院内糖尿病研究会 糖尿病内分泌内科でのインスリン治療の現状と問題点 2007年１0月25日　18:00- 亀田メディカルセンター K棟12階　会議室 糖尿病内分泌内科 早川　尚雅，久野　裕輝，重藤　誠

１日外来患者数： 約2,500人 糖尿病患者数： 約11,000人 糖尿病内分泌内科患者数 (2006年度度) 循環器内科 (2006年度) １日外来患者数： 約2,500人 糖尿病患者数： 約11,000人 糖尿病内分泌内科患者数　(2006年度度) 　糖尿病内分泌内科患者数： 4,475人 　糖尿病患者数： 3,066人 インスリン処方率： 32％ スタチン処方率： 39％ ARB/ACEI処方率： 37 / 11％ 循環器内科　(2006年度) 　造影検査：947 件，緊急カテーテル検査：104 件， 　年間PCI件数:219 件(ｽﾃﾝﾄ177件[DES　105件]) 心臓血管外科　(2006年度) 　心臓・大血管の手術：170例

外来診療の評価

亀田クリニック 糖尿病内分泌内科 糖尿病患者 亀田クリニック　糖尿病内分泌内科　糖尿病患者 2006年6月

亀田クリニック 糖尿病内分泌内科 糖尿病患者 亀田クリニック　糖尿病内分泌内科　糖尿病患者 2006年10月

亀田クリニック 糖尿病内分泌内科 糖尿病患者 亀田クリニック　糖尿病内分泌内科　糖尿病患者 2007年３月

亀田クリニック 糖尿病内分泌内科 糖尿病患者 亀田クリニック　糖尿病内分泌内科　糖尿病患者 2007年9月

2 型糖尿病症例の治療動向 －治療法別血糖コントロール状況－ インスリン 7.4±1.2% 経口血糖降下薬 6.8±1.0% ２００３年 食事療法 HbA1c (%) 6.2±1.0% 6未満 6以上７未満 全て 6.9±1.1% 7以上８未満 8以上 0% 50% 100% Diabetes & Endocrine Division, Department Medicine, Kawasaki Medical School

2 型糖尿病症例の治療動向 －治療法別血糖コントロール状況－ 過去４ヶ月間受診患者(2007年6-9月) 平均A1C　(%) n インスリン 7.26 ± 1.42 978 経口血糖降下薬 6.80 0.86 1238 食事 6.03 0.75 498 全体 6.82 1.16 2714 Diabetes and Endocrine Department, Kameda Medical Center

日常診療におけるHbA1Cの変化 （治療薬物の種類を変更しなかった場合の集計。２型糖尿病患者のみ。） 亀田クリニックの外来でも将来このような解析を予定している。 (川崎医科大学　糖尿病内分泌内科　2000年～2004年)

2007/6/1-9/30　558名 2007/6/1-9/30　507名

2007/6/1-9/30　426名 2007/6/1-9/30　214名

インスリンの処方状態

キット製剤を導入したため

キット製剤を導入したため

３０ＭＩＸはともかく，３０Ｒが増えすぎ？

糖尿病内分泌内科で処方されたインスリン ＣＳＩＩ用など ２００６／０４－２００７－０９　処方された患者数　　亀田クリニック

R，混合型，持効型使用者のA1C

R，混合型，持効型使用者のA1C （年齢別解析）

2006/3-2007/5 A1C 6.5～7.5% 2007/9/1 A1C 8.1% 劇症１型糖尿病 CASE １ ２６歳 女性 ２６歳　女性　 2005年8月中旬発症。低血糖発作で何度も救急外来受診が続いた為にCSIIを行った。 ノボラピッド注１００Ｕ／ml瓶 基礎　　 ０時～　５時：１時間０．４単位 ５時～　７時：１時間０．９単位　（暁現象対策）　 ７時～２４時：１時間０．４単位 ボーラス　　　　 毎食後前：９単位　 2006/3-2007/5 A1C　6.5～7.5% 2007/9/1 A1C　8.1%

劇症１型糖尿病　CASE ２ 2007/10/18　A1C　6.0%

劇症１型糖尿病　CASE ３ 2007/10/19　A1C　6.4%

インスリン使用の実態と問題点 通院糖尿病患者のほぼ１／３がインスリンを使用している。 平均A1Cは7.26%で経口血糖降下薬使用者や食事療法のみに比較し高い。 60～80歳が過半数を占めている。 40～60歳のA1Cは必ずしもよくない。 混合型でも３０MIX使用者のA1Cが３０R使用者よりも悪い傾向がある。 イノレットは高齢者でよく用いられている。 劇症１型患者でもCSIIや５回打ちで血糖はかなりよい症例がある。

この１年で導入した臨床的検査や治療 CSII (continuous subcutaneous insulin infusion) 周術期のシリンジポンプからのインスリン持続投与 (血糖80-120mg/dlの管理可能化) PCx　(POCT器)による病棟での血糖測定 血中ケトン体の即時簡易測定 脂質の緊急検査 FMD (flow mediated dilatation)測定 Data ware house の為のデータ正規化 糖尿病患者所見などの　テンプレートの導入

インスリン治療のコスト 量 薬価(円) 超速効型／混合型インスリン ノボラピッド(30Mix) 300単位 1679 量 薬価(円) 超速効型／混合型インスリン 　ノボラピッド(30Mix) 300単位 1679 　ノボラピッド(30Mix)フレックスペン 300単位 2360 　ヒューマログ(ミックス25・50) 300単位 1662 　ヒューマログ(ミックス25・50)キット 300単位 1983 速効型／中間型インスリン 　ノボリンR(N)フレックスペン 300単位 2303 　ヒューマログN 300単位 1655 　ヒューマログNキット 300単位 1988 持効型インスリン 　ランタス 300単位 1841 CSII 2006年４月改正 在宅自己注射指導管理料：9500円,　注入器（注射器）加算：3000円 CSII：1万円 SMBG：一日一回、二回、三回、四回以上に対して4000円、5800円、8600円、1万1400円 2004年４月改正

１日分の薬価 量 薬価(円) SU薬 グリメピリド（アマリール） 1 mg 23.5 グリクラジド（グリミクロン） 40 mg 30.3 2006年４月改訂 量 薬価(円) SU薬 　グリメピリド（アマリール） 1 mg 23.5 　グリクラジド（グリミクロン） 40 mg 30.3 　グリベンクラミド（ダオニール） 1.25 mg　　 9.0 速効型インスリン分泌促進薬 　ナテグリニド（ファスティック） 90 mg×3 172.8 　ミチグリニド（グルファスト） 10 mg×3 170.4 ビグアナイド薬 　メトホルミン（メルビン，グリコラン） 250 mg×3 29.4 チアゾリジン薬 　ピオグリタゾン（アクトス） 15 mg 102.9 α-グルコシダーゼ阻害薬 　アカルボース（グルコバイ） 100 mg×3 163.5 　ボグリボース（ベイスンOD） 0.3 mg×3 207.9

高血圧に対する薬物 ニューロタン 50mg 186.8 ブロプレス 8mg 180.3 ミカルディス 40mg 171.5 ＊：generic有 2006年４月

高脂血症に対する薬物 メバロチン 5mg 68.9 ＊ リポバス 5mg 149.6 ＊ ローコール 10mg 52.8 ベザトールSR 200mg 47.9 リピディル 67mg 40.0 ユベラN 200mg 12.3 ペリシット 125mg 10.1 エパデール 900mg x3 161.1 x3 ゼチーア 10mg 250.9 ＊：generic有 2006年４月

メタボ外来(複数科)とメタボ受入外来(糖尿病内分泌内科) 外来入力ツールの使用 Levemir 今後の外来診療 外来入力ツールの開発 メタボ外来(複数科)とメタボ受入外来(糖尿病内分泌内科) 　　外来入力ツールの使用 Levemir

データ入力の問題点 テンプレートに入力されないデータがかなり存在

Levemir

Insulin Detemir Levemirの構造 LysB29(N-tetradecanoyl)des(B30)human insulin C14 fatty acid chain (Myristic acid) Phe Phe Gly Arg Tyr Glu Thr Gly Pro Cys Lys Thr Val Lys B29 A21 Asn Cys Tyr Leu A1 Gly Asn Tyr Ile Glu Leu Val Leu Ala Glu Gln Glu Gln Tyr Val Cys Leu Leu Cys Thr Ser Ile Cys Ser His Ser Gly Cys Val Asn Gln Leu B1 Phe His インスリンのアミノ酸配列のB鎖30位は欠損し，B鎖29位リジンに直鎖脂肪酸のミリスチン酸が結合したもの

3D structure of hexameric insulin Human insulin Insulin detemir This slide shows the position of the individual molecules as well as zinc and phenol in the 3D hexamer

Albumin binding of Insulin Detemir 14-C chains bind at fatty acid binding sites of serum albumin 98.8% binding in human plasma

Levemirの作用

１型糖尿病患者(白人)における作用の変動 54名 ４回の別の日の皮下注射 0.4 U/kg NN304(Levemir) NPH insulin Insulin glargine 24 時間インスリンクランプ　(100 mg/dL) In this trial we are aiming at comparing the within-subject variability between three basal insulin preparations. 54 patients were included. Each subject received four single insulin doses of 0.4 U/kg; 18 subjects received 4 doses with NN304 and 18 with NPH insulin and 18 subjects with insulin glargine. At all dose days, a 24h glucose clamp was performed. ____ Demografi: 32 males; 22 females; age 38±10 years (mean±SD); BMI 24±2 kg/m2; HbA1C 7.5±1.2 %; diabetes duration 18±9 years; C-peptide < 0.5 ng/ml – C-peptide negative Clamp level target: 100 mg/dL

Individual GIR profiles: NPH insulin This study deals with the within-patient variability of the metabolic effect induced by an identical insulin dose on four different study days. I will show you some individual response profiles with each of the three insulin preparations studied. Results from the first 9 subjects enrolled in the trial on each product are shown. This slide show the individual profiles for NPH insulin. For one subject you see four profiles, one for each of the four dose administrations. Many, but not all, patients show the typical peak in the metabolic activity some hours after the s.c. administration. Also, differences in the metabolic effect following one dose can be seen, that is there is as you know large variation within one patients with NPH insulin. This picture is typical for what we generally see with NPH insulin- 2-3 profiles out of 12-15 present a high peak and the profile is unpredictable. Slide No. 40 • •

Individual GIR profiles: Insulin Glargine Here with insulin glargine you see that in nearly all patients a more flat / peakless time-action profile is observed – as you may know. However, at least in some patients the metabolic effect induced vary considerably. Seem flatter – but yet variation Slide No. 41 • •

Individual GIR profiles: NN304 And last, the examples with NN304. You can see the typical time-action profile, which looks more like an arc. The variation is smaller in comparison to the examples I have shown you with the other insulin preparations. Similar profiles on the four study days for a subject. Slide No. 42 • •

Levemirの特徴のまとめ １ 安定した血中濃度が維持可能であり，低血糖の減少が期待できる。 １　安定した血中濃度が維持可能であり，低血糖の減少が期待できる。 ２　１日１回の皮下注射でインスリン基礎分泌を補え，投与時間の制約が少ない。 ３　１日２回の投与でほぼ作用のピークは消失する。 ４　体重増加が起りにくい。 ５　小児や若年者でも成人と同様な血中濃度変化が予測でき血糖管理が容易である。 ６　注射前にバイアルを混ぜて溶液を均一化する必要がない。 ７　注射部位での刺激が少ない。（中性の溶液であり局所で結晶化しない） ８　打つ場所の影響を受けにくい可能性がある。 ９　他のインスリン製剤との混合が可能である。 10　IGF-I受容体結合はヒトインスリンほど強くなく安全性の面で有利。 松田昌文：PRACTICE　21:284-288,2004

Co-medical Staff 糖尿病専門医 （日本糖尿病学会） 糖尿病療養指導士 （日本糖尿病療養指導士認定機構） 糖尿病看護認定看護師 糖尿病専門医　（日本糖尿病学会） 糖尿病療養指導士 （日本糖尿病療養指導士認定機構） 糖尿病看護認定看護師 （日本看護協会　看護研修学校） 健康運動指導士・健康運動実践指導者 （健康・体力づくり財団） NSTコーディネーター　（日本病態栄養学会）