脳血管障害の神経症候 飯塚病院神経内科 山田 猛. 脳血管障害の発症様式 数分で突発完成 1 ～ 2 時間進行 脳塞栓 くも膜下出血 脳出血 階段状進行 動揺性 脳血栓 発作性 一過性脳虚血発作.

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1 脳血管障害の神経症候 飯塚病院神経内科 山田 猛

2 脳血管障害の発症様式 数分で突発完成 1 ～ 2 時間進行 脳塞栓 くも膜下出血 脳出血 階段状進行 動揺性 脳血栓 発作性 一過性脳虚血発作

3 診察手順 自発運動 反射 画像診断 意識障害発症特定 yes no 脳卒中可能性 yes no 会話可能 no 言語機能評価 yes 神経学的診察

4 鑑別診断 片麻痺・半身感覚障害：脳腫瘍 多発性硬化症、頚髄症、 Todd 麻痺、 MELAS 単麻痺：神経根症、末梢神経障害 四肢麻痺：頚髄症、ギラン・バレー症候群 周期性四肢麻痺、ミオパチー 失語・失行・失認：大脳変性疾患、 PML 意識障害：脳炎、代謝性脳症 視野欠損：脳腫瘍、 MELAS けいれん：てんかん めまい：内耳疾患

5 神経症候 運動障害 片麻痺，単麻痺，四肢麻痺 構音・嚥下障害，運動失調，不随意 運動 感覚障害 半身感覚異常，めまい，視野欠損 意識障害 高次脳機能障害 失語，失認，失行 精神症状

6 責任病巣 意識障害：大脳広範，間脳，脳幹 共同偏視：前頭葉，脳幹 ( 橋 ) 運動麻痺：大脳，脳幹 感覚異常：視床，脳幹，大脳 運動・感覚異常：内包，脳幹 めまい・失調：脳幹，小脳 視野欠損：視神経～後頭葉 高次脳機能障害：大脳 脳神経麻痺：脳幹

7 大脳解剖 （ 1 ） 中心前溝 中心溝 角回 Wernicke 野 中心後溝

8 大脳解剖 （ 2 ） 頭頂後頭溝 中心溝 Wernicke 野 Broca 野 Wernicke 野 シルビウス裂

9 片麻痺：運動野皮質・白 質 右 MRI T2WICT 右

10 片麻痺：内包～錐 体 MRI DWI 右

11 失調性片麻痺 右 MRI DWI

12 前脈絡動脈症候群 MRI DWI 右

13 体部位局在

14 単麻痺（右 手） 右 MRI DWI

15 単麻痺（左下 肢） 右 MRI DWI 右 CAG （側 面）

16 四肢麻痺 MRI DWI 右 MRI T2WI

17 内頸動脈解離 右 MRI DWI 39 歳 女 左 CAG

18 半身感覚障害：視床 MRI DWI 右

19 視野欠損 右 MRI FLAIR

20 意識障害（脳塞 栓） MRI DWI 右

21 症例 右左

22 症例： MRA 頭部頸部

23 症例： CAG (1) 右左

24 症例： CAG (2) 右左

25 症例： VAG

26 Wallenberg 症候 群 右

27 水平眼球運動経路

28 MLF 症候群 MRI DWI 右

29 Vertical one and a half 症 候群

30 MRI DWI 右 上方注視麻痺 左眼下転障害 後交連 左 riMLF

31 垂直眼球運動経路

32 Abulia （無 為） 右 MRI T1WI

33 簡易高次脳機能評価 意識レベル、麻痺 ( 右・左 ) 難聴のチェック 失語：名前を尋ねる ( 難聴 → 筆談 ) 口頭命令 復唱 あいさつ 失行：左 ( 右 ) 手動作 失認：物品名呼称、半側無視 記憶

34 高次脳機能の研究 脳障害患者の分析 損傷部位⇔機能障害 cf. 動物での破壊実験 健常者の賦活研究 課題遂行時の活性化脳部位を同 定 方法： PET/fMRI/ 近赤外線

35 離断 中枢 A 中枢 C 中枢 B 刺激 X （聞く） 刺激 Y （見る） 反応 P （話す） 反応 Q （書く） 中枢 D 中枢 E

36 言語野 中心溝 視覚連合野 視覚野 Wernicke 野 Broca 野 Sylvius 裂 縁上回 角回 弓状束

37 失語 自発語言語理解復唱書字読字 Broca 失語 ×○× ×○ 純粋語唖 ×○× ○○ 超皮質性 ×○○ × ○ 運動失語 Wernicke 失語錯語 × × 錯書 × 純粋語聾 ○○× ○○ 超皮質性錯語 × ○ 錯書 × 感覚失語 伝導失語錯語△ × 錯書 △ 健忘失語喚語困難 ○○ △△

38 失語関連用語 流暢性：構音の明瞭さ、発語時の努 力 最長発語の長さ、プロソディの性 状 プロソディー：言葉のメロディ 強勢、速度、抑揚 → 意味の陰影 錯語：音節性 やま → かま 語性 鉛筆 → 消しゴム

39 失語の診断 自発言語：量、発語努力、プロソディ、錯 語 復唱能力：単音節、単語、文 言葉の理解：日常的話題、命令、物品指示、 テニオハを含む文の理解 呼称・喚語能力：語彙、物品命名、カテゴ リーに属する語想起 文字言語理解：音読・理解、漢字・仮名、 数字、文字、単語、文、模写 書字能力：自発書字、書き取り、漢字・仮 名

40 Broca 失 語 右 CTMRI T2WI

41 超皮質性運動失語 右 MRI DWI

42 右 CTMRI T2W 感覚失語

43 全失語 右

44 読み書きの神経機構 体性感覚野 角回 Wernicke 野 側頭葉 後下部 視覚野 （二重神経回路仮説 岩田）

45 漢字失読（左側頭葉後下 部） 全体の把握障害 森 → き 赤 → つち 青 → 月 白 → ひ 文字形態の混同 鍵 → ぎん 雲 → くもり 毛 → て 耳 → つき 意味的錯読 象 → いのしし 馬 → いね、とり 音価選択の障害 空席 → そら・・ 言葉 → げん・・ 道路 → みち・・ 一般 → いちふね

46 失読・失書 右 MRI DWMRI T2W

47 右 造影 CT MRI T2W 失読・失書

48 右 硬膜動静脈瘻 MRA

49 視覚性失語 左側頭葉後部病変、命名語の視覚的喚起能力障害

50 観念失行・観念運動失 行 観念失行 複数物品の系列的使用 単一物品使用 パントマイムの障害 観念失行 観念運動失行

51 失行検査 肢節運動失行 連続的行為の障害： fist-ring テスト 観念失行 道具使用の障害：櫛で髪をとく 系列的動作の障害：封書の作成 観念運動失行 自動的動作と意図的動作の解離 ジェスチャー、パントマイム 構成失行 模写、自発描写、図形・積み木の組立 着衣失行 普通にわたす、裏返す、袖口をしばる

52 着衣失行

53 着衣失行・左半側空間無 視 右

54 半側空間無視 病巣と反対側空間にある対象物に気づかな い 右側と左側から声をかけて、視線をみる 直線の二等分 病側に偏位（長さ 10 cm 以上のものを使 用） 探索抹消課題 線分抹消試験 （左）半分消し残す 模写課題 （左）半分欠落 病巣 （右）下頭頂小葉

55 半側空間無視 模写自発画

56 半側身体失認 片麻痺の否認 麻痺側の手足を動かすように指示する 身体半側の忘却・不使用 半身が存在しないかのようにふるまう 万歳 → 健側しかあげない 患側から物を差し出す → 健側で取る 麻痺を否認しない 身体半側の喪失感 「手がなくなった」自発的に訴える 深部感覚障害を伴う

57 Gerstmann 症候 群 手指失認 患者自身・検者の指の弁別障害 左右障害 左右を区別できない 右手で左耳を触れさせる（交叉性二重命 令） 失書 自発書字、書取、写字 失算 数字音読、数唱、加減乗除（筆算・ 暗算） 病巣 角回上部、縁上回、上頭頂小葉 純粋なものは稀 しばしば失語を伴う

58 計算障害 右

59 視覚運動失調 左 右 角回 運動野 視覚野 左病変：右視野右 手 右病変：左視野両 手 脳梁病変： 右視野左手 左視野右手

60 Balint 症候群 精神性注視麻痺 自発的に注視できない、眼球運動正常 五十音表が読めない 空間性注意障害 注視した一つの対象物にしか注意が向かな い 二つ以上の対象物を同時に認知できない 視覚性失調 注視している対象物に到達できない 手の運動を視覚的に誘導できない 病巣 両側頭頂・後頭葉

61 地誌的失認 道順障害 風景認知正常、方向感覚障害 頭頂後頭葉内側ー海馬系障害 街並失認 風景認知障害、道順陳述正常 側頭後頭葉内側ー海馬系障害 地誌的記憶障害 地図上に場所を示せない

62 MRI DWI 地誌的記憶障害 右

63 視覚失認 定義 視力、視野が保たれている 視覚的に提示された物品が判らない 言語や他の感覚モダリティで判る 連合型 形態知覚は良好（模写可） 類似した視覚刺激の異同判断可能 統覚型 模写不能 類似した視覚刺激の異同判断不能 病巣 両側後頭葉と脳梁膨大部

64 相貌失認 定義 視力、視野が保たれている 自分の顔、知人の顔が視覚的に同定できな い 言語や他の感覚モダリティで同定できる 病巣 両側または右側頭後頭葉下面 特に紡錘状回、舌状回

65 一過性全健忘症候群 (Transient Global Amnesia, TGA) 原因 一過性脳虚血発 作・脳梗塞、片頭痛、て んかん、頭部外傷、脳出 血、脳腫瘍、薬物中毒な ど 臨床症候 突発、状況理 解困難（同じ質問・行動 を反復）、逆行性健忘 （数日～数ヶ月）、発作 中・発作前数時間の記憶 なし 検査所見 両側側頭葉～ 後頭葉の血流低下 発作中 発作 3 日 後 SPECT

66 一過性全健忘 右 MRI DWI

67 失語のリハビリテーショ ン 内容 言語機能の各側面への治療的働きかけ 実用コミュニケーション改善 環境の整備（家庭・職場への働きかけ） 開始条件 意識清明、 1 時間以上の座位保持可能 個人訓練 聴覚的言語把持力強化 呼称訓練（単語 → 文章）、文脈的・音韻的手掛か り 復唱訓練、文字と絵の対応訓練、書字訓練 グループ訓練 社会的側面を高める 実用コミュニケーション促進法 治療者と患者の役割交代 自習 日記、新聞コラムの要約

68 失語症患者へのアプロー チ 文字盤（五十音表）は無効（有 害） 特定の発語を教え込むことは無効 行動や情動の特徴を観察する 抑うつ、混乱状態を避ける 小休止 失語症患者は疲労しやす い コミュニケーションのとり方 身近な言葉、短い言葉、具体的な 言葉、短い文章、ゆっくり話す

69 失行・失認のリハビリテー ション 評価 障害側面、残存機能 失行・失認・失語、知能の検査 開始条件 全身状態安定、 ADL 上問題あり 感覚統合的アプローチ 障害のない他種知覚刺激 を与えて統合能力を高め、障害機能の利用再教育 直接的働きかけ ADL と結びついた学習 例：着衣動作練習 ポイント 患者自身に障害の存在を気づかせる 適切な刺激を体系的に与える 自動反応となるまで繰り返す

70 飯塚病院脳卒中セン ター 救急部 リハビリ テーション 科 ふれあい センター 神経内科 24 時間 365 日 脳神経外科 画像診療科

71 血栓溶解療法 右 治療前治療後 MRI DWI MRA

72 出血性梗塞 MRI DWI 右 MRACT

73 再灌流と出血性梗塞 (Molina et al, 2001)

74 外減圧術 右

75 後頭蓋窩出血性梗塞 右 5/85/14