開業小児科医にとっての つちだ小児科 土田晋也 第6回 URIEM 08 年 2 月 3 日 東京 「中耳炎」と「小児急性中耳炎ガイドライ ン」
発表内容 「中耳炎」といっても 開業小児科医がみる中耳炎と耳鼻科医 (特に大学病院耳鼻科医)がみる中耳炎 は似て異なるもの 小児急性中耳炎診療ガイドライン 小児科医が使用した場合の、その妥当性 と課題を自験例をもとに検証 「おまけ」・・
自己紹介をいたしま す 1986 年 福井医大卒 2003 年 医院開業 2007 年 ATOMS 出席 専門分野 開業前 小児腎臓病 開業後 小児感染症、 育児支 援
マクロ ビュー 観察視野は 2 倍 拡大倍率は 1.3 倍 光源がより明るい 焦点調節が手元ででき る ニューマティック・オトスコ ピー マクロビューに送気球を装 着してプカプカするだけで 得られる情報が飛躍的に多 くなる
「中耳炎」といっても 開業小児科医がみる中耳炎と耳 鼻科医(特に大学病院耳鼻科 医)がみる中耳炎は似て異なる もの
疑問 はじめての中耳炎は生後何ヶ月頃? その臨床像は? 土田晋也. 中耳炎とはじめて診断された 1 才未満症例の臨床像 外来小児科 2007 ; 10 : 247 ~ 242
対象と方法 期間: 06 年 9 月~ 07 年 3 月 冬季 対象:予防接種( BCG 、 DPT )、定 期健診( 4 ヶ月、 10 ヶ月)も含めて複 数回当院を受診した 1 才未満児 757 例 受診理由によらず全例の鼓膜を観察 757 例中、両耳観察可能だった 485 例 ( 64 %)を対象
7 % 14 % 14 % 29 % 46 % 23 % 7 % 10 % 8 % (ヶ月) 中耳炎 初診例頻度 月令 はじめての中耳炎 ー 7 ヶ月頃にー 非中耳炎または中耳炎再診 はじめての中耳炎 61 例 /485 例( 13% )
はじめての中耳炎(初めての熱)は母体からの移 行抗体がなくなる生後 6 ヶ月から 1 才の間に経験
中耳炎とわからず受診 中耳炎を疑って受診 はじめての中耳炎 ー中耳炎とわからず受診 58 例( 95 %)ー 月令(ヶ月)
RL ( ID6599 ) 8 ヶ月、男児、未入園 DPT 接種のため受診、感冒症状あり (9月1日)(9月1日) 4 日後 初診時
RL ( ID7727 ) 4 ヶ月、男児、未入園 BCG 接種のため受診、感冒症状なし ( 3 月 14 日) 2 ヵ月後( DPT 2) 1 ヵ月後( DPT 1 ) 同様所見 初診時
片側中耳炎 両側中耳炎 はじめての中耳炎 ー片側 46 例( 75 %)ー 月令(ヶ月)
熱なし 熱あり はじめての中耳炎 ー有熱 24 例( 39 %)ー 月令(ヶ月)
経過観察のみ 抗生剤使用 はじめての中耳炎 ー抗生剤使用 15 例( 25 %)ー 月令(ヶ月)
まとめ ( 1 ) はじめての中耳炎は母体移行抗体がなくな る 6 ヶ月以降から 1 才の間に無自覚、無治療 のうちに経験する 無自覚、無症候性であるため「小児科」を 受診することが多い 病態は一過性中耳貯留液( Silent effusion )とでも呼ぶべき? 経過観察のみでいい場合が多い
小児急性中耳炎診療ガイドライ ン 小児科医が使用した場合の、 その妥当性と課題を自験例をもとに検 証
「小児急性中耳炎 診療ガイドライ ン」 (日本小児耳鼻咽 喉科学会誌 27 : 、 2006 ) 以下、「耳学会」と略 「抗菌薬適正使用 ワ - キンググル - プ」 (外来小児科 8 : 、 2005) 以下、「 WG 」と略 日本の臨床医のための 小児急性中耳炎診療指針
対象疾患と目 標: 小児急性中耳炎( 1 5 才未満)の診断・検査・ 治療指針を示す。目標は、発症 3 週後の時点で の鼓膜所見の改善。 対象者: 耳鼻科医 (小児科医使用上の注意点) ①小児科医が扱う中耳炎は経過が緩慢かつ軽 症なため、過剰診療になってしまう危険性あ り。 ②急性中耳炎以外の疾患は除外されているこ とが前提。まず、他疾患を除外してから! ③急性中耳炎以外の上気道炎および関連疾患 に対する言及なし。 対象疾患と目 標: 小児上気道炎および関連疾患に対する抗菌薬 の適正使用のため指針を示す。目標は抗菌薬 乱用の防止。 対象者: 臨床医 「耳学会」「 WG 」
対象疾患と目 標: 小児急性中耳炎( 1 5 才未満)の診断・検査・ 治療指針を示す。目標は、発症 3 週後の時点で の鼓膜所見の改善。 対象者: 耳鼻科医 (小児科医使用上の注意点) ①小児科医が扱う中耳炎は経過が緩慢かつ軽 症なため、過剰診療になってしまう危険性あ り。 ②急性中耳炎以外の疾患は除外されているこ とが前提。まず、他疾患を除外してから! ③急性中耳炎以外の上気道炎および関連疾患 に対する言及なし。 対象疾患と目 標: 小児上気道炎および関連疾患に対する抗菌薬 の適正使用のため指針を示す。目標は抗菌薬 乱用の防止。 対象者: 臨床医 「耳学会」「 WG 」
R WG ( ID5828 ) 1 才 0 ヶ月、男児、 未入園 感冒症状あり、耳痛・熱なし L 初診時 ( 8 月 8 日) 体温 37.2 ℃ 1 点 鼓膜発赤 2 点 鼓膜膨隆 8 点 年令加算 3 点 計 14 点=重症 AMPC 高用量 + 鼓膜切開 体温 37.2 ℃ 鼓膜発赤( + ) 鼓膜膨隆( ++ ) 急性中耳炎 Low Risk 群 経過観察のみ 小児耳 学会 1 ヵ月後 ( 9 月 4 日)
R WG ( ID3675 ) 1 才 5 ヶ月、女児、 園児 感冒症状あり、耳痛・熱なし L 初診時 ( 1 月 31 日) 体温 36.8 ℃ 0 点 鼓膜発赤 2 点 鼓膜膨隆 4 点 年令加算 3 点 計 9 点=中等症 AMPC5 日間投与 体温 36.8 ℃ 鼓膜発赤( + ) 鼓膜膨隆( + ) 滲出性中耳炎 経過観察のみ 小児耳 学会 1 ヵ月後 同様所見 4 ヵ月後 正常所 見
対象疾患と目 標: 小児急性中耳炎( 1 5 才未満)の診断・検査・ 治療指針を示す。目標は、発症 3 週後の時点で の鼓膜所見の改善。 対象者: 耳鼻科医 (小児科医使用上の注意点) ①小児科医が扱う中耳炎は経過が緩慢かつ軽 症なため、過剰診療になってしまう危険性あ り。 ②急性中耳炎以外の疾患は除外されているこ とが前提。まず、他疾患を除外してから! ③急性中耳炎以外の上気道炎および関連疾患 に対する言及なし。 対象疾患と目 標: 小児上気道炎および関連疾患に対する抗菌薬 の適正使用のため指針を示す。目標は抗菌薬 乱用の防止。 対象者: 臨床医 「耳学会」「 WG 」
R ( ID6888 ) 1 才 6 ヶ月、女児、未入園 高熱 2 日目 40.7 ℃、咳、鼻水あり、不機嫌 なし L 初診時 ( 4 月 9 日) WG 体温 40.7 ℃ 2 点 鼓膜発赤 2 点 鼓膜膨隆 8 点 年令加算 3 点 計 15 点=重症 AMPC 高用量 + 鼓膜切開 体温 40.7 ℃ 鼓膜発赤( + ) 鼓膜膨隆( ++ ) 急性中耳炎 High Risk 群 小児耳 学会 翌日 血培、穿刺液ともに PSSP ( + )、 莢膜血清型 4 型 採血 WBC19,200 CRP21.7mg/dl 血培、鼓膜穿刺して CTRX 点滴静注
R WG ( Case 4) 5 ヶ月、男児、未入園 昨夜から熱 38.4 ℃ 咳・鼻水なし 活気 なし L 11 月 6 日 発熱 38.4 ℃ 2 点 不機嫌 1 点 鼓膜発赤 2 点 鼓膜膨隆 4 点 年令加算 3 点 計 12 点=重症 AMPC 高用量 + 鼓膜切開 発熱 38.4 ℃ 鼓膜発赤( + ) 鼓膜膨隆( + ) 滲出性中耳炎 経過観察 検尿 膿尿、桿菌 1×10 6 /ml 以上 尿培養 E.coli 1×10 6 /ml 以上 小児耳 学会 採血 WBC13,700 CRP0.7mg/dl 検尿
対象疾患と目 標: 小児急性中耳炎( 1 5 才未満)の診断・検査・ 治療指針を示す。目標は、発症 3 週後の時点で の鼓膜所見の改善。 対象者: 耳鼻科医 (小児科医使用上の注意点) ①小児科医が扱う中耳炎は経過が緩慢かつ軽 症なため、過剰診療になってしまう危険性あ り。 ②急性中耳炎以外の疾患は除外されてい ることが前提。まず、他疾患を除外してか ら! ③急性中耳炎以外の上気道炎および関連疾患 に対する言及なし。 対象疾患と目 標: 小児上気道炎および関連疾患に対する抗菌薬 の適正使用のため指針を示す。目標は抗菌薬 乱用の防止。 対象者: 臨床医 「耳学会」「 WG 」 結果的に、 膿性鼻汁があるから、、アデ ノイドがあるから、、という 理由で抗生剤適正使用につな がっていない
発表内容 「中耳炎」といっても 開業小児科医がみる中耳炎と耳鼻科医 (特に大学病院耳鼻科医)がみる中耳炎 は似て異なるもの 小児急性中耳炎診療ガイドライン 小児科医が使用した場合の、その妥当性 と課題を自験例をもとに検証 「おまけ」・・
開業小児科の経営 患児が3才未満の場合は小児科外来診療(包括)を採用で きる 院内処方院外処方 開業小児科 \6,600 \5,500 \4,800\3,700 包括にしている平均的な開業小児科: 体重 10kg ○○ アクト 5 日間 =1323 円、 ○○ ドシリン 5 日間 =165 円・・・ペニシリン好き、ジェネリック 好き!(院内処方) ○○ フィン 1473 円 / 日・・・できればしたくない、特に 3 日連続となると、、 スタッフ 看護婦 3 人、事務 2 ~ 3 人・・・ 午後 6 時以降も勤務となるため求人難 平成 8 年~