第1回 栃木県救急医療運営協議会病院前救護体制検討部会 小山・芳賀地域分科会 救急研修会 消防隊ブース プロトコールの要点・ 基本観察要領

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第1回 栃木県救急医療運営協議会病院前救護体制検討部会 小山・芳賀地域分科会 救急研修会 消防隊ブース プロトコールの要点・ 基本観察要領 第1回 栃木県救急医療運営協議会病院前救護体制検討部会 小山・芳賀地域分科会 救急研修会 消防隊ブース プロトコールの要点・ 基本観察要領 平成22年7月25日 於:しらさぎ館

救急活動プロトコールの要点 (消防隊用) しかし、基本的に消防隊はAEDが準備でき次第使用することで良い。 通報から現着まで5分以上 救急活動プロトコールの要点      (消防隊用) ショックファーストorCPRファースト?  通報から現着まで5分未満(4分59秒まで) ⇒ショックファースト(準備でき次第、速やかに解析) 通報から現着まで5分以上 ⇒CPRファースト(除細動実施前に1クールのCPRを実施) 有効なバイスタンダーCPRが実施されていれば、ショックファーストに切り替える。 ただし・・・ しかし、基本的に消防隊はAEDが準備でき次第使用することで良い。

しかし、消防隊が使用する任意解析できない除細動器については、音声メッセージに従うことで良い。 リズムチェックプロトコール  リズムチェックとは? ⇒モニター上の波形確認を行うとともに、必要に応じて脈拍の確認を10秒以内で行うこと 実施のタイミングは? ⇒CPRファーストでは1クール実施後。ショックファーストではパッドを装着し直ちに行う。以降は1クールごとに。 しかし、消防隊が使用する任意解析できない除細動器については、音声メッセージに従うことで良い。

CPR中止基準 救急隊は・・・ リズムチェックで脈拍触知可能 一時胸骨圧迫中断 約30秒間モニター波形を注視しつつ、数・強さの変化を観察  救急隊は・・・ リズムチェックで脈拍触知可能 一時胸骨圧迫中断 約30秒間モニター波形を注視しつつ、数・強さの変化を観察 維持または漸増 漸減傾向 血圧・SPO2を測定しつつ、オンラインで医師に中止の判断を仰ぐ 直ちに胸骨圧迫再開 正常な呼吸が出現すれば、人工呼吸についても中止しても良い。

CPRを中止後も呼吸の観察・脈拍の触知は継続して行う。 消防隊は・・・ AEDの音声指示に従って観察を行い、十分な循環が再開した場合はCPRを中止する。(十分な循環とは、正常な呼吸や何らかの応答・目的のある仕草が出現すること。) CPRを中止後も呼吸の観察・脈拍の触知は継続して行う。

基本観察要領 其の1 意識の評価 ジャパンコーマスケール(JCS) 意識清明は0(ゼロ)と表現 Ⅰ 刺激をしないでも覚醒している状態 其の1 意識の評価 ジャパンコーマスケール(JCS)   意識清明は0(ゼロ)と表現 Ⅰ 刺激をしないでも覚醒している状態  1. ほぼ清明だが、なんとなくボーッとしている  2. 見当識障害がある    ※時間・場所・人に関する認識が1つでも欠ける   3. 自分の名前・生年月日が言えない 

Ⅱ 刺激をすると覚醒する状態―やめると眠り込む 10. 普通の呼びかけで容易に開眼 20. 大きな声や体を揺さぶることで開眼 30 Ⅱ 刺激をすると覚醒する状態―やめると眠り込む 10. 普通の呼びかけで容易に開眼 20. 大きな声や体を揺さぶることで開眼 30. 痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すと かろうじて開眼 Ⅲ 刺激をしても覚醒しない 100. 痛み刺激に対し、払いのけるような動作 200. 痛み刺激で少し手足を動かす、顔をしかめる、    除脳硬直あるいは除皮質硬直姿勢をとる 300. 痛み刺激に全く反応しない  R:不穏、I:失禁、A:自発性喪失   100-I;20-RIなど

しかし、医療機関等でも広く混同して使っているため、強く否定されるものではない。 JCSの記載方法  収容依頼時  ・意識レベルにあっては、Ⅱ-10で呼び掛けで開眼します。 ・Ⅲ-300で痛み刺激にも反応しません。 実はこの記載は正確な記載ではありません。 正確には・・・ Ⅱ-1または10         Ⅲー3または300   しかし、医療機関等でも広く混同して使っているため、強く否定されるものではない。

余力のある人はこちらもどうぞ グラスゴーコーマスケール(GCS) 大分類 小分類 スコア E:開眼 自発的に 言葉により 痛み刺激により 開眼しない 4 3 2 1 V:言葉による応答 見当識あり 混乱した会話(例:鉛筆をボールペンと答える) 不適当な言葉(例:名前を聞くと青が好き) 理解できない声(例:あ~、う~) 発音無し 5 2 1 M:運動による最良の応答 命令に従う 痛み刺激部位に手足をもってくる 痛みに手足を引っ込める(逃避屈曲) 上肢を異常屈曲させる(除皮質硬直肢位) 四肢を異常伸展させる(除脳硬直肢位) 全く動かない 6

其の2 脈を触れる 橈骨動脈 80mmHg 大腿動脈 70mmHg 総頸動脈 60mmHg 強さ 速さ(回数) リズム まずは軽くおさらい 其の2 脈を触れる まずは軽くおさらい 脈の触知部位 収縮期血圧最低値 橈骨動脈 80mmHg 大腿動脈 70mmHg 総頸動脈 60mmHg 脈を観察する時の着眼点は? 強さ 速さ(回数) リズム

〈 実際に脈を触れてみる。 まずは、隣の人の橈骨動脈を触れてみましょう。  まずは、隣の人の橈骨動脈を触れてみましょう。 さて、どちらがより良い触れ方でしょうか? 上の写真も間違いではありません。しかし、下の写真のように手関節を反らすことで、橈骨動脈が表面に近くなり、触れやすくなります。 〈 Let’s try !! これで、確実に触れれば80mmHg以上の血圧があると判断でき、弱ければ80mmHgに近い(つまりショック状態の可能性を示唆)と判断できます。 反対の手で、冷感・湿潤を観察することも忘れずに!

これで、触れなければ直ちにCPR着手!! 実際に脈を触れてみる。パート2  これは重要!総頸動脈を触れてみましょう。★ カンを頼ってはいけません。確実に触れられる手技を身につけなければ、判断に迷いが生じます。 Let’s try !! 次に、指の形はそのままで、数センチ下にずらすと、胸鎖乳突筋に当たります。ここで、指を軽く食い込ませると、うまく触知出来ます。 まずは、示指・中指2本を揃えて、甲状軟骨(のど仏)の真上に置くようにします。 これで、触れなければ直ちにCPR着手!!

其の3 瞳孔の観察 簡単に観察可能な所見 大きさ・・・正常範囲は2.5㎜~4.5㎜ 2㎜以下を縮瞳・5㎜以上を散瞳 其の3  瞳孔の観察 簡単に観察可能な所見 大きさ・・・正常範囲は2.5㎜~4.5㎜       2㎜以下を縮瞳・5㎜以上を散瞳 左右差・・・瞳孔不同の有無 共同偏視・・・両眼が一方向を睨むように        偏位している状態

観察要領

CPAにおける瞳孔観察の意義 ・CPR着手後、早期に瞳孔観察を実施 瞳孔が散大している ⇒比較的時間が経過している可能性大  ⇒比較的時間が経過している可能性大 瞳孔が正常範囲に近い  ⇒心肺停止からの時間経過が少ない ⇒蘇生の可能性が比較的高いと予想ができる ・CPR・救命処置実施後の観察結果と比較 散瞳→縮小・・・有効な処置 正常→散瞳・・・あまり効果的では無い

其の3 モニター心電図 そもそも心電図とは? 心筋から出る微量の電気を体表面から記録したもの。

モニター心電図で分かること 1.心筋虚血の有無 ※心筋梗塞・狭心症・不安定狭心症・・・ 2.伝導障害(不整脈)の有無 心電図上では・・・  1.心筋虚血の有無    ※心筋梗塞・狭心症・不安定狭心症・・・ 心電図上では・・・ 多くの場合、ST部分に変化がみられる。(上昇または低下) 2.伝導障害(不整脈)の有無 特に心停止の引き金となる不整脈は見逃さない。

電極を付ける1 1.一般的な付け方(機械の設定はⅡ誘導) 赤(右鎖骨下中央) 黄(左鎖骨下中央) 緑(左前腋窩線最下肋骨上) - アース +

- + 電極を付ける2 2.CS5誘導(機械の設定はⅡ誘導) 赤(右鎖骨下中央) 黄(左鎖骨下中央) 緑(第5肋間前腋下線上) メリット  2.CS5誘導(機械の設定はⅡ誘導) 赤(右鎖骨下中央) 黄(左鎖骨下中央) 緑(第5肋間前腋下線上) - アース メリット  電極の位置が近くなったため、感度が上昇(波形が大きくなる)し、基線の揺れも抑えられ、ノイズが少なくなる。 +

- + 電極を付ける3 3.CM5誘導(機械の設定はⅡ誘導) 赤(胸骨丙) 黄(左鎖骨下中央) 緑(第5肋間前腋下線上) メリット  3.CM5誘導(機械の設定はⅡ誘導) 赤(胸骨丙) 黄(左鎖骨下中央) 緑(第5肋間前腋下線上) アース - メリット  誘導切り替えを行わずにST変化の有無をとらえる可能性がある。(監視する範囲が広い)  電極が近いため、ノイズが少なくなる。 +

- + 電極を付ける4 4.NASA誘導(機械の設定はⅡ誘導) 赤(胸骨丙) 黄(左鎖骨下中央) 緑(胸骨下部) メリット  4.NASA誘導(機械の設定はⅡ誘導) 赤(胸骨丙) 黄(左鎖骨下中央) 緑(胸骨下部) - アース メリット  P波の描出に優れている。不整脈傷病者に対し有効とされており、ノイズが少なく基線がぶれにくい。 +

参考文献 ・救急救命士標準テキスト(上下巻) (へるす出版) ・救急救命士によるファーストコンタクト (医学書院) ・救急隊員標準テキスト ・救急小辞典 (東京法令出版)