事例要因分析から改善へ ～安全な与薬を目指して～ 全員で指差し呼称 ヨシ！！

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1 事例要因分析から改善へ ～安全な与薬を目指して～ 全員で指差し呼称 ヨシ！！
事例要因分析から改善へ ～安全な与薬を目指して～ 全員で指差し呼称　ヨシ！！ ○ 南２　西村　陽子 　　南１　山田　ゆきみ 　　北１　杉山　朱美 　　北２　平野　通乃

2 「そのように行動したのは正しいと判断したから」
はじめに 問題点 薬剤ｱｸｼﾃﾞﾝﾄがなかなか減らない現状 目的 １　ImSAFERを用いて根本要因分析を行う。 ２　その分析をもとに対策を実行 　　評価しシステム改善に結びつける ImSAFERの大きな特徴 「そのように行動したのは正しいと判断したから」

3 薬剤に関するアクシデントは転倒・転落など
薬剤に関するアクシデント情報 　　　　　　　　　　　　H22年度　　H23年度　 アクシデント報告総数　　　543件　　　759件　　　 薬剤に関するアクシデント　143件　　　 167件 　　　　　　　　　　　　（26％）　　 （22％） 薬剤に関するアクシデントは転倒・転落など 患者行動についで多い発生率になっている

4 事例要因分析研修活動計画 日程 研修会での活動 病棟での活動 ９月 ２４日 事例要因分析研修 １０月 １日 事例展開研修
２４日　 事例要因分析研修 １０月 １日　　 事例展開研修 ２９日　 活動取り組みについての話し合い チェックリストとポスターの作成 １１月 ２９日　 活動状況の確認と話し合い チェックリストに沿い 対策前調査 １２月 ２６日　 活動状況の確認と話し合い 各病棟でデモストと 意識づけ 指差し呼称の 呼びかけと周知徹底 ポスターの掲示 １月 ２８日　 活動状況の確認と話し合い 対策後調査 ２月 ６・２０日　話し合いとまとめ ３月 4日　 発表

5 事例紹介 看護師2人で注射処方箋を目視で確認したが 薬剤の量の間違いに気付かず調剤し 患者に投与してしまった事例 ＜事例の問題点＞
　＜事例の問題点＞ ダブルチェックを依頼した際、１人は処方箋を持ち、もう１人は薬剤を持ちながら２人で同時に処方箋を目視し確認した 処方箋を目視し、薬剤名は確認したが量は確認しなかった 点滴調剤はその日の担当看護師ではなく、依頼をされた 　看護師が行った 依頼された看護師は、前日に担当していた患者の点滴であったため、同量だろうと思い込みがあった 点滴交換時、処方箋で再度確認をしなかった

6 分析中の写真

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8 事例要因分析による改善策 指差し呼称する ・病棟ルールですでに規定されている　　　　　　　　　 ところもある ・エビデンスも確実　 　　　　　　　　　　　　採用　　　

9 対策前の調査 22％ ７８％ ８２．５％ ２０１２/１１/１～１１/３０調査 ２０１２/１１/１～１１/３０調査 ４病棟の平均値
　４病棟の平均値 ２０１２/１１/１～１１/３０調査 　４病棟の平均値

10 事例要因分析による改善策 指差し呼称の 周知徹底　 強化月間　 １１月～１月　　　　　　　　　　

11 指差し呼称の実施方法 薬のダブルチェックと 指差し呼称のデモンストレーション ダブルチェックと指差し呼称の 周知徹底（チェックリストの使用）
　 指差し呼称のデモンストレーション ダブルチェックと指差し呼称の 　 周知徹底（チェックリストの使用） 日頃の与薬業務時は、指差し呼称 　 しながら行うように呼びかけ ポスターを作成し 指差し呼称の意識づけ

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13 対策後の調査 ～正しいダブルチェックができる～
対策前 対策後 4.7％ ２２％ ７８％ ２０１２/１１/１～１１/３０調査 ４病棟の平均値 ２０１３/１/１５～１/２７調査 ４病棟の平均値

14 対策後の調査 ～指差し呼称ができる～ 対策前 対策後 １７．５％ 6.2％ ８２．５％ ２０１２/１１/１～１１/３０調査 ４病棟の平均値
２０１３/１/１５～１/２７調査 ４病棟の平均値

15 指差し呼称の強化を行った結果の意見 確認作業を意識するようになり、以前より注意深く 行うようになった
　行うようになった 以前から気を付けていたが、より指差し呼称を意識するようになった。改めて「指差し確認」はよい方法だと 　思えた 思い込みがなくなった 処方箋をよく見て与薬することが、事故防止に繋がる 　ことがわかった 以前より処方箋を注意しながら確認するようになった 誤薬が減った

16 与薬に関するアクシデント情報 H２４年度（H２５年１月まで）４病棟の合計件数
４月 ２０ ５月 １３ ６月 １５ ７月 ２１ ８月 １２ ９月 ９ １０月 １４ 指差し呼称強化月間 月 件数 １１月 １７ 12月 １１ １月 １０

17 調査結果から分かったこと 指指し呼称や正しいダブルチェックの方法を 周知徹底し知識や技術の向上は得られたが、
　周知徹底し知識や技術の向上は得られたが、 　アクシデント件数の減少はなかった アクシデントの内容としては、過少与薬・過剰与薬・患者誤認・与薬時間間違いなどが上げられた 正しい与薬方法を知りながらも出来なかった理由として、「焦っていた」「忙しくてできなかった」「やらなくていいと思った」など意見があった

18 今後の課題とまとめ 指差し呼称だけではアクシデントの減少を期待するのは難しい
アクシデントの発生は指差し呼称やダブルチェックだけではなく環境要因が大きいことがわかり、業務に集中できる環境づくりと業務調整が必要 病棟独自のマイナールールをなくし、４病棟統一した手順の徹底をはかる

19 今後の取り組み 今後も指差し呼称とダブルチェックの施行する 各病棟ごとに業務に集中できる環境づくりと 業務調整を行う
　業務調整を行う 今年度は看護師だけで協議・検討を行ったが、 　来年度は薬剤師など他職種と意見交換など行い、 　当センター全体でアクシデントの根本的要因を探り、 システムの改善に結び付けたい

20 ご清聴 ありがとうございました