医師のための保険診療の概要 東京大学医学部附属病院 総合研修センター

保険診療とは契約診療です したがって様々な制限があります 保険診療とは、健康保険法や国民健康保険法、高齢者医療制度など法律に規定された範囲内で行う診療行為を言います。 したがって様々な制限があります １．無診察診療の禁止 ２．特殊療法・研究目的診療の禁止 ３．混合診療の禁止 ４．健康診断の禁止 ５．濃厚診療や過剰診療の禁止 ６．予防注射等の禁止 では、どんな制限があるのかを見てみましょう。 保険診療では次のような禁止事項があります

保険診療では認められていない診療 １．無診察診療の禁止・・・例えば患者の診察をしないで処方せん を交付すること等 　　　　　を交付すること等 ２．特殊療法・研究目的等の禁止・・・保険診療では、厚生労働大 　　　　　臣により定められた項目についてのみ保険診療が認められ　 　　　　　ています。（診療報酬点数表に掲げられている項目のみ） ３．混合診療の禁止・・・保険診療とそれ以外の診療の併施は、原則 　　　　　として認められていません。 ４．健康診断や予防注射などの行為の禁止・・・特別な場合を除き認 　　　　　められません。 ５．濃厚診療・過剰診療の禁止・・・それぞれの患者の病状等から、必 　　　　　要性を十分に考慮したうえで、効率のよい診療を心がけなけ 　　　　　ればなりません。

傷病名の決定と診療行為の診療録への記載 （診療録と診療報酬請求書の病名の一致が条件） 　医学的に妥当適切であること 　　　　・・・傷病名を決定した根拠が、診療録から読み取れること 　　　　・・・「疑い病名」や「症状名」は診断が確定した時点で、速やかに整理を 　　　　　してください。（転帰欄に「中止」と記入） 　診療録の記載 　　　　・・・診療の都度記載することとされています。 　　　　・・・診療録の修正は、必ず二本線で抹消し、訂正前の記載が判読でき 　　　　　るようにしなければなりません。（改竄とみなされることがあります。）

療養上の医学管理 ～医学管理料（指導料・管理料は医師の技術料を評価した項目です）～ 　診療録への記載条件 　　　　　・・・保険診療では、費用の支払いがなされることから、その行為がきちん 　　　　　　　と行われたかどうかの証拠が必要となります。 　　　　　　　　投薬は処方せん、注射は指示せん、検査は検査結果などから実施 　　　　　　　したことが明らかになりますが、指導料や管理料は実施したことを証 　　　　　　　明することができません。そのため、診療録に指導内容等の要点を 　　　　　　　記載することが求められています。 　　　※　診療録に記載のない場合は、行っていても証拠がないため認められません。

投薬（後発医薬品の処方） 後発医薬品使用の努力義務 ・・・平成２０年４月に療養担当規則が改正され、保険医は、投薬、処方せ 　後発医薬品使用の努力義務 　　　　・・・平成２０年４月に療養担当規則が改正され、保険医は、投薬、処方せ 　　　　　　んの交付又は注射を行うに当たっては、後発医薬品の使用を考慮する 　　　　　　よう努めなければならないとされました。 　処方せん様式の変更 　　　　・・・平成２０年４月に療養担当規則が改正され、後発医薬品の使用促進 　　　　　　のため処方せん様式が変更されています。 　　　　　　　※　原則として後発医薬品への変更を可能とし、処方医が変更することに差 　　　　　　　　　　し支えがあると判断した場合に限り、その意思表示として、所定のチェッ 　　　　　　　　　　ク欄に、署名又は記名・押印することとなりました。

検査・画像診断 検査の留意事項（超音波診断は検査に含まれています） 　検査の留意事項（超音波診断は検査に含まれています） 　　　　・・・検査は段階を踏んで行うこととされています。（単純な検査　→高度な検査） 　　　　・・・検査回数は必要最小限度しか認められておりません。 　　　　・・・検査には算定条件が定められているものがあります。 　画像診断の留意事項（Ｘ線診断、核医学診断、ＣＴ、ＭＲＩ等） 　　　　・・・保険診療での画像診断は、放射線科で行われる検査が主体となります。　 　　　　・・・当然のことですが、不必要な検査や過剰な検査は、患者への侵襲もあり認 　　　　　　められません。 　　　　・・・画像による検査には傷病名など算定条件が定められているものがあり留意 　　　　　が必要となります。

投薬・注射の留意点 ～問題となりやすい薬剤について～ １．血液製剤　・・・　わが国の血液製剤の使用については、まだ、海外からの輸入 　　　　　　　に頼る部分が多く、国際的にも問題となっております。患者へのリスクも 　　　　　　　あり、使用にあたっては「血液製剤の使用基準」を遵守することが厳しく 　　　　　　　求められていることに留意しなければなりません。 ２．抗菌剤　　・・・　安易な抗生剤や抗菌剤の使用は、耐性菌の発生にもつながるこ 　　　　　　　とから、その菌に最も有効な薬剤を適切に選び、その効果をあげること 　　　　　　　が求められております。 ３．その他　・・・　薬剤は、原則として能書の範囲で適切に使用しなければなりませ 　　　　　　　ん。また、効果のない薬剤を長期に漫然と投与することも認められており 　　　　　　　ません。　

ＤＰＣによる包括評価の概要 診療報酬の請求には、診療行為を一つづつ積み上げて計算していく「出来高方式」とそれらの行為をある部分についてまとめて評価する「包括支払い方式」があります。 DPCとは（Diagnosis Procedure Combination）のことで「診断群分類」を表してい 　ます。これは日本で開発された診断群分類です。 分類作成の基本的な原則　・・・　臨床的類似性と手間のかかり具合の均一性を加味　 分類の論理的構造　 臨床現場における思考過程 　➀　傷病名（506分類） 傷病名 　 ②　処置・手術の選択 処置・手術 　③　重症度や合併症により追加的な診療行為を実施 　　　　（診断群分類　1572分類） 　　　　合併症 重症度・補助療法等

MDC（Major Diagnostic Categoryの略） 主要診断群分類 　　　　　　道・膵臓疾患〕 ・MDC7〔筋骨格系疾患〕 ・MDC8〔皮膚・皮下組織の疾患〕 ・MDC9〔乳房の疾患〕 10 10

包括評価で求められている傷病名 ・主傷病名 ー主治医が専門性の見地から最終診断としたもの ・入院の契機となった傷病名 ー主治医が入院を必要と判断し、必要な治療や診療行為を投入すべきと考　える傷病名（疑い病名を含む） ・医療資源を最も投入した傷病名 ー医療資源を最も投入したと判断した傷病名（判断できない場合はマンパワー　の投入量を加味） ・入院時併存症 ー 入院時、又は治療開始時に既に患者が持っていた病態で、主傷病の治　　　療に影響をもたらす疾患、又は全体的な資源投入量に影響をもたらす疾　　　患病態 ・入院後発症疾患 ー入院後、又は治療開始後に発症した病態で、主傷病の治療に直接関連した　疾患病態 11 11

包括評価の方法 ～診断群分類に応じた患者1人1日あたりの包括評価～ 包括部分（ホスピタルフィー）　＋ 出来高部分（ドクターフィー） Ｘ　医療機関別係数等　Ｘ　10 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＝請求金額 ●ドクターフィー的項目 　・入院基本料加算 　・医学管理等 　・リハビリテーション 　・精神科専門療法 　・手術・麻酔 　・放射線治療 　・病理診断 　・その他（ホスピタルフィー除外項目） ●ホスピタルフィー的項目 　・入院基本料 　・投薬・注射・処置（一部を除く） 　・検査・画像診断（一部を除く） 　・病理標本作製 ●医療機関別係数 　・調整係数 　・機能評価係数 診療報酬は、点数で表示され1点10円で計算されます

在院日数に応じた評価のイメージ 【標準の設定方法】 ※手術料等は出来高評価 診断群分類ごとの 1日当り点数 出来高 13 13 入院期間Ⅰ日 Ｂ 出来高 １５％ 入院期間Ⅰ日 25%タイル値 入院期間Ⅱ日 平均在院日数 特定入院期間 Ａ＝Ｂ Ａ ※手術料等は出来高評価 診断群分類ごとの 1日当り点数 13 13

０１ ００１０ × １ ０１ １ １ １ １ DPCのコード体系その構成 傷病名 分類コード（4桁） ×：該当する項目が なし 主要診断群M（２桁） 　傷病名　分類コード（4桁） 　 ０１ ００１０ × １ ０１ １ １ １ １ ×：該当する項目が 　　ない場合に使用　 　　　　なし 基本DPC（医師） 年齢・出生時体重・ＪＣＳ条件 診療の仮定とともに決定していく（請求時までに決定） 　　手術等サブ分類（2桁） 手術・処置等１＊ 手術・処置等２＊ 　　重症度等＊ 　　副傷病名＊ ＊　０．なし　１．あり 14 14

※月をまたがる請求の場合は、入院の契機となった傷病名又は、請求月の診断名により請求を行う。 DPCでの診療報酬の請求 月単位の請求 　※月をまたがる請求の場合は、入院の契機となった傷病名又は、請求月の診断名により請求を行う。 　※退院月は、医療資源を最も使用した診断名を主傷病名として診断群を確定し、請求を行う。 患者の一部負担金 　※１月単位で行う。なお、途中で診断群が変更となった場合の精算は退院月に行う。 　　　　ご清聴有難うございました。お疲れ様でした。 15 15