ーあるいは「全ては患者様のために」という名の私達の失敗ー

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1 ーあるいは「全ては患者様のために」という名の私達の失敗ー
コミュニケーションギャップの使い方 Never Mind, but Use the Gap to Facilitate Communication ーあるいは「全ては患者様のために」という名の私達の失敗ー

2 “You can not teach anyone anything, you can only help them find it within themselves.”- Galileo Galilei

3 違いがあることと対立・葛藤があることとは全く別である。むしろ違いを解消しようとする同調圧力がしばしば対立・葛藤を生む。
Take Home Message 違いがあることと対立・葛藤があることとは全く別である。むしろ違いを解消しようとする同調圧力がしばしば対立・葛藤を生む。 だから、お互いに違いを認め、相手がその相違点をどうやって使っているのかを学ぶことによって、win/winのschemeを組み立て、お互いに成長することができる。

4 目から鱗は自分が素敵 美しい自分との出会い

5 今日のお話し 医療現場で 対立構造の背景にある病態 家庭で 社会で：同調圧力による対立構造の扇動 ギャップの使い方事例
医療現場にある対立構造への対処 共感形成と教育・学習への応用 対立構造の背景にある病態 エンドポイント、手段の目的化、改革依存症 正解依存症、コントロール願望 家庭で 共感形成阻害要因とその排除 社会で：同調圧力による対立構造の扇動 ギャップの使い方事例

6 「患者様」が対立を扇動する 支払い能力による差別用語
レストラン 診療所・病院 お金を払う人 →お客様 お金を払わない人 →無銭飲食 「様」を使うかどうかは支払い能力次第 接遇も支払い能力次第 お金を払う人 →患者様 お金を払わない人 →モンスター 「様」を使うかどうかは支払い能力次第 接遇も支払い能力次第

7 シナリオ１：よくある状況 先生頭が痛いんです （問診・診察後）診察した限りでは何もありません
でも，先生、くも膜下出血が心配なんです。検査して下さい では念のためにCTを撮りましょう 先生，CTよりもMRIをお願いします MRIは予約検査ですから，今日はできません でも，先生， CTではくも膜下出血を見落とすことがあるから，MRIの方がいいって，昨日「ためしてガッテン」で言ってたので，是非MRIをお願いします

8 本音シナリオ：人間不信 患者様：先生頭が痛いんです 先生様：診察した限りでは何もありません
患者様：でもあんたの診察だけじゃ心配だ。MRIを撮ってくれ 先生様：おい、俺を信用しねえってのか。 患者様：テレビで，お前よりずっと偉い先生がMRIがいいって言ってたんだ．それに金はこっちが払うんだ、ぶつくさ言わずにさっさと伝票書けよ。 先生様：こんなに苦労して診察してやっている俺様の言うことよりテレビの言うことを信用する奴に用はない．今直ぐたたき返してやりたいが，こういう奴に限って，あとで，俺様のありがたさもわからず、訴えてきやがる。その手は喰わねえぜ。

9 この漫才の背景 人間不信はどこから来るか？
人間不信：この患者が自分を訴えるかもしれないÛこの医者は藪かもしれない 人間不信から生じる機械信仰 MRIが万能という幻覚妄想状態 医者と患者の双方が気付かないすり替え 両者とも人間不信ゆえにMRIを撮ろうとしているのに、あたかも患者のことを心配しているからMRIを撮っているかのような思い込み

10 「あなたは私に同情するばかりで、共感することができない」 出会いの冒頭から対立構造
「先生はいいですね， 若くて健康で」 「あなたは私に同情するばかりで、共感することができない」 出会いの冒頭から対立構造 10

11 当事者意識・共感・同情 当事者意識：自分だったらどうするか？
共感：当事者意識に基づく相互理解から生じる→むしろ相違点を認めて相手の立場を尊重 同情：あくまで他人事→自分はあんなにならないでよかった→相手の立場を否定

12 同調圧力：山のあなたに住むという 「健康」という名の青い鳥
病者と健常者 の対立形成機序 同調圧力：山のあなたに住むという 「健康」という名の青い鳥

13 健康への同調圧力を発する 医療者が攻撃される可能性
病気は悪 病者は駄目な奴 私は健康で幸せです だからあなたも健康になりましょう あなたを健康にすることをお約束します 13

14 病者から医療者への攻撃 あなたは若くて健康でいいですね 病気になった人間は駄目なのですか？ 私を元の体に戻して下さい
それがあなたの仕事でしょう その約束が果たせなければ 私はあなたを認めません 14

15 「武装解除」の基本コンセプト 病 病 健 健 同情 共感 従来型解釈モデル より“現実的” 共感＝病者と健常者のつながり 同情＝病者の否定
排他的ではない。相手（患者、他の医療人）、状況によって使い分けているし、また、個人のキャリアでも変わる 健 健 共感＝病者と健常者のつながり 同情＝病者の否定 15

16 対応の基本 共感による「武装解除」 生老病死：誰にでもある基礎控除
自分は悩める医療者。神でも魔法使いでもない 自分も病者と共通点がある 自分も病んでいる：心・体 自分も年を取った 自分も死に行く者である． 差別と対立構造を解消し，共感を生み出す

17 死亡率，あなたも私も100% 僕らはみんな死んでいる．ただし毎日少しずつ そう言ってるのは僕だけじゃない 寺山修司だって言ってる
　週刊少年ジャンプ連載　84－88年　フジテレビでアニメ化 僕らはみんな死んでいる．ただし毎日少しずつ そう言ってるのは僕だけじゃない 寺山修司だって言ってる

18 不完全な死体 昭和十年十二月十日に ぼくは不完全な死体として生まれ 何十年かかゝって 完全な死体となるのである
（「懐かしのわが家」　寺山修司 ） “死体”を忌み嫌う病気（癌，痴呆）に置き換えてみましょう

19 生死はデジタルで分けられる？ 死 死 生 生 従来型解釈モデル より“現実的” 毎日少しずつ死んでいく 死亡確認の瞬間に100→0
排他的ではない。相手（患者、他の医療人）、状況によって使い分けているし、また、個人のキャリアでも変わる 生 生 毎日少しずつ死んでいく 死亡確認の瞬間に100→0

20 毎日少しずつ死んでいくことの利点 ー病者，死者とのつながりー
病者，死者も仲間と捉える 共感，仲間意識の維持と発展 相対的に生の意義を考える 死に備えることの楽しみ 積み立て貯金→教育！

21 お払い箱を目指して 毎日少しずつ死んでいく 自分の人生の減価償却
大切な自分自身が失われる時に備える 自分の死に備えてバックアップを作成する 教育（＝自分の学習）を継続して行なう 教育の結果若い人が育つ 若い人が育てば自分がお払い箱になる

22 今日のお話し 医療現場で 対立構造の背景にある病態 家庭で 社会で：同調圧力による対立構造の扇動 ギャップの使い方事例
医療現場にある対立構造への対処 共感形成と教育・学習への応用 対立構造の背景にある病態 エンドポイント、手段の目的化、改革依存症 正解依存症、コントロール願望 家庭で 共感形成阻害要因とその排除 社会で：同調圧力による対立構造の扇動 ギャップの使い方事例

23 2種類のエンドポイント：真と代用 23

24 なぜ「幸せな気分」なのか？ エンドポイントの取り違え防止
「大切なものは目に見えない」から あるいは「愛は動詞である」

25 ニートで何が悪い：手段の目的化防止 いい若い者がなんだ。起きて働いたらどうだ 働くとどうなるんですか 働けば給料がもらえる
給料がもらえるとどうなるんですか 金持ちになれる 金持ちになるとどうなるんですか 寝て暮らせる はあ、もう寝て暮らしてますが 25

26 改革依存症 治験相談に耐えられない 組み入れ基準：現状のどの点で、どんな悪いことが起きているのか？
介入の種類：現状放置を比較対照として、どんな改革で 用法・用量：どの程度（強さ）、どういうルート）、どのくらいの観察期間 評価指標：どういう指標を用いて測定すれば 真のエンドポイント：確実に顧客（患者様・社員）が幸せな気分になれると確信できるのか？

27 自己改革依存症 ー変わる自分が目的化ー 現状の根拠無き否定 成長環境としての現状の否定 成長の機会喪失 「変われない」自分への攻撃
改革依存症の増悪

28 正解依存症 「わからない」を受け入れられない私 正解を持っている神を求める私 思考停止したい私 悪者探しをしたい私
「専門家」に自分の思考を振り込んで「安心」を得る 悪者探しをしたい私 非国民になりたくない国民の皆様達

29 「コントロール願望」という病

30 コントロール願望という病 ーどこまでコントロールできますか？ー
自分の人生 配偶者の人生 子供の人生 社員の人生 日本の運命 橋下徹の言動・行動

31 コントロール願望からの距離 誰も日本を救ってくれとあなたに頼んでいない あなたはそんな大それた人ではない でもあなたにできることがある
自分の家庭を維持・管理する 後ろから弾が飛んでこないようにする 家庭を職場の支援基地にする

32 今日のお話し 医療現場で 対立構造の背景にある病態 家庭で 社会で：同調圧力による対立構造の扇動 ギャップの使い方事例
医療現場にある対立構造への対処 共感形成と教育・学習への応用 対立構造の背景にある病態 エンドポイント、手段の目的化、改革依存症 正解依存症、コントロール願望 家庭で 共感形成阻害要因とその排除 社会で：同調圧力による対立構造の扇動 ギャップの使い方事例

33 ある眼科医院で 目の具合が悪くなって眼科に行った。医者は、あなたの話をしばらく聞くと、おもむろに自分の眼鏡を外し、それをあなたに手渡して言う。 「これをかけてごらんなさい。私はこの眼鏡をかけて、もう十年になりますが、本当にいい眼鏡です。家に同じものがもうひとつあるから、これはあなたに差し上げましょう」 そう言われて、あなたはその眼鏡をかけてみるが、目の調子は一向によくならない。 「これはひどい。何も見えません」 「どうして？私はそれでよく見えるんだから、もっと頑張ってごらん」 「頑張ってますよ。でも何もかもぼやけて見えます」 「困った人だ。もっと前向きに頑張りなさい」 「とにかく、何も見えません」 「何を言ってるんだ。こんなにあなたのことを助けようとしているのに」

34 場面は変わって，ある家庭で 「ねえ、どうしたの。言いにくいんだろうけど、お母さんはね、あなたのこと、分かってあげたいだけなの。本当よ」
「どうかな。母さんは、きっと馬鹿みたいな話だって言うに決まってるさ」 「そんなことはないから、言ってごらんなさい。お母さんほどあなたのことを大切に思っている人はいないんだから。本当にあなたのことを心配しているのよ。なぜ、そんなに落ち込んでいるの」 「別に」 「いいから、言ってごらんなさい」

35 続き 「本当のこと言うと、学校がいやなんだ」 「何ですって？！」そこで母親は急に声を荒らげ、
「学校がいやってどういうことなの。あなたの教育のためにどれだけ犠牲を払ってるか分かってるの。教育はあなたの将来の基礎なのよ。お姉ちゃんのように勉強していれば、成績も上がるし、学校だって好きになるわ。何回言えば分かるの。やればできるのに、ちゃんと勉強していないだけなのよ。もっと頑張らないと。一所懸命やらないとだめよ」 しばらくして，また母親が口を開く． 「で，どうしたの？」

36 家庭は最も基本的な共感形成の場 （こども教育委員会　AC公共広告機構　2007年度全国キャンペーン）

37 あなたのため ＝自分の価値観の押しつけ ＝俺の言う通りにしろ

38 あなたのため？って本当ですか？ 実は自分の価値観を押し付けていませんか？ 自分はこんなにあなたのためを思っているのに・・・
眼科医の眼鏡→患者無視 おかあさんの「教育」→子供無視 自分はこんなにあなたのためを思っているのに・・・ 自分の価値観を受け入れない相手に対する攻撃 思うように相手をコントロールできないストレス→自己攻撃 相手はあなたをどう思っているでしょうか？ こういう関係は他にもあるのではありませんか？ 例えば，「全ては患者様のために」というスローガン

39 共感形成を阻害するのは？ 39

40 先程の絵を巡る夫婦喧嘩 夫 「どうだい，ちょっと値が張ったんだけど，なかなか素敵な絵だろう．飾るのは客間がいいと思うんだが」
夫　「どうだい，ちょっと値が張ったんだけど，なかなか素敵な絵だろう．飾るのは客間がいいと思うんだが」 妻　「あなた，なんでまた，こんな気味の悪い絵を買ってきたの」 夫　「この女の子のどこが気味が悪いのさ．後ろ向きで顔が見えないからのっぺら坊だろうって？全く君ってのはへそ曲がりな見方しかできないんだね．絵に嫉妬してるの？」 妻　「あなたこそ，頭がどうかしちゃったんじゃない．こんな気味の悪いお婆さんを女の子だなんて」 夫　「へそ曲がりという評価は訂正しよう．滅茶苦茶だ．可愛い少女をお婆さんだなんて，頭がどうかしたのは君の方だ」 妻　「高いお金を出して気味悪い絵を買ってきただけでも充分なのに，その上にとんでもない嫌がらせをする人なんかと，もうこれ以上一緒にいられないわ」 40

41 共通の土台に立っていることを忘れる 医療者側から Monster Patient 裁判・医陪責 コンビニ受診 患者側から ドクハラ 医療過誤
たらい回し 絵の見方を変えると若い女性の後姿にも，老婆の横顔にも見える．どちらの見方が正しいか論争するのは無意味．不毛．無駄．お互いにそういう見方があると認めると，この絵に対する人々の行動の落しどころが見えてくる．例えば，どこに飾るとか，誰への贈り物にするとか，いくら値段をつけるとか． 41

42 なぜ，自分の家庭なのか？ 会社では前からたくさん弾が飛んでくる この上に後ろからも弾が飛んできては体中穴だらけ
だから後方にある味方の陣地（家庭）から決して弾が飛んでこないようにする→さらに後方支援基地にする 特別なコミュニケーション訓練の場は必要ない その時，その場で得られて継続する成果 配偶者，子供とのタフな交渉ができれば，仕事なんて朝飯前 例えば，嫁姑の争いは，確実に自分めがけて飛んでくる．回避行動を取らなければ命中率100％である

43 最も狭き門から入れ （「世界平和のために何をしたらいいのか」と聞かれて）帰って家族を大切にしてあげて下さい。
平和は微笑みから始まります。１日５回あなたが本当は笑顔を見せたくない人に微笑みか けなさい。それを平和のためにするのです。 家族を幸せにできなければ、患者を幸せにはできない→患者を幸せにするより家族を幸せにする方が難しい 43

44 3分間だけでいい ディスプレーから目を離し キーボードから手を離し 相手に正対して座り 相手を直視して 3分間黙って愚痴を聴く
絶対に30秒以内に解決策を言わない！

45 今日のお話し 医療現場で 対立構造の背景にある病態 家庭で 社会で：同調圧力による対立構造の扇動 ギャップの使い方事例
医療現場にある対立構造への対処 共感形成と教育・学習への応用 対立構造の背景にある病態 エンドポイント、手段の目的化、改革依存症 正解依存症、コントロール願望 家庭で 共感形成阻害要因とその排除 社会で：同調圧力による対立構造の扇動 ギャップの使い方事例

46 ところで・・・ 厚労省・PMDAの働きは 十分である 不十分である どちらだと思いますか？

47 もっと働いてもらいたい ↓ 期待している 存在価値を認めている 規制当局様お願いします。頼りにしてます。
規制当局の働きは不十分 もっと働いてもらいたい ↓ 期待している 存在価値を認めている 規制当局様お願いします。頼りにしてます。

48 非難の背後に相互依存あり ＝潜在的な共存共栄関係
あなたは規制当局を頼りにしている あなたは規制当局にいい仕事をしてもらいたいと思っている いい仕事をしてもらうためには気持ちよく働いてもらう必要がある 規制当局の人に気持ちよく働いてもらいたいと思っている

49 何百回も繰り返される秘密 自分が水戸黄門気取り 悪人を懲らしめていい気持ちになる いい気持ちになっただけで満足する 自分の頭で考えなくなる
原因も対策も考えなくなる また悪人が出てくる 私の本は，消費者の方々にとってはかなり挑発的な内容となっていますが，それでも，”食のインフォームド・コンセント”のようなキーワードは評価していただける方が少しずつ増えてきて，今週も生協の方が東京からわざわざ取材にいらっしゃいます． 誰が悪い，誰に責任がある，誰が辞めろといった不毛な後ろ向きの非難合戦は事故防止に何の役にも立ちません． なぜ事故が起こったのかを科学的に説明する説明責任を果たす前に，責任者が頭を下げてさっさと辞めてしまう説明無責任がなぜ横行しているのか？ ただ怒り，辞任を要求することによって説明無責任を許している愚かさに，消費者自身が気付かないと，同じ事が何度でも繰り返されます． また，生産，流通，小売り，消費者，行政，メディア，これらの人々はいつも対立することが当たり前になっていますが，この対立構造の解消も大切です．火山・地震情報のリスクコミュニケーションをモデルにすれば，対立構造を解消し，共同作業を行うことは決して夢物語ではないと考えています． その共同作業の実現への一歩に貢献できればと思っています．

50 医療崩壊：不毛な犯人探し ドクハラする医者が悪い コンビニ受診する患者が悪い マスコミが悪い 厚労省が悪い 警察・検察が悪い 裁判所が悪い
あなたも昔，いや，今でも，この非難合戦大会にに参加していませんか？その非難合戦を繰り返しながら，世の中が悪くなるばかりだと言っていませんか？　つまり，非難合戦は世直しの役に立っていないことを自ら認めていることになります．非難合戦への参加は止めた方が得だと思いませんか．世直し聖人，水戸黄門ごっこは，やりたい人に任せておいて，自分の足元を見つめましょう．自分の診療，自分の家庭のマネジメントを考えましょう．面白くやれるように工夫しましょう． どうして非難合戦に参加したがるのか？自分が何かにかかわっている，自分の存在意義が安易に見つけやすいからだろう．同時に，自分の死を考えないで済むからだ．自分の死を意識すれば，時間が限られていると思うから，仕事の優先順位をつける．すると普通の人間は，自分の足元が大切になるから，天下国家を論じるような作業は優先順位がはるかに低くなる． 何十年も非難合戦を繰り返して，良くなったことがありますか？

51 今日のお話し 医療現場で 対立構造の背景にある病態 家庭で 社会で：同調圧力による対立構造の扇動 ギャップの使い方事例
医療現場にある対立構造への対処 共感形成と教育・学習への応用 対立構造の背景にある病態 エンドポイント、手段の目的化、改革依存症 正解依存症、コントロール願望 家庭で 共感形成阻害要因とその排除 社会で：同調圧力による対立構造の扇動 ギャップの使い方事例

52 MRIに関するギャップの使い方 シナリオ 1-1
先生頭が痛いんです 診察した限りでは何もありません では，くも膜下出血は大丈夫でしょうか？ では念のためにMRIを撮りましょう えっ？MRIを撮るんですか？どうして？ このまま家に帰って、万一くも膜下出血を起こしたら，大変でしょう。 確かに大変ですが、でも、先生、今、診察した限りでは何もないっておっしゃったじゃありませんか。 ええ、でも念のために・・・

53 MRIに関するギャップの使い方 シナリオ 1-2
診察ではわからないんですか？ 診察でわかるのですが、診察で問題がなくて、MRIを撮らずに、半年後にくも膜下出血で亡くなった例で訴訟が起こったことがあるのです。 でも，MRIを撮っても，私がくも膜下出血を起こす確率そのものは低くなりませんよね？ ああ，ええ，まあ、そ，そうですね。 じゃあ、MRIを撮るのは、私の体を心配しているからではなくて、私が起こすかも知れない訴訟から自分の身を守るために撮る、それが先生のおっしゃる”念のため”という意味なのですね？

54 MRIに関するギャップの使い方 シナリオ 2-1
先生、先月から右手がしびれるんです。 手の動きはどうですか？力は入りますか。 はい、動きは問題ないと思いますが。 （診察の結果、手根管症候群が疑われる） どうも、手首のあたりで神経の通る道が狭くなっているようですね。 先生、脳は大丈夫でしょうか？先月，母がくも膜下出血で倒れたので・・・ 脳は問題ありませんよ。手首ですから。 先生、先月から右手がしびれるんです。 力は入りますか。はい、大丈夫です。 （診察の結果、手根管症候群が疑われる） どうも、手首のあたりで神経の通る道が狭くなっているようですね。 先生、脳は大丈夫でしょうか？母がくも膜下出血で倒れたので・・・ が脳卒中で起こることはありえないのですが、この場合でも、MRIをとる・とらないは、実は本質的な問題ではありません。患者さんの要望に従って、撮影してもいいのです。撮影して、「脳卒中などありません、どうです。私の言った通りでしょう」と、堂々と説明しましょう。何しろ、みなさんは、１０億円プレーヤーよりも偉いのですから。エビデンス、ありまっせ。 そして、患者さんには以下のように説明したらどうでしょう。 「今回は、両手のしびれとのお話があってはじめて、MRIなどなくても、脳卒中ではないと断言できました。ところが、仮にそれが、右手右足のしびれで、左手左足が何ともなかったら、逆に脳卒中を強く疑わなくてはなりません。どちらの場合でも、一番の拠り所は患者さんのお話なのです。１０億円もするMRIなんかより、患者さんのお話の方がずっと大切で、頼りになるのです。」

55 MRIに関するギャップの使い方 シナリオ 2-2
でも、先生、どうしても心配なんです では、空き枠があるかどうか、聞いてみましょう （たまたま空いていたので）よかったですね。今日取れますよ 先生、どうもありがとうございます 先生、先月から右手がしびれるんです。 力は入りますか。はい、大丈夫です。 （診察の結果、手根管症候群が疑われる） どうも、手首のあたりで神経の通る道が狭くなっているようですね。 先生、脳は大丈夫でしょうか？母がくも膜下出血で倒れたので・・・ が脳卒中で起こることはありえないのですが、この場合でも、MRIをとる・とらないは、実は本質的な問題ではありません。患者さんの要望に従って、撮影してもいいのです。撮影して、「脳卒中などありません、どうです。私の言った通りでしょう」と、堂々と説明しましょう。何しろ、みなさんは、１０億円プレーヤーよりも偉いのですから。エビデンス、ありまっせ。 そして、患者さんには以下のように説明したらどうでしょう。 「今回は、両手のしびれとのお話があってはじめて、MRIなどなくても、脳卒中ではないと断言できました。ところが、仮にそれが、右手右足のしびれで、左手左足が何ともなかったら、逆に脳卒中を強く疑わなくてはなりません。どちらの場合でも、一番の拠り所は患者さんのお話なのです。１０億円もするMRIなんかより、患者さんのお話の方がずっと大切で、頼りになるのです。」

56 MRIに関するギャップの使い方 シナリオ 2-2
今回は、右手のしびれとのお話があってはじめて、MRIなどなくても、くも膜下出血でも脳卒中ではないと断言できました。この点は私を評価してください。MRIより私の方が偉いのです。 ところが、仮にそれが、右手だけでなくて右手と右足がしびれで、左手左足が何ともなかったら、逆に脳卒中を強く疑わなくてはなりません。どちらの場合でも、一番の拠り所は池田さんのお話なのです。１０億円もするMRIなんかより、池田さんのお話の方がずっと大切で、頼りになるのです。 この場合、放射線科医も、このMRIの陰性所見を見抜いた内科医の腕の良さを賞賛することでMRIを使いこなせていることになる。 また脳外科医も、“長年の経験で”器質的疾患がないと判断できる頭痛患者に同様のシナリオを適用することができるし、もし万が一、その患者が慢性硬膜下血腫でも、MRIが偉いのではなく、患者が偉い（よくぞ外来に来てくれました） （この場合、放射線科医も、このMRIの陰性所見を見抜いた内科医の腕の良さを賞賛することでMRIを使いこなせていることになる）

57 違いがあることと対立・葛藤があることとは全く別である。むしろ違いを解消しようとする同調圧力がしばしば対立・葛藤を生む。
Take Home Message 違いがあることと対立・葛藤があることとは全く別である。むしろ違いを解消しようとする同調圧力がしばしば対立・葛藤を生む。 だから、お互いに違いを認め、相手がその相違点をどうやって使っているのかを学ぶことによって、win/winのschemeを組み立て、お互いに成長することができる。

58 目から鱗は自分が素敵 美しい自分との出会い