結膜弛緩症の治療戦略・・縫着法 横浜相鉄ビル眼科医院 院長 大高 功
● 縫着法による結膜弛緩症の治療は、我々が世界で最初に発表し、 American Journal of Ophthalmology に掲載された。
結膜弛緩症とは ● 弛緩した結膜が、通常下眼瞼上にしわを作ってい る状態
結膜弛緩症で発生する問題 ● 流涙・・・下のメニスカスに結膜がのってい るので、そこを伝わって涙が外に出てくるか ら ● 結膜下出血・・・皺になった結膜中の折れ曲 がった血管がまばたきでこすられることによ り血管が切れるから ● 異物感・・・皺になった結膜の頂上をまばた きのたびにこすることによる刺激による
ほんとうに手術で良くなるのか？
患者さんから のお手紙によ ると、やはり 効果があるよ うだ。
我々が注目した解剖学的特長 ●Fornix が浅くなってい る。 ● 結膜の強膜への接着が 弱い
我々の考えた原因 ● 普段の手術でも実感するとおり、加齢に よってテノン嚢は減少する。このため、結 膜の眼球に対する接着が弱くなり、下眼瞼 で押し上げられた結膜がしわになる。 ● 加齢により皮膚にしわができるがごとく、 結膜自体も伸びていつことは確か。
なぜ下に発生するか（仮定）
● 上を向いたときには上眼瞼は上がるが、下を 向いたときに下眼瞼は下がらないので、下方 の球結膜と fornix に、より強いストレスがか かり、結膜の接着が悪くなるのではないか。 ● 下には長年汚れた涙液が貯留しているので、 上より強いストレスがかかっていることも 関係していると思われる。
治療法 切除法と縫着法がある
切除法 ● 利点・・・容易 ● 欠点・・・特にない
縫着法 ● 利点・・・再建手術であること。 ● 欠点・・・縫着時に、穿孔しないように 気をつける必要がある。
縫着法のコンセプト ● 結膜を強膜に縫着することにより、再接着 を図り、ぴんと張った結膜と、下の深い fornix を再建する。 ● 糸の選択を工夫することにより、糸がとれ てからも永続的な接着を目指す。
縫着法の具体的な方法
●tractional suture を置くことがお勧め ●8-0 シルク糸で下結膜と強膜を３から６針縫着 する。 縫合は必ず で。 2-1 だとすぐ脱落 して、意味をなさない。ナイロン系の糸だと、 炎症が起こらないので永続的な癒着が得られ ない。バイクリルは炎症が強すぎて、術後し ばらく、患者さんの異物感が強い。（ paper で はバイクリルと発表したが、その後の検証で この結論に到達。まだ改善の余地あり）
● 強膜は浅くすくうだけで十分な接着が得られる。 厳密にはテノンをすくっているだけかもしれ ない。 ●limbs から 6 ミリ程度の場所。よく見ると fornix がしっかりわかるので、その場所に通糸する。 ● 穿孔には注意すべきだが、数多くの網膜剥離手 術時の体験より、強膜を穿孔しても、網膜ま で穿孔することはまずない。
● 術後の目薬は、抗生剤と 0.1 ％フルメトロンの ような弱いステロイドを 1 日 3 ～ 4 回。ステロイ ドが無いほうが強い炎症を起こして癒着を得 やすいと思われるが、患者さんの異物感が出 ることが多い。ステロイドを使用しても、十 分に癒着が得られる。
結果
● 結膜弛緩がな くなり ↓
● 深い Fornix が再形 成される ● もちろん、うま くいけば、だ が・・・ ↓
大高のあくまで個人的なこだわり 私は眼手術のプロとして、どんな手術でも、 可能な限り再建にこだわる。 よって、縫着法を選択している。 縫着した上で、どうしても余分と判断した 結膜が残った場合、そこを切除するにとど める。
ビデオを供覧します。