or: How I Learned to Stop Thinking and Love MRI

Presentation on theme: "or: How I Learned to Stop Thinking and Love MRI"— Presentation transcript:

1 or: How I Learned to Stop Thinking and Love MRI
ある奇妙な愛情について or: How I Learned to Stop Worrying and Love the Bomb or: How I Learned to Stop Thinking and Love MRI

2 鑑別診断を３つまで挙げよ。４つ目は“その他”にせよ。 各診断の確率の合計は100とせよ。 マジックナンバーは20，50，80
次にシナリオを示す 鑑別診断を３つまで挙げよ。４つ目は“その他”にせよ。 各診断の確率の合計は100とせよ。 マジックナンバーは20，50，80 病歴後 診察後 検査1後 検査2後 診断１ 診断２ 診断３ その他

3 診断は？ ６７歳男性。朝食後外出しようとしたが，玄関先で突然歩行不能となり，這って家の中に戻った．同時に呂律が回りにくくなり，めまい，嘔吐もあった．救急車で来院した． タバコ1日40本，日本酒1日三合 高血圧，高尿酸血症 この病歴を見て，みなさんまず考えるのは脳卒中という病気でしょう．脳卒中というと，病変がどこかという話になります．そこですぐ診察に移るでしょうか？それともすぐCTをとるでしょうか？しかし，この病歴からだけでも，脳卒中の局在診断ができるのです．

4 何を診察しますか？ 肥満体，BP186/74, P 70/分・整 覚醒は維持できるが，ややもうろうとしている
頸部血管雑音なし．両下肺野にfine crackleを聴取．腹部，四肢には異常をみとめず 対光反射は両側迅速 左方向の自発性水平性+回転性眼振をみとめた 構音障害がある 立てないが，四肢の動きには左右差なし 他の神経学的検査には協力が得られない 苦しい，気持ちが悪い，そんな診察より何とかしてくれ

5 あいにく，脳外科入院患者の急変で緊急MRIのオーダーが今さっき入ってしまって，午前中はもう手一杯です．X線CTではいけませんか？
放射線科に電話したところ・・ あいにく，脳外科入院患者の急変で緊急MRIのオーダーが今さっき入ってしまって，午前中はもう手一杯です．X線CTではいけませんか？

6 ＝MRIに固執する理由は？ ＝ X線CT と比べた時MRIの利点は？ ＝ X線CT でもわかる＆X線CTではわからないこと

7 とにかくX線CTを撮って，普段懇意にしている脳外科医に見てもらった
ちょっとmotion artifactが入っちゃってるねえ・・・・ ところで，症状はどうなの？ 要するに，病変はテント下？テント上？ 発症からどのくらい経っているの？ 出血はないことだけは言えるね．梗塞があるかどうかは，CTじゃわからんよ えっ？MRI ?　CTでもこれだけ動くのに？しっかり鎮静しないとdiffusionとれないぜ． MRI/CT室は救急外来でも一番危険な部屋だって事ぐらい知ってるだろ。鎮静するなら挿管の用意しとけよ．あっと，俺の病棟患者のMRだ．じゃあね．

8 先ほどの各診断の確率はどう変わったでしょうか？ 記入してください．
診断は？ 先ほどの各診断の確率はどう変わったでしょうか？　記入してください．

9 どうしようか？と考える前に・・ X線CTの情報で、先ほどの各診断の確率はどう変わったでしょうか？ 記入してください．
さらに、決死の思いでMRIを撮ることによってどんな情報を期待しますか？ その情報はあなたの診断をどのように変えますか？

10 当たり前のアルゴリズム CT or MRも、 DWI陽性所見も関係なし

11 急性脳梗塞に対するMRIの感度 Lancet 2007;369:293
感度(%) すべて 83 12時間以上 92 3-12時間 81 3時間以内 73 脳幹・小脳ではもっと感度が低くなる！

12 拡散強調画像で陰性でも驚かない ６７歳男性。朝食後外出しようとしたが，玄関先で突然歩行不能となり，這って家の中に戻った．同時に呂律が回りにくくなり，めまい，嘔吐もあった．救急車で来院した． タバコ1日40本，日本酒1日三合 高血圧，高尿酸血症 この病歴を見て，みなさんまず考えるのは脳卒中という病気でしょう．脳卒中というと，病変がどこかという話になります．そこですぐ診察に移るでしょうか？それともすぐCTをとるでしょうか？しかし，この病歴からだけでも，脳卒中の局在診断ができるのです．

13 急性脳卒中の臨床診断と画像 画像の目的は，脳出血の検出・除外である 脳梗塞は，脳卒中ー脳出血＝脳梗塞
CT、MRIともに脳出血の感度・特異度100% 脳梗塞は，脳卒中ー脳出血＝脳梗塞 たとえ拡散強調でも脳梗塞の感度は７-８割 脳梗塞の陽性画像はあくまで補助的な情報 以上より，急性脳卒中の診断において，MRIとCTの意義に差はない

14 CTでもいいことがすぐわかる例 ６７歳男性。朝、起きてこないので妻が寝室に行くと、起きあがれずに布団の中でもがいていた。救急車で来院。ストレッチャーの上で開眼しているが言葉が全く，喋れない。右の手足が全く動かない タバコ1日40本，日本酒1日三合 高血圧，高尿酸血症 この病歴を見て，みなさんまず考えるのは脳卒中という病気でしょう．脳卒中というと，病変がどこかという話になります．そこですぐ診察に移るでしょうか？それともすぐCTをとるでしょうか？しかし，この病歴からだけでも，脳卒中の局在診断ができるのです．

15 簡単な診察でより明確に→CTで十分 BP186/74, P 70/分・整 左頸部に血管雑音を聴取する． 覚醒し開眼しているが、自発語はない
右口角がやや下がり、痛覚刺激の際のしかめ面で、右の睫毛が隠れない 閉眼、開口、左手・左足挙上の命令に従う 右上下肢は弛緩性の完全麻痺 感覚系については詳細不明

16 脳卒中の診断意義に関してはMRIとCTは対等！

17 “Global Standard”からの乖離
CT OECD平均　13.3 日本　　　　　92.6 MRI OECD平均　 5.5 日本　　　　　35.3 グローバルスタンダード 経済協力開発機構（OECD）が参加30カ国に対し、2年に1回実施している調査の結果。日本における、人口100万人当たりのCTやMRIの導入状況は、米国や英国など、他の先進諸国より圧倒的に高いことが分かります。全参加国の導入状況の平均をみると、CTは13.3台（日本は92.6台）、MRIは5.5台（日本は35.3台）となっています。 日本がダントツに多いCT・MRI普及率

18 MRIの有用性が一番発揮されると思われた急性脳卒中で、その価値がX線CTと変わらない！！

19 MR愛が生じる背景 最新医学への憧れ 10億円プレーヤーへの憧れ 誰の目にも見えるわかりやすさ 病歴・診察コンプレックス
“夢の新薬”アルテプラーゼの出現 患者のMRI信仰感情の影響 →訴訟対策の幻影に怯える？ 本当のところ，ＭＲＩへの異常な愛情がどうして生じるのか，よくわからない．科学的なものでだけでは説明できない

20 MRI feeding（餌付け）の問題 “脳ドックで呆け予防”の商業主義 一億総始皇帝時代に迎合 医療費増大の一因
抗菌薬乱用と類似→対策も類似 粘り強いHealth Literacy向上策が有効 地域から始める 医療者、市民両側から

21 MR愛に溺れないために 検査前確率を明確にする 検査の目的を明確にする 検査結果のアウトカムを明確にする MRIがないと何が困るのか？
検査結果判明後のアルゴリズムを描く

22 MRIを撮らないと訴えられる だから仕方なく撮る
本当ですか？？？ ロールプレイで考えてみましょう ↓ MRIよりも偉いのは誰？

23 よくある状況 先生頭が痛いんです （問診・診察後）診察した限りでは何もありません でも，先生、くも膜下出血が心配なんです。検査して下さい
では念のためにCTを撮りましょう 先生，CTよりもMRIをお願いします MRIは予約検査ですから，今日はできません でも，先生， CTではくも膜下出血を見落とすことがあるから，MRIの方がいいって，昨日「ためしてガッテン」で言ってたので，是非MRIをお願いします

24 本音シナリオ：非難合戦 患者様：先生頭が痛いんです 先生様：診察した限りでは何もありません
患者様：でもあんたの診察だけじゃ心配だ。MRIを撮ってくれ 先生様：おい、俺を信用しねえってのか。 患者様：テレビで，お前よりずっと偉い先生がMRIがいいって言ってたんだ．それに金はこっちが払うんだ、ぶつくさ言わずにさっさと伝票書けよ。 先生様：こんなに苦労して診察してやっている俺様の言うことよりテレビの言うことを信用する奴に用はない．今直ぐたたき返してやりたいが，こういう奴に限って，あとで，院長にいちゃもんつけてくるような馬鹿な真似をしかねないから，どうしてくれよう．

25 シナリオ２：ボケとツッコミ 先生頭が痛いんです 診察した限りでは何もありません では，くも膜下出血は大丈夫でしょうか？
では念のためにMRIを撮りましょう えっ？MRIを撮るんですか？どうして？ このまま家に帰って、万一くも膜下出血を起こしたら，大変でしょう。 確かに大変ですが、でも、先生、今、診察した限りでは何もないっておっしゃったじゃありませんか。 ええ、でも念のために・・・

26 ボケとツッコミ（続） 診察ではわからないんですか？
診察でわかるのですが、診察で問題がなくて、MRIを撮らずに、半年後にくも膜下出血で亡くなった例で訴訟が起こったことがあるのです。 でも，MRIを撮っても，私がくも膜下出血を起こす確率そのものは低くなりませんよね？ ああ，ええ，まあ、そ，そうですね。 じゃあ、MRIを撮るのは、私の体を心配しているからではなくて、私が起こすかも知れない訴訟から自分の身を守るために撮る、それが先生のおっしゃる”念のため”という意味なのですね？

27 この漫才の背景 人間不信：この患者が自分を訴えるかもしれないÛこの医者は藪かもしれない 人間不信から生じる機械信仰
MRIが万能という幻覚妄想状態 医者と患者の双方が気付かないすり替え 両者とも人間不信ゆえにMRIを撮ろうとしているのに、あたかも患者のことを心配しているからMRIを撮っているかのような思い込み

28 ではどうしたらいいか？ 右手のしびれで来院した池田さん
先生、先月から右手がしびれるんです。 手の動きはどうですか？力は入りますか。 はい、動きは問題ないと思いますが。 （診察の結果、手根管症候群が疑われる） どうも、手首のあたりで神経の通る道が狭くなっているようですね。 先生、脳は大丈夫でしょうか？先月，母がくも膜下出血で倒れたので・・・ 脳は問題ありませんよ。手首ですから。 先生、先月から右手がしびれるんです。 力は入りますか。はい、大丈夫です。 （診察の結果、手根管症候群が疑われる） どうも、手首のあたりで神経の通る道が狭くなっているようですね。 先生、脳は大丈夫でしょうか？母がくも膜下出血で倒れたので・・・ が脳卒中で起こることはありえないのですが、この場合でも、MRIをとる・とらないは、実は本質的な問題ではありません。患者さんの要望に従って、撮影してもいいのです。撮影して、「脳卒中などありません、どうです。私の言った通りでしょう」と、堂々と説明しましょう。何しろ、みなさんは、１０億円プレーヤーよりも偉いのですから。エビデンス、ありまっせ。 そして、患者さんには以下のように説明したらどうでしょう。 「今回は、両手のしびれとのお話があってはじめて、MRIなどなくても、脳卒中ではないと断言できました。ところが、仮にそれが、右手右足のしびれで、左手左足が何ともなかったら、逆に脳卒中を強く疑わなくてはなりません。どちらの場合でも、一番の拠り所は患者さんのお話なのです。１０億円もするMRIなんかより、患者さんのお話の方がずっと大切で、頼りになるのです。」

29 池田さんに食い下がられて でも、先生、心配なんです。MRIを取ってもらえませんか？
でも、先生、どうしても心配なんです では、空き枠があるかどうか、聞いてみましょう （たまたま空いていたので）よかったですね。今日取れますよ 先生、どうもありがとうございます 先生、先月から右手がしびれるんです。 力は入りますか。はい、大丈夫です。 （診察の結果、手根管症候群が疑われる） どうも、手首のあたりで神経の通る道が狭くなっているようですね。 先生、脳は大丈夫でしょうか？母がくも膜下出血で倒れたので・・・ が脳卒中で起こることはありえないのですが、この場合でも、MRIをとる・とらないは、実は本質的な問題ではありません。患者さんの要望に従って、撮影してもいいのです。撮影して、「脳卒中などありません、どうです。私の言った通りでしょう」と、堂々と説明しましょう。何しろ、みなさんは、１０億円プレーヤーよりも偉いのですから。エビデンス、ありまっせ。 そして、患者さんには以下のように説明したらどうでしょう。 「今回は、両手のしびれとのお話があってはじめて、MRIなどなくても、脳卒中ではないと断言できました。ところが、仮にそれが、右手右足のしびれで、左手左足が何ともなかったら、逆に脳卒中を強く疑わなくてはなりません。どちらの場合でも、一番の拠り所は患者さんのお話なのです。１０億円もするMRIなんかより、患者さんのお話の方がずっと大切で、頼りになるのです。」

30 場面転換：正常MRIを前にして 今回は、右手のしびれとのお話があってはじめて、MRIなどなくても、くも膜下出血でも脳卒中ではないと断言できました。この点は私を評価してください。MRIより私の方が偉いのです。 ところが、仮にそれが、右手だけでなくて右手と右足がしびれで、左手左足が何ともなかったら、逆に脳卒中を強く疑わなくてはなりません。どちらの場合でも、一番の拠り所は池田さんのお話なのです。１０億円もするMRIなんかより、池田さんのお話の方がずっと大切で、頼りになるのです。

31 MR愛の問題点 人間を愛さずに機械を愛する
人間愛を育む問診・診察がおろそかになる 根底にある人間不信を悪化させる 患者さんも医師も危険に晒される 診断リスク高止まり 診断効率低下 人材が育たない

32 診療の原点としての問診・診察 患者に助けてもらう，教えてもらう存在 道徳ではなく，基本的診療戦略
問診・診察そのものが教えてもらう行為 問診：何が困っているのかを教えてもらう 診察：どうして困っているのかを教えてもらう 非言語性メッセージを引き出す 治療が始まった後も，モニタリング・評価のために問診，診察を継続し，繰り返す 問診・診察は，相互学習の過程

33 Win/Win関係構築のために 患者・医師に求められる資質 病という資源を生かした教育・学習
患者側 医師を教え・育てるという覚悟・辛抱 医師とともに育つという喜び 医師側 患者から学び・育つという覚悟・辛抱 患者とともに育つという喜び

34 対立ゲームを煽るスローガン 医師と患者の協同作業を妨げる
全ては患者様のために 医師が人間として尊重されない 神の手・赤ひげ願望 人間不信：多くの医者はクズ 限られた人間だけを神に祭り上げた後に貶める

35 伝統的な誤解 医師 患者 より効率的な本来の戦略 医師 病気 問題 患者