指導日時 平成 年 月 日( 曜日) AM・PM ： ～ ： . 指導内容

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1 指導日時 平成 年 月 日( 曜日) AM・PM ： ～ ： . 指導内容
栄養食事指導依頼票・報告書 ID　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主治医　　　　 　　　　 印 患者氏名（カナ）　　　　　　　 M・F　　年齢　　　歳　　平成　　　年　 　月　 　日 身長　　　　.　　cm　　　体重　　　　.　　 kg　　　　血圧　　　　/　　　　mmHg 指導日時 平成　 　年 　　月 　　日(　 　曜日) AM・PM　　　：　　　～　　　：　　　. 指導内容 □前回と同じ内容 主な疾患　　　エネルギー量　　　　たんぱく質量　　　 　 食塩量　　　　　　　　その他 □糖尿病　　　□35kcal/kg/日　 　□0.9kcal/kg/日 　 　□男性:9.5g/日未満 □高血圧症　 □ｴﾈﾙｷﾞｰｺﾝﾄﾛｰﾙ食　　□たんぱく質ｺﾝﾄﾛｰﾙ食 □女性:7.5g/日未満 □脂質異常症 　□30kcal/kg/日　　　□1.2g/kg/日　 　　□減塩:6.0g/日未満 □慢性腎臓病 　□28kcal/kg/日 　 　□1.0g/kg/日 □その他　　 　□25kcal/kg/日 　 　□CKDｽﾃｰｼﾞに応じたたんぱく質制限 （　　　　　　　　　） P/S比：☑1.0～2.0 運動指導：　□可　・　□不可 検査データ 管理栄養士記入欄　　指導報告　　管理栄養士　　　　　　　印　　　指導時間　　　　分 S: O:指導受講者（本人・家族・その他　　　　　　　）BMI =　　.　　標準体重 =　 　.　 kg　　 　服薬コンプライアンス： ◎・○・△・× 　　　　　　　　 (BMI= で算出) 　栄養摂取状況　□食事記録　□聞き取り A:前回目標と行動計画の達成度：◎・○・△・×　□初回のため評価なし 行動変容ステージ：□無関心期　□関心期　□準備期　□実行期　□維持期 P:一日の必要栄養量　ｴﾈﾙｷﾞｰ　　　　　kcal　たんぱく質 　 g　食塩　　　　g　 　次回仮予約日　平成　　　年　　　月　　　日　　曜日　AM・PM　　：　　～　　　：　　　.　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　栄養CS 版 制限が必要ない場合はココにチェックしてください

2 エネルギー量 kcal/日 たんぱく質量 g/日 脂質エネルギー比 ％ 食塩量 g/日 その他 .
栄養食事指導依頼票・報告書 ID　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主治医　　　　 　　　　 印 患者氏名（カナ）　　　　　　　 M・F　　年齢　　　歳　　平成　　　年　 　月　 　日 身長　　　　.　　cm　　　体重　　　　.　　 kg　　　　血圧　　　　/　　　　mmHg 指導日時 平成　 　年 　　月 　　日(　 　曜日) AM・PM　　　：　　　～　　　：　　　. 初期診断　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□栄養士がカルテを確認する　　　　　　　　　　　 指導内容 エネルギー量 kcal/日 たんぱく質量　　　　　　　　g/日 脂質エネルギー比　　　　　　％ 　 食塩量　　　　　　　　　　　g/日 その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　. P/S比：☑1.0～2.0　運動指導：　□可　・　□不可 検査データ 管理栄養士記入欄　　指導報告　　管理栄養士　　　　　　　印　　　指導時間　　　　分 S: O:指導受講者（本人・家族・その他　　　　　　　）BMI =　　.　　標準体重 =　 　.　 kg　　 　服薬コンプライアンス： ◎・○・△・× 　　　　　　　　 (BMI= で算出) 　栄養摂取状況　□食事記録　□聞き取り A:前回目標と行動計画の達成度：◎・○・△・×　□初回のため評価なし 行動変容ステージ：□無関心期　□関心期　□準備期　□実行期　□維持期 P:一日の必要栄養量　ｴﾈﾙｷﾞｰ　　　　　kcal　たんぱく質 　 g　食塩　　　　g　 　次回仮予約日　平成　　　年　　　月　　　日　　曜日　AM・PM　　：　　～　　　：　　　.　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　栄養CS 版