症時には冠動脈に多枝病変を有するなど すでに病変の進行した例が多く、心不全、不整脈 を起こしやすい。 ・定期的な心電図評価と共に、原因不明の血糖の 悪化や従来と異なる不整脈の出現などの場合は、 急性心筋虚血を疑い、心電図、心エコー、血液検査 等での評価が必要である。 ・糖尿病は脳梗塞の独立した危険因子で、非糖尿病者 の２～４倍高頻度である。 ・脳血管障害では、小さな梗塞が多発する傾向があり、 一過性脳虚血発作や軽い麻痺をくり返し、徐々に 認知能力の低下に至る例もある。 ・頸動脈エコー、頭部Ｘ線ＣＴ、頭部ＭＲＩ等で評価 する。 動脈硬化症の予防・進展防止には、血糖のみならず ・動脈硬化症の予防・進展防止には、血糖のみならず 血圧、脂質のコントロールが重要である。 血圧、脂質のコントロールが重要である。

14 「健康日本 21 」の糖尿病対策検討委員会作成 糖尿病を合併する高血圧の治療計画 130 ～ 139/80 ～ 89mmHg140/90mmHg 以上 生活習慣病の修正，血糖管理 と同時に薬物療法 生活習慣病の修正，血糖管理 3 ～ 6 ヵ月で効果不十分 薬物療法 第一選択薬： ACE 阻害薬， ARB ，長時間作用型カルシウム拮抗薬 降圧目標 130/80mmHg 未満 他の薬物に変更 効果不十分 薬物用量を増加他の薬物を併用 3 薬物併用 利尿薬がまだ使われていない場合は利尿薬を追加する 効果不十分 （日本高血圧学会・日本糖尿病学会合同ガイドライン検討委員会；高血圧治療ガイドライン 2004 より引 用）

15 「健康日本 21 」の糖尿病対策検討委員会作成 リスク別脂質管理目標値 （日本動脈硬化学会；｢動脈硬化性疾患予防ガイドライン ２００ 7 年版｣より引用） *LDL-C 以外の主要危険因子： 加齢（男性≧４５歳、女性≧５５歳）、高血圧、糖尿病（耐糖能異常を 含む）、 喫煙、冠動脈疾患の家族歴、低 HDL-C 血症（ <40mg/dL ） 糖尿病、脳梗塞、閉塞性動脈硬化症の合併はカテゴリーⅢとする 糖尿病、脳梗塞、閉塞性動脈硬化症の合併はカテゴリーⅢとする。 治療方針の原則 カテゴリー LDL-C 以外の 主要危険因子 ＊ 脂質管理目標値 LDL-CHDL-CTG Ⅰ （低リスク群） Ⅱ （中リスク群） Ⅲ（高リスク群） 0 1~2 3 以上 <160 <140 <120 <100 冠動脈疾患の既往 ≧ 40 <150 一次予防 まず生活習慣の改善 を行った後、 薬物療法の適応を 考慮する 二次予防 生活習慣の改善とともに 薬物療法を考慮する

16 「健康日本 21 」の糖尿病対策検討委員会作成 専門医への紹介 かかりつけ医専門医 1 型糖尿病など、 2 型糖尿病以外が疑われる ｹﾄｱｼﾄﾞｰｼｽや高血糖高浸透圧状態など急性合併症 インスリン治療の導入（不慣れな場合） 紹介目的 これまでの治療の経過・内容 糖尿病合併症の検査結果 紹介状への記載項目

17 「健康日本 21 」の糖尿病対策検討委員会作成 かかりつけ医への逆紹介 2 型糖尿病で治療方針が確立し病勢が安定 1 型糖尿病の場合も安定すれば かかりつけ医専門医 治療の経過・内容 教育の内容 糖尿病合併症の検査結果 逆紹介状への記載項目

18 「健康日本 21 」の糖尿病対策検討委員会作成 専門医との連携が必要な場合 － どのような場合に専門医に紹介すべきか 1 型糖尿病（ IDDM ） 糖尿病性ケトアシドーシスおよび高血糖、高浸透圧状態 妊婦および授乳中の女性 膵臓全摘出例 重症の感染症、大きな外傷、中等度以上の手術 重症の肝臓、腎障害の合併例 食事療法、運動療法および経口剤を用いても良好なコントロー ルが得られない例や、その他インスリン療法が必要な症例（イ ンスリン治療に不慣れな場合） 治療方針がつかない場合。

19 「健康日本 21 」の糖尿病対策検討委員会作成 専門医との連携のタイミング 症状から見て入院が必要と判断される場合 脱水が著明で、体重の減少が著しい 意識障害を認める。 高血糖 (300mg/dL 以上 ) で脱水、尿ケトン体陽性の場合 肺炎、心筋梗塞など他の疾患を併発して重篤な症状を呈し ている時。 著しく血糖値が低く、昏睡状態にあり、ブドウ糖の投与で も 容易に意識が戻らない場合 ( 通常血糖値は 50mg/dl 以下 ) 。 通院がとても困難と判断される状態。