Rol del Centro de Sangre 第43回日本自己血輸血学会教育セミナー　 平成24年7月14日 自己血輸血 恵まれた日本 神奈川県赤十字血液センター 稲葉頌一

輸血後感染症発症率の推移 (%) 売血 売血献血制度への 移行期 献血の確立 HBs抗原陽性 血液の排除 ALT高値血液 の排除 HCV C100-3抗体 陽性血液の排除 HCV抗体陽性 核酸増幅検査 の導入 第Ⅰ期 第Ⅱ期 第Ⅲ期 年 50 40 30 20 この間が問題であった。 10 1960 1970 1980 1990 2000

Rol del Centro de Sangre HCVスクリーニング未実施の時代（陽性率2.0%） 1981～2000年の赤血球輸血5,500万本　 約100万本の陽性血が輸血された。 単純に考えても毎年10万人以上のHCV感染を起こした。 この時期に自己血輸血が普及していなかった。

副作用・感染症報告の推移（件数） 1,194 1,287 1,476 1,603 1,939 1,881 1,823 1,809 1,720 1,670 1,709 1,716 日赤では1993年からヘモビジランスの一環として副作用感染症情報を一元的に収集し、薬事法に基づき国（総合機構）に報告しています。 2009年の医療機関から日赤に寄せられた副作用・感染症報告数は 非溶血性副作用　　１541件 溶血性副作用　　　　　25件 GVHDの疑い　　　　　　 2件 感染症　　　　　　　　　98件 分画製剤　　　　　　　　7件 文献情報　　　　　　　　4件（異型輸血溶血死亡、TRALI2、高K死亡） 　　　　計　　　　　　　 1677件 非溶血性副作用 溶血性副作用 GVHD疑い 感染症疑い　　分画製剤 2008 1544 22 5 149 7 2007 1626 25 5 153 5 2006 1591 37 4 191 5 2005 1579 30 7 265 1 2004 1609 28 9 293 4 2003 1307 25 15 256 3 2002 1304 20 9 143 4 2001 1115 24 8 140 3 2000 1025 20 17 132 4 1999 930 25 20 141 2 1998 788 25 35 155 8 1997 662 31 67 107 3 1996 532 18 60 74 5 1995 422 21 47 70 23 1994 330 25 32 48 11 1993 155 9 32 25 7

遡及調査と副作用報告症例より推測される ウイルス伝播の残存リスク （20pool-NAT検出限界以下の頻度） 安全対策 遡及調査と副作用報告症例より推測される ウイルス伝播の残存リスク （20pool-NAT検出限界以下の頻度） HBVについては、1年間に50P-NATの検出限界以下の献血血液が36本あり、このうち輸血用血液製剤が製造され医療機関へ供給される製剤数は41製剤、感染成立のリスクは21～24名、このうち発症する受血者が15～18名発生する可能性があることが推測されました。 HCVについては、1年間に50P-NATの検出限界以下の献血が0.27本と算定されており。4年間に1本HCV-RNA陽性献血がある可能性があります。 HIVについては、1年間に50P-NATの検出限界以下の献血が0.49本と算定されており。2年間に1本HCV-RNA陽性献血がある可能性があります。 この推定は、あくまでも今現在判明している情報から推測しているため、初回献血者のリスク等については加味されていないことから、最低のラインであると考えております。 今後は、献血者の状態、ｳｲﾙｽコピー数、輸血される製剤によるリスク等も加味した、推測を実施していきたいと思っております。 Kanagawa RBC 5

残された同種血輸血のリスク （ウイルス感染症はほとんど制御できた） TRALI 細菌汚染 非溶血性副作用（FTR)

輸血関連肺障害 T R A L I (transfusion related acute lung injury) 非心原性肺水腫

(TRALI と possible TRALI の年次推移 (2004-10) （　）内、死亡例17例 死亡率　6.2% Cases (1) (2) (1) (1) (4) * (1) (2) (1) (1) (1) (2) *1人の患者で2回発症（2005年） JRCS/BSH/SV Div.

抗白血球抗体陽性TRALI症例 計 133人 M3：F23 M16：F43 M16：F32 年代別内訳 TRALI p-TRALI 計　133人 M3：F23 M16：F43 M16：F32 年代別内訳 　 　　　　TRALI 　　　　p-TRALI 男女別 　　男：5、女：4　　　男：7、女：8 年　齢 　　　0～88歳 　　　　15～88歳 中央値　　　　78歳　　　　　　　　65歳 　　　　　　　　　　　　　　71.5歳 ＊TRALI症例（possibleを含む）で抗白血球抗体が陽性の献血者血液については、以後輸血用血液製剤に用いないようにすること 9

細菌汚染 輸血用血液に細菌が混入する経路 不適切な皮膚消毒 ２．皮膚毛嚢を貫いた採血 ３．無症候の菌血症状態にある献血者からの採血 　 細菌汚染 　　輸血用血液に細菌が混入する経路 不適切な皮膚消毒 ２．皮膚毛嚢を貫いた採血 ３．無症候の菌血症状態にある献血者からの採血 ４．血液バッグの破損 ５．二次製剤調製工程 　　　　　（洗浄赤血球など） 2008年は血小板で2例発生 Staphylococcus aureus Streptococcus dysgalactiae いずれも表皮ブドウ球菌

期限切れ血小板の1週間培養結果なので、最大リスクと考えられる。 血小板製剤における初流血除去効果 導入前 2005年5月～2006年4月 導入後 2006年12月～2008年1月 全ての細菌 0.216%（100） 47/21,786 0.100%（46） 20/20,025 アクネ菌除く 0.078%（100） 17/21,786 0.025 % （32） 5/20,025 期限切れ血小板の1週間培養結果なので、最大リスクと考えられる。 最大4,000本に1本のリスク （中間報告）

重篤副作用症例報告数の推移 （40.2%） （44.8%） （44.3%） （43.0%） 報告された副作用のうち、重篤副作用と判断されたものの推移を示します。 総報告件数は、2004年以降ほぼ一定している。 重篤症例は、年々割合が増えてきて、2007年以降は、全体の40%を超えるようになっています。 2009年は　689件　44.3%（2008年44.8%）でした。 年々重篤症例の割合が増えてきて、2004年以降は、ここ数年は　2007年からは、40%を超えるようになっております。 2009年は1541件中683件が重篤で全体の44.3%でした。 　2008年（692件、44.8%）とほぼ同様の傾向でした。   （43.0%） 重篤症例については、薬事法等に基づきすべて厚生労働大臣宛報告している。 JRCS/BSH/SV Div. 13

軽度の副作用を含めた輸血副作用発生頻度 0.035% 副作用発生頻度は日赤報告の50倍 （1.0～1.5％） (%) （月） 高本班報告 次にこれを発生率で経時的にお示しします。赤十字の報告では3製剤の平均発生率は0.035％です。 パイロットでの平均発生率は月ごとの大きなバラつきもなく、1.5％程度で推移していることがわかりました。 0.035% （月） 高本班報告 14 14

現在の日赤献血血液の重症合併症リスク 血者が100万人とすれば 重症合併症の頻度は 1/1,000程度 死亡率は 1/100,000程度 アナフィラキシー・ショック　700人/年 TRALI 　　<　50人/年 不適合輸血　<　20人/年 肝炎　　　　　 <　20/年 その他の感染症　<　20/年　 合計　　　　 < 1, 000人/年　以下 血者が100万人とすれば 重症合併症の頻度は　1/1,000程度 死亡率は　1/100,000程度

諸外国の自己血輸血 質問 １．自己血貯血は行われているのか？ ２．貯血は保険が使用できるのか？ ３．Epoは使用が可能なのか？ ４．Cell saverは使われているのか？ ５．術中希釈は行われているのか？

自己血は終わった。 自己血にも免疫学的な副作用はある。 Brecher ME, Goodnough LT. The rise and fall of preoperative autologous blood donation (editorial). Transfusion. 2001;41:1459-62. Domen RE. Adverse reactions associated with autologous blood transfusion: evaluation and incidence at a large academic hospital. Transfusion. 1998;38(3):296-300.

最近の文献も自己血には否定的なものが多い。 コストが高すぎる、廃棄が多いというのが主な理由 自己血はSunsetだと言っていたDr.Goodnoughは 自己血は新型インフルエンザ流行時のように通常の献血が 集まらないときの補助手段と主張していた。

(James P. AuBuchon, Seatle Blood Systems) Rol del Centro de Sangre 米国の自己血輸血 (James P. AuBuchon, Seatle Blood Systems) Q１)　貯血式自己血は、減り続けている。 　　　昨年の術前自己血貯血は過去10～15年で最低となった。 Q2）,Q3）大部分の民間保険は、自己血貯血の費用をカバーして 　　　　　　いる。Epoも含まれる。 Q４）多くの病院は回収式赤血液球サルベージ装置を利用している。 Q5）Isovolemic hemodilutionは、一般に普及していない。 　　　ORで手術までに時間がかかりすぎるのが問題と思われる。 Q1．自己血貯血は行われているのか？　Q２．貯血は保険が使用できるのか？Q３．Epoは使用が可能なのか？ Q４．Cell saverは使われているのか？Q５．術中希釈は行われているのか？ 19

(Dr. Sheila MacLennan, MBBS, FRCP, FRCPath) Rol del Centro de Sangre 英国の自己血輸血 (Dr. Sheila MacLennan, MBBS, FRCP, FRCPath) イングランドでは献血を受け入れ、テストする唯一の組織はNHSBTである。 自己血であっても病院自体は採血ができない。法律（『血液SafetyとQuality Regulations』）によって禁止されている） Q1．自己血貯血は行われているのか？　Q２．貯血は保険が使用できるのか？Q３．Epoは使用が可能なのか？ Q４．Cell saverは使われているのか？Q５．術中希釈は行われているのか？ 20

(Dr. Sheila MacLennan, MBBS, FRCP, FRCPath) Rol del Centro de Sangre 英国の自己血輸血 (Dr. Sheila MacLennan, MBBS, FRCP, FRCPath) Q1）貯血式自己血は極めて少数である。 過去２、３年に1～2単位だけだったかもしれない。 最大の理由は我々がこの10年に血液使用を減少させていたということである。 貯血式自己血は大部分の血液が使われないために、対費用効果がよくない。 さらに、術前貯血は患者にとっても潜在的にbadである。 我鉄剤でオペ前に患者の状態を改善できる。 術前には抗凝固剤またはアスピリンその他の薬剤投与を中止している。 これにより、術中の血液需要は減少している。 患者のHb低下は軽度にできている。 術前貯血はまれな血液液型に限定的に行っている。 Q4）手術中のセルサルベージはよく用いられている。多くの病院で通常に使われている。 Q5）手術前の急速normovolaemic haemodilutionはほとんど実施されていない。 Q1．自己血貯血は行われているのか？　Q２．貯血は保険が使用できるのか？Q３．Epoは使用が可能なのか？ Q４．Cell saverは使われているのか？Q５．術中希釈は行われているのか？ 21

Rol del Centro de Sangre スウェーデンの自己血輸血 (Dr. Folke Knotson, Uppsala University Hospital) Q1）,Q2）スウェーデンでは自己血貯血は大変少ない。 自己血貯血は病院で実施するが、昨年は年間5例以下だった。 保健制度でカバーされるので、コストは問題ではない。 我々の適応は、骨髄同種移植提供者の骨髄採取に備える場合に限定されている。 Q３）Erytropoetinは許されている。 しかし、我々が治験研究で6例の整形患者で6実施して以来、何年も行っていない。 Q４）セルセーバーは使われている。 術後セルサルベージは整形外科手術で何年も前に試みられたが、現在の使用は非常に低いと思われる。 自己血の品質は決して良くない。   Q5）術中希釈式自己血のpredepositionも少ない。

(Prof. Kyou-Sup Han, ; Seoul National University Hospital) 韓国の自己血輸血 (Prof. Kyou-Sup Han, ; Seoul National University Hospital) Q1）,Q2）　術前自己血貯血は保険によってカバーされている。 　コストは献血赤血球1単位と同額なので、非常に低価格である。 　韓国では、貯血式自己血輸血は、本人が100%自己負担を希望 　しても保険会社がサポートしないために実施できないことがある。 Q3）エリスロポイエチンの使用は韓国でも認可されている。 　　しかし、コストは100%自己負担である。 　　これは、保険会社が手順を単に承認するだけで、金銭のサポー 　　トをしないためである。 　　  Q4）,Q5）整形外科手術と心臓手術ではCell saverと術中血液希釈が 　　　　　　行われる。 Q1．自己血貯血は行われているのか？　Q２．貯血は保険が使用できるのか？Q３．Epoは使用が可能なのか？ Q４．Cell saverは使われているのか？Q５．術中希釈は行われているのか？

（Ken Nollet, Fukushima University) オーストラリアの自己血輸血 （Ken Nollet, Fukushima University) Q1）、Q2）オーストラリアでは病理ラボが、関連病院の外科患者のために、自己血を採取し、製品化している。しかし、日本と比較して非常にまれである。 オーストラリアまたはアメリカにはJSATに相当する学会はない。 オーストラリアでは伝統的に、「誰も血液代金を払わない」という ポリシーが周知されている。 永住権をもつ市民と人々は輸血製品を含む自由に一般の治療ができ、これにはIVIGなどの分画製剤も含まれる。 中央政府は直接赤十字に代金を払うので、経済的インセンティブが病院の血液使用を制限することはない。 Q1．自己血貯血は行われているのか？　Q２．貯血は保険が使用できるのか？Q３．Epoは使用が可能なのか？ Q４．Cell saverは使われているのか？Q５．術中希釈は行われているのか？

（Ken Nollet, Fukushima University) オーストラリアの自己血輸血 （Ken Nollet, Fukushima University) Q3）エリスロポエチンは病院予算に含まれるので、たとえ臨床側がエリスロポエチン使用を希望したとしても、高価なエリスロポエチンを避ける財政的なインセンティブから赤血球輸血が選択される。 私は中央政府が直接まだ赤十字に代金を払っていると思う。 中央政府は各州から保険費用を徴収しているので、病院がエポやⅧ因子製剤に責任があると同様、州は財政的に病院が使う血液について責任がある。 Q1．自己血貯血は行われているのか？　Q２．貯血は保険が使用できるのか？Q３．Epoは使用が可能なのか？ Q４．Cell saverは使われているのか？Q５．術中希釈は行われているのか？

（Joerg Schuettrumpf; Johann Wolfgang Goethe Universität ) ドイツの自己血輸血 （Joerg Schuettrumpf; Johann Wolfgang Goethe Universität ) Q1）　自己血の貯血は整形外科を中心に行っている。 　　　　数は減少傾向である。 Q2）,Q3）保険もあり、Epoも適応が取れている。 Q4）Cell savers は心臓手術で行われている。 　　　術後回収は整形外科で行われる。 Q5）希釈式の自己血はほとんど行われない。 　　　理由は臨床的利点について科学的根拠が無いため Q1．自己血貯血は行われているのか？　Q２．貯血は保険が使用できるのか？Q３．Epoは使用が可能なのか？ Q４．Cell saverは使われているのか？Q５．術中希釈は行われているのか？

Autologous Blood donations between 2003 and 2009 in Germany Autologous blood donations (units / year) Autologous blood donations (units / year) Year Data of autologous blood donations collected by the Paul-Ehrlich-Institute Autologous blood donations at the German Red Cross Baden-Württemberg – Hessen (regions Baden-Württemberg, Hessen, Germany North and Germany East) 27

オランダの自己血輸血 Peter J.M. van den Burg, MD, PhD Transfusion medicine and education Sanquin Blood Supply Q1）貯血式自己血輸血は実施されている。全血で採血後5週間保存。 Q2）費用は同種血赤血球と同等で保険でカバーされる。 Q3）Epoは認められているが、通常自己血貯血には用いられない。 不規則抗体で適合血が得られない貧血患者では鉄剤と同時にEpoを用いる。この場合、大部分冷凍保存される。 Q4）Cell saverや希釈式手技は一般的に行われている。大部分が整形外科と心臓外科で、腫瘍手術や細菌汚染のある手術は禁忌。 Q5）貯血は年間80万献血のうち、たかだか30本と極めて少ない。 Q1．自己血貯血は行われているのか？　Q２．貯血は保険が使用できるのか？Q３．Epoは使用が可能なのか？ Q４．Cell saverは使われているのか？Q５．術中希釈は行われているのか？

海外の自己血輸血 貯血式 Epoの保険 回収式 希釈式 米国 very low △ ○ ドイツ イギリス × オランダ スウエーデン 　　　　　米国 very low △ ○ 　　　　　ドイツ 　　　　　イギリス × 　　　　　オランダ 　　　　　スウエーデン 　　　　　オーストラリア 　　　　　韓国 本人負担

なぜ外国で受け入れられないのか？ １．同種血輸血の安全性の向上 ２．対費用効果の低さ ３．待機時間の長さ ４．術前患者への脱血負荷 ５．採血技術 ６．廃棄自己血の多さ 患者からの採血も血液センター並みの手順を必要とする 患者からの採血も、認証された採血施設でのみ実施 貯血の普及の障害 医療行為だからと言って何をやっても許される時代ではない 自己血輸血は最も安全な輸血と言えるのか？

我が国の自己血の有利性 自己血輸血は保険適応 国が積極的に導入を図ってくれた 術中自己血回収術：1988年（昭和63年）4月 貯血式自己血輸血：1990年（平成2年）4月 エリスロポエチン：1993年（平成5年）4月 術中術後自己血回収術：1994年（平成6年） 2012年4月：貯血式の増額と自己フィブリン糊 特に、貯血料設定の効果が大きい。

自己血貯血は同種血回避への 強い患者の意思表示 医師は誠実に患者の意思を尊重せざるを得ない 出血量の少ない手術を目指す 小侵襲手術法の選択・開発、と丁寧な止血 結果として手術技術の向上

貯血式自己血は献血の採血基準と比較すると逸脱ばかり 　　　　　　　　　　　自己血　　　　　　日赤血   年齢：　　　　　　制限なし　　　　　　16～69歳 体重：　　　　　　制限なし　　　　　　50kg未満は200ml 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　50kg以上は400ml ヘモグロビン　　基本11g/dl以上　　　200ml　12.0g/dl以上 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 400ml 12.5g/dli以上 採血間隔　　　　　制限なし　　　　400ml　男性3か月、女性6か月 　　　　　　　　　　　　　　　　　　200ml　1か月 血圧　　　　　　　制限なし　　　　　収縮期　90mmHg以上

自己血輸血のリスク １．細菌汚染 （消毒の不徹底） ２．温度管理不備 （血液保管条件の理解不足） １．細菌汚染　（消毒の不徹底） ２．温度管理不備　（血液保管条件の理解不足） ３．血液凝固　（採血時間・血液バッグの理解不足） ４．血液取り違い　（血液管理技術の未熟） 大部分が採血技術の未熟による（研修医採血など） 外国では決められた施設でしか採血ができなくなってきた。

自己血輸血看護師制度の重要性 わが国は諸外国に比べるとはるかに自己血貯血が実施しやすい メリットを最大化し、デメリットを減少させるには 採血技術レベルの向上が不可欠 血液センターなみの安全基準が必要。 自己血のスペシャリスト看護師が求められる。

Rol del Centro de Sangre ご静聴ありがとうございました 横浜みなとみらい 36

来年は是非 横浜にお出でください！