対応困難な 認知症をもつ人への看護 急性期病院での事例から考える 医療従事者向け認知症対応力向上研修　2014年12月17日水曜日　 対応困難な 認知症をもつ人への看護 急性期病院での事例から考える 社会医療法人きつこう会 認知症看護認定看護師 仲由紀子

必要なこと 認知症に対する正しい知識はもちろん、 そのうえで・・・ 病院、治療などの環境の変化が与える影響が大きい。 自覚している症状をうまく伝えることが困難な状況にある。 苦痛や不安はＢＰＳＤ、せん妄として現れる。

入院中の認知症看護のポイント 急性期 治療が安全に受けられる環境調整 異常の早期発見と二次障害の予防 ＢＰＳＤ、せん妄の予防と緩和 回復期（上記に加え） その人のもっている力にアプローチ、ＡＤＬを支援 退院調整

事例 Ａさん 70歳台後半の女性 長女と入院中の夫との3人暮らし 入院までの経過：3年くらい前に物忘れが目立ちたびたび 家に帰れなくなることがあり、近隣の内科を受診。アルツ ハイマー型認知症の診断を受けた。 その後、週3回デイサービスを利用し、在宅にて療養生 活を送っていた。 3日前から、発熱・食欲不振、尿量減少が出現し、意識が もうろうとなってきたため救急外来を受診し、入院となった。 診断名：肺炎 既往歴：喘息、腰椎圧迫骨折、アルツハイマー型認知症

入院後の経過 入院直後より、輸液療法に加え抗生物質の投与 および酸素療法が開始された。膀胱留置カテーテル 挿入し、水分出納管理も行われた。 入院2日目、「家に帰る」と言って急にベッドから降りよ うとしたり、点滴を引っ張ったりしていた。 その日の夜間、酸素マスクをはずし、点滴を自己抜針 したり、膀胱留置カテーテルをはさみで切ろうとした り、ベッドに立ち上がっていることあった。説明しても すぐに忘れてしまい、危険を伴うことが多かった。

入院後の経過 入院3日目ＳＰＯ2モニターのアラームが鳴り、部屋 に行くと酸素マスクを外し、頭の上にのせている。 「大事なものだから外さないでくださいね。外すと 息をするのにしんどくなってしまうんですよ」と説明 すると「そうなの。分かった。」と素直に応じてもら えるが、看護師が病室を2，3歩出たころにはすぐ に忘れているようで同じことを繰り返していた。 Ａさんの顔色は悪く、ＳＰＯ2が80％前半に下がっ ていたことが何度もあった。

入院後の経過 スタッフは、何度も本人が理解できるように言 い方を変えて説明するが、一瞬は「なるほど。 はいはい！」と言うが、治療に対して理解でき ない状態が続いていた。夜中には、大きな声で 叫びだす状況であった。

１、せん妄やＢＰＳＤの原因となる因子を 明らかにする せん妄は症候群（多要因性）である。症候群であるせん妄の成立機序は多要因性であり 　3層に分けて考えると考えやすい。 Ａさんのせん妄の原因となる準備因子は？ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　誘発因子は？ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　直接因子は？

せん妄の発症 準備因子 誘発因子 直接原因 せん妄 70歳以上、脳器質疾患、認知症 薬物、代謝性障害、敗血症、呼吸障害 対応力-40 せん妄の発症 準備因子 70歳以上、脳器質疾患、認知症 誘発因子 ● 過少・過剰な感覚刺激 ● 睡眠障害 ● 強制的安静臥床 ● 身体拘束 直接原因 薬物、代謝性障害、敗血症、呼吸障害 せん妄は複数の要因が重なって発症する。せん妄への対応を検討する上で、その要因を、準備因子、誘発因子、直接原因（因子）と整理すると対応を検討しやすい。 準備因子は、脳自体の問題（器質因子）：高齢、器質疾患の既往（脳梗塞、パーキンソン病など）、認知症の既往がある。 誘発因子は、身体内外の環境に関する問題で、それ自体直接せん妄を生じることはないが、重症・遷延化を招く要因である。環境要因としては、夜間の照明、不適切な音刺激など睡眠覚醒リズムを障害する環境、ルートやバルーンなど安静を強いられる処置、身体拘束がある。身体的な要因としては、疼痛や便秘、口渇など不快な身体症状がある。 直接因子は、せん妄発症の主因となるもので、薬物や感染、脱水、電解質異常、低酸素など代謝障害がある。 せん妄 （平成25年度厚生労働科学研究費補助金 「急性期病院における認知症患者の入院・外来実態把握と医療者の 負担軽減を目指した支援プログラムの開発に関する研究」班より）

Ａさんのせん妄の原因となる要因で着目したい視点 準備因子（脳自体の問題、認知症の既往など） 3年前にアルツハイマー型認知症の診断 誘発因子（それ自体直接せん妄を生じることはないが、重症・遷延化を招く要因） 入院までは在宅で療養生活を送っていた 直接因子（せん妄発症の主因となるもの） 既往歴に呼吸器疾患、診断名は肺炎

資料）せん妄をきたす認知症 血管性認知症 アルツハイマー型 認知症 レビー小体型認知症 せん妄発現の比較 もっとも多い ＶａＤに比較すると少ないが、発症時期での比較した場合、早発性＜晩発性 せん妄が起こりやすい 特徴 活動過剰型の夜間せん妄が多い 活動休止リズムや深部体温リズムの障害が関連する可能性 せん妄の発現には促進因子が強く影響 ドネペジルがせん妄の遷延化に関与していたと考えられる報告あり 夜間せん妄としてみられやすいまた、治療薬によるせん妄もみられやすい

よくある間違い 老化による機能低下＋せん妄による認知障害 中等度の認知症患者 軽度の認知症患者＋せん妄による認知機能の悪化 重度の認知症患者

資料）ＢＰＳＤが出現する頻度 認知症のうちＢＰＳＤが出現する頻度は ７～９割 認知症が悪化する原因 ①薬剤 ３７．７％ 　７～９割 　　認知症が悪化する原因 ①薬剤　３７．７％ ②身体合併症　２３．０％ ③家族・介護環境　１０．７％ ＢＰＳＤのある患者72％ 在宅からの入院が5割程度、一般病院、介護保険施設などから、問題行動があるという理由での入院が5割 厚生労働省の統計や、他研究からの報告でもおおよそ割合は同じような値がみられる ということは、精神科だけで起こっている問題ではない。みんなの問題であるということになると考える

Ａさんの認知症が悪化する原因 看護・介護環境 急性期病院の療養環境 認知症を持つ人には、ケアを行う際なじみの関係がよい とされるが、急性期病院の入院期間と看護体制より、受 け持ち看護師が日々変化する現状がある。 急性期病院の療養環境 高齢者に対応した物理的環境ではない。認知症をもつ患 者にとっては、普段の生活の場と大幅に変化し、それに対 する適応能力が低下しているため非常に混乱を招きやすい。 ①見慣れない巨大で複雑な空間②使い慣れないトイレや浴室③慣れない物やその操作④いつもと違うスケジュール

人も環境 事例から「スタッフは、何度も本人が理解できるように言い方を変えて説明するが」・・・ 言い方を変える⇒Ａさんの言語理解レベルを見極めて 　　　　　　　　　　　　コミュニケーションを図る○ 　　　　　　　　　　　　様々な言い方によって混乱を 　　　　　　　　　　　　招く可能性がある×

２、看護実践 優先すべき介入と 考えたこと １、安全に治療が受けられる環境を整える 環境調整 （物理的、人的） ２、看護実践　優先すべき介入と 考えたこと １、安全に治療が受けられる環境を整える 環境調整　（物理的、人的） ベッド周囲の環境整備、関わりの統一 ２、異常の早期発見と二次障害の予防 　　部屋の位置、リアリティオリエンテーション（ＲＯ） ３、ＢＰＳＤ，せん妄の緩和 苦痛や不快の軽減（チューブ類による拘束の最小化、早期抜去を計画、ルートの固定工夫） 腰痛の緩和（ふだん内服していた鎮痛剤の再開）

３、患者の反応に対しての 分析（結果と評価） ・スタッフの関わり方を統一したことで、伝わりやすくなり酸素マスクを外す行為が減り呼吸状態が改善した。ルート類の抜去に対する工夫などで肺炎の治療遂行や脱水改善ができた。 ・ベッド周囲をシンプルにし、Ａさんの目線にあった環境を提供したことで、事故を防ぐことができた。 ・腰痛による痛みを除去したことで夜間に叫ぶ行為がなくなった。また、ＲＯなどで生活リズムを見直したことが、睡眠・覚醒パターンの改善にもつながった。

認知症と並んでせん妄への対応も必要となる 認知症への対応についても、認知症の症状そのものへの対応に加え、身体症状の評価・対応が重要となる スタッフ間での情報共有（いい関わりの伝達）が鍵となる