A 71-year-old woman with chronic hypertension 動脈硬化症による腹部大動脈瘤 １７班 奥野美季 清水亨 辻圭太 松村勇輝 中村祥子
・７１歳 女性 ・慢性高血圧、腎機能正常 ・降圧薬カプトプリル処方 Case history ・７１歳 女性 ・慢性高血圧、腎機能正常 ・降圧薬カプトプリル処方
数週後 軽度の膀胱炎 （抗生物質で治癒） ＢＵＮ ７２mg/dl クレアチニン 3.6mg/dl にそれぞれ上昇 ↓ 軽度の膀胱炎 （抗生物質で治癒） ＢＵＮ ７２mg/dl クレアチニン 3.6mg/dl にそれぞれ上昇 ↓ カプトプリル中止（薬物有害反応の恐れ） 超音波検査（腎の大きさ測定）→偶然、腹部大動脈瘤発見 （4.0×4.5cm）
大学病院にて 跛行、起坐呼吸が陽性 心電図検査→前中隔心筋梗塞の既往
数日後 ＢＵＮ、クレアチニン値が正常に戻る 大動脈造影 大腿部からのカテーテル：粥状硬化症のた め失敗 大動脈造影 大腿部からのカテーテル：粥状硬化症のた め失敗 腰部からのカテーテル→腎動脈の狭窄と 大動脈瘤が造影
手術 ・腎臓専門医→手術適応でない ＢＵＮ、クレアチニン値が正常に戻ったため ・外科医→大動脈瘤の根治手術を決定 ＢＵＮ、クレアチニン値が正常に戻ったため ・外科医→大動脈瘤の根治手術を決定 手術により腎動脈の狭窄も治療可能のため ↓ ・術後ショック→多臓器不全→腸管全体の梗塞→死亡
目次 カプトプリル 動脈瘤 （腹部大動脈瘤） 粥状硬化症 その他（腎動脈狭窄、ショックなど） どのようにすべきだったか？
Ⅰ．カプトプリルの薬理作用 ＡＣＥ（angiotensin converting enzyme）を阻害してangiotensinⅡの生成を阻害する。これによってR‐A‐A系を遮断し、血圧を下げ、リモデリングを抑制する。高血圧の第一選択薬。 副作用 空咳・腎機能低下
R-A-A系 Captopril 血圧↓ ACE 腎血流量↓ AngⅠ AngⅡ 腎臓 傍糸球体装置 交感神経 NA分泌 血管収縮 Aldosterone レニン 血管抵抗↑ Na+,水保持 angiotensinogen 血圧↑
なぜカプトプリルを用いると 腎機能が低下するか？ AngⅡは輸出細動脈を収縮させることにより糸球体圧を上昇させて、GFRを増加させる。 カプトプリルを用いるとAngⅡの生成が阻害されるためにGFRが減少して腎機能が低下する 腎機能低下の指標 BUN 血清クレアチニン
・ＢＵＮ（blood urea nitrogen：血清尿素窒素） 正常値：１０‐２０ｍｇ/dl ・血清クレアチニン 筋肉のクレアチンリン酸分解産物 正常値：０.４-１.４ｍｇ/dl 両者ともにGFRの減少とともに値が上昇する
目次 カプトプリル 動脈瘤 （腹部大動脈瘤） 粥状硬化症 その他（腎動脈狭窄、ショックなど） どのようにすべきだったか？
Ⅱ．動脈瘤 定義：動脈壁が何らかの原因で破綻し、正常動 脈径の50%以上に拡張した状態 分類：a.真性動脈瘤 b.仮性動脈瘤 定義：動脈壁が何らかの原因で破綻し、正常動 脈径の50%以上に拡張した状態 分類：a.真性動脈瘤 b.仮性動脈瘤 c.解離性動脈瘤・・動脈壁が2層に解離 発生部位：胸部、胸腹部、腹部
腹部大動脈瘤
腎動脈下腹部大動脈瘤が最も多い
原因 １．粥状動脈硬化症 ２．嚢胞性中膜壊死 ３．感染（梅毒、真菌、結核など） ４．その他（外傷など）
腹部大動脈瘤 男性に頻発、女性の場合は閉経後発症 原因は９０%以上が粥状硬化症 一般的に無症状。破裂、また破裂の前兆として症状が現れる。 症状：腹痛、跛行など ※この症例では瘤内にできた血栓による塞栓形成や大腿の粥状硬化症が、跛行の原因と考えられる。
腹部大動脈瘤
予後 動脈瘤の大きさと、合併する冠状動脈や脳血管疾患の重篤度に関与 本症例では6ｃｍ未満なので、予後は比較的良好 生存率（平均69歳） 生存率（平均69歳） １年後 ３年後 ５年後 10年後 瘤径6cm未満 ７５．０％ ６８．３％ ４７．８％ １１．１％ 瘤径6cm以上 ４７．５％ １２．１％ ６．０％ ０％
治療 根本的治療は手術のみ 手術の場合は人工血管移植 手術適応 １．瘤径5cm以上 ２．破裂、切迫時は早期手術が必要 ２．破裂、切迫時は早期手術が必要 →緊急手術をしても約半数は死亡 虚血性心疾患、下肢の閉塞性動脈硬化症の合併に注意 はこうについていう
直型 Y型 人工血管
診断 1．臍上で体表から直接触れるので患者が発見したり、他疾患の診察で偶然発見されることが多い。 2．検査法：超音波、ＣＴスキャンなど 3．大動脈造影法による同定
大動脈造影法 aortography 造影剤注入による大動脈あるいはその分枝のＸ線像 ・逆行性～：大動脈の分枝の１本（今回は大 腿動脈）から逆行して行う。 ・経腰～：背中から直接カテーテルを挿入し て行う。
カテーテルの挿入 大腿動脈からのカテーテル挿入（逆行性）
カテーテルの挿入 経腰でのカテーテル挿入（経腰法）
超音波診断 特に腹部大動脈瘤の診断において用いられる。 特に腹部大動脈瘤の診断において用いられる。 瘤の存在、瘤径、破裂や周囲の血腫の有無、解離の有無、分枝動脈の状態などを正確かつ容易に診断をつけることができるため、手術の適応の決定に有効である。
目次 カプトプリル 動脈瘤 （腹部大動脈瘤） 粥状硬化症 その他（腎動脈狭窄、ショックなど） どのようにすべきだったか？
Ⅲ．粥状動脈硬化症 定義：内膜の巣状の線維性肥厚、脂質沈着、アテロー ムを生じ、さらに合併病変として石灰沈着、潰 瘍、血 栓などを伴うもの 定義：内膜の巣状の線維性肥厚、脂質沈着、アテロー ムを生じ、さらに合併病変として石灰沈着、潰 瘍、血 栓などを伴うもの 好発部位：大動脈、冠動脈、脳底動脈 症状：一般的に無症状だが、主要分枝に 狭窄、閉塞を生ずると症状が現れる。
粥状硬化症の経過
粥状硬化症の分布図 瘤の形成
リスクファクター 高脂血症 高血圧 喫煙 肥満 他に糖尿病、年齢、ストレスなども 四大因子
治療 根本的治療はない １次予防：生活改善（禁煙、体重のコントロール、 血中コレステロールの減少、運動の持続） ２次予防 a.薬物療法 １次予防：生活改善（禁煙、体重のコントロール、 血中コレステロールの減少、運動の持続） ２次予防 a.薬物療法 抗血小板薬 抗凝固薬 高脂血症薬 b.血管形成術、血管内膜除去、バイパス術
目次 カプトプリル 動脈瘤 （腹部大動脈瘤） 粥状硬化症 その他（腎動脈狭窄、ショックなど） どのようにすべきだったか？
Ⅳ．腎動脈の狭窄 考えられる原因・・・ 大動脈瘤による圧迫 粥状動脈硬化症による狭窄
ショック shock ①心原性･･････心筋のポンプ機能の低下 （心筋に内在する梗塞など） ②低容量性･･･血液ないし血漿の喪失 （心筋に内在する梗塞など） ②低容量性･･･血液ないし血漿の喪失 （出血、重症な火傷、外傷など） ③敗血症性･･･全身性の細菌感染 （エンドトキシンショック）
①、②、③の結果 ⇒心拍出量および有効な循環血液量の低下 ⇒進行性の血圧低下とそれに伴う虚脱 ⇒組織の灌流異常と細胞の低酸素状態
今回の症例では･･････ ・過去の心筋梗塞と粥状硬化症による心臓ポンプ機能の低下 ・大動脈瘤手術の際に大出血し、体液が著しく低下 この２点によって術後にショックが引き起こされたと考えられる。 また腹部大動脈瘤の根治手術後…… 上・下腸間膜、内腸骨動脈の養う組織が虚血 ⇒腸壊死
腸管壊死を防ぐには？ 特に、下腸間膜動脈が閉塞していても・・・ ①両側の内腸骨動脈に血流がある →下腸間膜動脈の再建不要 →下腸間膜動脈の再建不要 ②両側の内腸骨動脈に血流がない →再建必要 ※今回の症例では、再建が行われていなかったのではないかと考えられる
下腸間膜動脈
下腸間膜動脈 内腸骨動脈
目次 カプトプリル 動脈瘤 （腹部大動脈瘤） 粥状硬化症 その他（腎動脈狭窄、ショックなど） どのようにすべきだったか？
Ⅴ．どのようにすべきだったか？ アテローム性硬化症に注目したほうがよかった ※原則として アテローム性の心疾患（心筋梗塞の既往、大腿部大動脈造影がうまくいかなかったなどによる）、心不全（起坐呼吸など）があったと考えられる。 ↓ 大動脈瘤は５ｃｍ以下なので経過観察して、 アテローム性硬化症に注目したほうがよかった ※原則として ①アテローム性心疾患の治療を優先 ②瘤の大きさにより、瘤と同時に手術（瘤の大きさが小） ２回に分けて手術（瘤の大きさが大）
問題 問１．カプトプリルの説明として誤っているも のはどれか？ ①血圧を低下させる ②腎機能を低下させる 問１．カプトプリルの説明として誤っているも のはどれか？ ①血圧を低下させる ②腎機能を低下させる ③Aldosteroneの合成を促進する ④ACEの作用を阻害する
答え ③
問２．動脈瘤の説明として誤っているものは どれか？ ①腎動脈直下の腹部大動脈瘤が一番多い ②瘤の径が３ｃｍになれば、すぐに手術 すべきである ③原因として粥状硬化症がある ④原因として梅毒の感染がある
答え ②