カルテを書こう れべる②.

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1 カルテを書こう れべる②

2 カルテについて レベル②といっても レベル①が終わってからのことではないんで す
そもそもレベル①は、２年間で少しずつ学ぶ ことなのですから。

3 カルテについて おさらいです カルテは、診療の記録になります。 極端なことを言えば、 『カルテに書いていないことは
　『カルテに書いていないことは 　　　　診療をしなかったことと同じ』 といえます。

4 カルテについて 固いことをいいます。 　　カルテは公文書です。 柔らかくいいます。 誰が見るのか、いつも意識して書きましょう♪

5 カルテについて 攻め！！ 守り！！ 備え！！ その3点でお届けします。

6 カルテにする、意識付けの巻き② 貴方の気持ちを、言葉で伝えて欲しい。 と、好きな人に面と向かって言われると、きっとドキッとします。

7 カルテを見る人を意識 あなたのカルテは、人に見られるものです。 そこで、いつも意識して書きましょう だれが見るのか、ということを
　自分がみます 　上級医が見ます。 　下ができれば下の医師も見ます。

8 それだけでしょうか？ 忘れないでください。 　コメディカルが見ます。 　本人と家族が見ます。 　場合により、裁判所で見ます。

9 カルテはメモ帳ではありません 良くも悪くも、医師という立場は その患者さんの治療の舵取りとなります。

10 賛否両論あるでしょうが 予想以上に、コメディカルはあなたのカルテ をしっかり読んでいます。
わかりやすい文章や、筋道だったアセスメン トをカルテに記載することは、 治療の方向性を、共有するために必須なこと です。

11 よく聞きます 身体所見や、問診項目が全て英語でカルテ記 載され、読めないためコメディカルが困るこ とがあります。
略語で書いた医師記録の、意味が通じないと きがあります。 是非、みんながみて分かりやすいカルテを書 いてください。

12 こんなメリットがありました。 臨床をはじめると、経験するかもしれませんが、偽膜性腸 炎が院内で流行することがありました。
アルコール消毒が効きませんから。 CTRX（ロセフィン）使用後の発熱、下痢。 便中白血球陽性　CDトキシン陽性、 白血球25000と著明高値より、 偽膜性腸炎と考えられる。ロセフィン使用は終了し ている。ﾒﾄﾛﾆﾀﾞｿﾞｰﾙ(ﾌﾗｼﾞｰﾙ)にて治療開始する。 CDにはアルコール消毒無効であるため、手洗い励行を 促す。ご家族には再燃率が10-20％ほどあり、治癒後期間 経ってからの再燃も起こりうることをお伝えする。 （日本だとまだﾒﾄﾛﾆﾀﾞｿﾞｰﾙの保険適応が通っていないため、その話しもする必要あり　今回はスペースの都合上、割愛

13 すると 次回から、手洗い励行や、院内の他患者にも 手洗い励行習慣が根付いたりする
次回から、手洗い励行や、院内の他患者にも 手洗い励行習慣が根付いたりする　　 似たような症例のときに、便を取っておいた りしてくれるようになった。

14 カルテについて 攻め！！ 守り！！ 備え！！ その3点でお届けします。

15 備えって何よ？ 不測の事態に　　　　備えます 何かあったときに　　備えます

16 例①　　こんなカルテ 35歳男性 ＜S＞ 主訴：蜂に刺された 現病歴 20分前に蜂に刺された。 右手が腫れて痛む。 ＜O＞右手背部に1cmほどの発赤あり 熱感あり 呼吸はやや速い ＜A＞蜂咬傷 鎮痛に伴う過換気症候群か ＜P＞鎮痛剤処方 何かあれば再受診を

17 この患者が アナフィラキシーでCPA（心肺停止）で運ば れてきたら、どうなっちゃうでしょうか
今の世の中は、本当に残念ですが、いつもそ のことを考えないといけないのです。

18 きっちりと きちんとした診療をして きちんとしたICをして なおかつ、それをカルテに書く。 上級医と共有する。
研修医でも、それをしなければならない時代 になっています。

19 きっちりと きちんとした診療をして ⇒感度・特異度も含めてしっかり鑑別診断を きちんとしたICをして ⇒具体的なフォローの仕方もきっちりと
なおかつ、それをカルテに書く。 上級医と共有する。 ⇒書いていなければ、＝何もしていないこと 研修医でも、それをしなければならない時代 になっています。

20 ところで リスクの話になったので 医賠責にはもう入っていますか？ 医師賠償責任保険のことです。 たとえばこんなもの
どこのでも良いので、入ってください。

21 なので 忙しい救急外来でも、 一期一会の患者さんでも 適切にフォローをしていきましょう。 そのアセスメント・プラン・説明を
きちんとカルテに記載しましょう

22 たとえば、時間を惜しんで できなくなってしまうのではなく
院内で、統一したルールがあれば、それをカ ルテにすぐに写せるしくみ作りをしてみま しょう。 そして、統一したルール作りのため、院内で の教育機会、研修医と上級医間での相談を進 めていきましょう たとえば私はこうしている、というのをお見 せしますね。

23 そのために 舵取りをしながら、上と研修医一同とでルールを 土台・たたき台を作っていくと話がスムースです。
新しくくる後輩のため、自分をブラッシュアップ するため、やってみるのはどうでしょうか。 　　　　　　　　　　　　研修医.comでした。