滋賀医科大学医学部附属 病院精神科思春期外来に おける不登校に対する 治療成績の開示と、 そこから得られる知見

Presentation on theme: "滋賀医科大学医学部附属 病院精神科思春期外来に おける不登校に対する 治療成績の開示と、 そこから得られる知見"— Presentation transcript:

1 滋賀医科大学医学部附属 病院精神科思春期外来に おける不登校に対する 治療成績の開示と、 そこから得られる知見
滋賀医科大学医学部附属　病院精神科思春期外来に　　おける不登校に対する　　　　　　　　治療成績の開示と、　　　　　　　　　　　　　　　　　　そこから得られる知見 稲垣貴彦1)2）・田中恒彦2)3)・栗山健一2)・山田尚登2) 1)　滋賀県立精神医療センター　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2)　滋賀医科大学精神医学講座　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 3)　新潟大学教育学部　　 第57回日本児童青年精神医学会総会　 At 岡山コンベンションセンター

2 利益相反の開示 及び 倫理的配慮 演者は以下の団体からの資金提供を受けている。 滋賀県（寄附講座所属） 本発表と直接関係はないが、演者は以下の団体からの資金提供を 受けている。 塩野義製薬（受託研究） JA共済（研究助成） 大塚製薬（奨学寄附） 滋賀医学国際協力会（研究助成） 本研究は観察研究であり、倫理委員会の承認を得る必要 がない。また、発表にあたっては個人を特定できる情報を 使用しない。

3 文部科学省(2015)によると 平成26年度「児童生徒の問題行動など生徒指導上の諸問題に関する調査」 平成27年9月16日 文部科学省
文部科学省(2015)によると 　 平成26年度「児童生徒の問題行動など生徒指導上の諸問題に関する調査」　平成27年9月16日　文部科学省 平成26年度間に不登校であった高校生 約53,000人 全高校生の1.59％ 平成26年度間に不登校であった中学生 約97,000人 全中学生の2.76％ 平成26年度間に不登校であった小学生 約26,000人 全小学生の0.39％ 文部科学省は不登校の定義に　「病気」による者を除く　　　　　　　　　　　　　と定めている 従って　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　これらの児童生徒は　　　　　　　　　　　　　　　　　全員医療サービスを受けていない

4 文部科学省(2014)によると 「不登校に関する実態調査」～平成18年度不登校生徒に関する追跡調査報告書～ 平成26年7月9日文部科学省
文部科学省(2014)によると 　「不登校に関する実態調査」～平成18年度不登校生徒に関する追跡調査報告書～　　　　　　　　 平成26年7月9日文部科学省 多数の児童が1年を超える不登校の状態にありながら　　　　　　　　受診をしていない 一度、欠席状態が長期化すれば、回復が困難と言うのが　　　　　　　　　　文部科学省の見解 そのうち既に不登校が1年を超える児童 68.4％　　約28,000人 平成18年に中学校３年生で不登校であった児童 約41,000人

5 文部科学省(2014)によると 「不登校担ったきっかけと考えられる状況」～平成25年度児童生徒の問題行動など生徒指導上の諸問題に関する調査～　　　　　　　　 平成26年10 月16日文部科学省
高校生最多は 無気力

6 先行研究 著者(発表年） 対象 経過 診断 亀谷（2008） 入院歴のある患者のある時点における断面調査
平均900日の経過観察後、64.8％が再登校 PDD 35.1% 神経症性障害22.7％ 斎藤（2000） 病院内学級卒業生の卒業10年後の調査 社会適応しているのは73％ 不安障害35％ 適応障害22％ 星野（2003） 通院歴のある不登校児の ある時点における断面調査 平均7年（3年ｰ13年8ヶ月）の経過観察の後社会適応しているのは28.6％ 神経症圏の者のみを不登校と判定 土岐（2012） 通院歴のある不登校時のある時点における断面調査 平均治療期間13.7ヶ月の後、再登校＋卒業＋転校37.8％ 恐怖症性不安障害35.1％ PDD16.2％

7 先行研究 「治療に難渋される病態」　　　　　　　　　　　　　　　　　と認識されている不登校であるが、　　　　　　　　　　　　　　　　先行研究で呈示された疾患割合は、文部科学省の呈示した不登校の原因を説明できない 先行研究の示した診断では、　　　　　　　　　　　　　　　　　不登校の原因で最多の　　　　　　　「無気力」を説明できない 例：ICD-10によると　恐怖症性不安はしばしば抑うつと合併し、うつ病エピソードの併発中に更に増悪する。つまり、不登校に至るほど重篤な恐怖症性不安を有する場合、うつ病エピソードを鑑別しなくてはならない。先行研究ではされた形跡がない。

8 基礎解析 対象：平成24年1月から平成26年9月にかけて　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　滋賀医科大学医学附属病院精神科思春期青年期外来を受診した 不登校の学童生徒（18歳以下）
不登校の　　患者数 120名　（男子58名　女子62名） 年齢 平均14.8歳（SD=2.16、中央値15.0）　 対象年齢を10歳以上としているため10歳未満の児童はほとんどいない。10歳までの適応が保たれていた患者が多い。 初診時GAF 平均31.3（SD=6.33、中央値32.0） 治療途中の　転医　　　　　　　あるいは中断 30例

9 診断の内訳（重複診断あり） 注：診断の定義 DSM-IV-TRの各章毎に分類（例：1章 発達障害、5章 精神病性障害）
　ただし6章気分障害に関してはうつ病性障害と双極性障害に細分化

10 不登校の原因と考えられる診断の内訳 注：診断の定義 DSM-IV-TRの各章毎に分類（例：1章 発達障害、5章 精神病性障害）
　ただし6章気分障害に関してはうつ病性障害と双極性障害に細分化

11 不登校離脱に影響を与える因子の探索 Cox比例ハッザード回帰分析（ステップワイズ法） 結果 対象：120例全例
目的変数：不登校離脱と最終診断からそれまでにかかった時間 説明変数：年齢・性別・初診時GAF・最終診断 結果 有意な説明変数 β SE（β） p 相対リスク(95% 信頼区間） 初診時GAF 0.033 0.020 N.S. 1.034（0.994～1.075） 年齢、性別、診断内容は不登校の経過に有意な連関を認めなかった AIC=551.0 単回帰分析：N.S. 不登校離脱率 発達障害なし：71.3％ 発達障害あり：64.0％ 観察期間 平均69.5％ どのような重症度であったとしても、　どのような診断であったとしても、　　　その診断に基づく適切な治療が　　　行われれば、約70％の患者は　　　　　　　　　　　　　　　　8ヶ月以内に不登校から離脱する。

12 発達障害を有する群の経過 MR 発達障害の種別 合併症 不登校離脱 不登校離脱あるいはDrop Outまでの期間 PDD+MR 双極性障害
4 MR うつ病性障害 1 素行障害＋双極性障害 5 3 6 2 離脱せず - 解離性障害 Drop Out

13 発達障害を有する群の経過 PDD 発達障害の種別 合併症 不登校離脱 不登校離脱あるいはDrop Outまでの期間 PDD+MR 双極性障害
4 PDD 不安障害 7 うつ病性障害 離脱せず - Drop Out 1 2

14 発達障害を有する群の経過 その他 発達障害の種別 合併症 不登校離脱 不登校離脱あるいはDrop Outまでの期間 ADHD うつ病性障害
発達障害を有する群の経過　その他 発達障害の種別 合併症 不登校離脱 不登校離脱あるいはDrop Outまでの期間 ADHD うつ病性障害 離脱 3 双極性障害 12 Drop Out 2 5 チック 11

15 考察１ 本邦の不登校の児童に対して、 うつ病の診断が適切にされていないのではないか 当科の診断は先行研究で呈示された疾患割合と大きく異なる。
しかし先行研究で呈示された疾患割合は、　　　　　　　　　　　　　　　 文部科学省の呈示した不登校の原因で最多の「無気力」を説明で きない。 当科での疾患割合は文部科学省の呈示した不登校の原因を　　　　　　　　　　　　　 説明するのに矛盾がない。 うつ病の主要症状に「興味・喜びの著しい減退」や「思考力・集中力の減退」がある。これは文部科学省の呈示した不登校の原因のうち「無気力」「学業不振」そして「対人関係の問題」を説明するのに十分である。 我々は危惧する 本邦の不登校の児童に対して、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 うつ病の診断が適切にされていないのではないか　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 児童のうつ病は、96％に寛解が期待できる疾患であり（IACAPAP 2015）、これを適切に診断し治療を適正化することは不登校の治 療において必須である。

16 発達障害が治療抵抗因子として 過剰評価されているのではないか
考察２ 当科では20名の患者に対して発達障害と診断している。 しかし、そのうち発達障害が直接不登校の原因になっていたのは たったの2名であった。 当科での治療経過において、発達障害を有していた患者は、有さ ない患者と比較して有意差がなかった。 したがって、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 発達障害は治療抵抗因子ではないと考える。 我々は危惧する。 発達障害が治療抵抗因子として　　　　　　　　　　　　　　　　　 過剰評価されているのではないか　　　　　　　　　　　　　　　　　　

17 考察３ 全中学生のうち97,000人(2.76％)もが不登校で、うち1年以 上も不登校の状態にありながら受診しない児童が1学年に 28,000人もいる現状について 精神医療が不登校の患者を救っていない　　可能性⇒受診しても無駄だと思われている？ 適切な診断がなされていない可能性は指摘したとおり 適切な診断がなければ適切な治療もありえない しかしそれだけか？ 市民に対して精神障害に関する　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　適切な情報が開示されていない 適切な医療介入がなされれば、8ヶ月で　　　　　　　　　　　　　　　　約70％の児童生徒が不登校を離脱する。 治療が遅れれば治療成績が低下するのは　　　　　　　他の種々の疾患同様である。 治療の遅れ →治癒率の低下 間違った知識 Stigma to MH Hostility to MHS

18 結語 不登校に関しては、適切な医療介入がなされれば、 およそ8ヶ月で約70％の児童生徒が不登校を離脱する。
不登校に関しては、適切な医療介入がなされれば、　　　　　 およそ8ヶ月で約70％の児童生徒が不登校を離脱する。 不登校の原因疾患で最も多いのがうつ病性障害である。 不登校の児童に発達障害を認める割合は、約１７％で　　　　　 少なくはないが、そのほとんどはその合併症が不登校の　　 原因であり、発達障害の有無はその後の不登校離脱に　　　 関する経過に影響を与えない。 受診しない不登校の児童生徒の多さは精神医療に対する　 不信の現れと考えられ、これを解消するためには適切な　　　 情報の市民に対する開示が必要である。

19 ご静聴　　　　　　　　　　　　　　ありがとうございました