2013年7月20日 新潟大学小児科アレルギーチーム 第1回アレルギーブートキャンプ 気管支喘息診療のポイント 新潟医療センター 高見暁.

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米国の外来呼吸器感染症での抗菌薬投与状況 抗菌薬投与率 普通感冒 5 1% 急性上気道炎 52% 気管支炎 6 6% 年間抗菌薬総消費量 21% 【 Gonzales R et al : JAMA 278 : ,1997 】
学童の呼気中一酸化窒素濃度測定に 影響を与える諸因子の検討 高見暁 (1) 、望月博之 (2) 、荒川浩一 (3) 、坂井貴胤 (1) (1) 新潟県厚生連新潟医療センター (2) 東海大学医学部専門診療系小児科学 (3) 群馬大学大学院医学系研究科小児科学分野.
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三例の糖尿病性腎症導入例 仁和寺診療所 田中 貫一 仁和寺診療所.
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GINA世界喘息デーin和歌山2014 市民公開講座のお知らせ 「こどもの喘息」 佐藤 洋一先生 中川 武正先生 「おとなの喘息」
体重減少 ◎食欲があるのに体重が減る ⇒糖尿病、甲状腺機能亢進症、吸収不良症候群などを疑う ◎食欲がなくて体重が減る ⇒その他の疾患を疑う
体重増加 短期間で 急に太った いつもと同じ食生活をしているのに… 定期的に運動をしているのに…
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失神.
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I gA腎症と診断された患者さんおよびご家族の皆様へ
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※この用紙はFAXカウンターから薬局へ送ってください。 吸入指導依頼書 医師→薬剤師
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2型糖尿病患者におけるナテグリニドと メトホルミン併用療法の有効性と安全性の検討
五余り 岩橋、岡田(真)、川田、澤田、高野、中園、野村 板東、細川(友)、南、村山、山下(詩)、吉田(絢)
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学習目標 1.呼吸機能障害のメカニズムについて理解する. 2.呼吸器系における各機能障害とその看護について理解できる. 3.換気障害,拡散障害,ガス運搬障害について,その機能異常や障害が起こるメカニズムとその所見について理解できる. SAMPLE 板書(授業終了まで消さない) 学習目標 1.呼吸機能障害のメカニズムについて理解する.
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●●●●により救命できた ●●●●を呈した ●●●●の一例
福島県立医科大学 医学部4年 実習●班 〇〇、〇〇、〇〇、〇〇、〇〇、〇〇
高脂血症.
疫学概論 疾病の自然史と予後の測定 Lesson 6. 疾病の自然史と 予後の測定 S.Harano,MD,PhD,MPH.
小腸カプセル内視鏡により 診断しえた小腸出血の一例
肺炎診断の最新知見と ガイドラインに基づく治療戦略 ~カルバペネム系抗菌薬を中心に~
UFT服薬に関しての注意事項 ☆ 患者さんには「UFT服用のてびき」をお渡し下さい。.
2015年症例報告 地域がん診療連携拠点病院 水戸医療センター
経過のまとめ 家族歴、基礎疾患のない14歳女性 筋力低下、嚥下障害を主訴としてDM発症 DMは、皮膚症状と筋生検にて確定診断
重症心身障害児者等 支援者育成研修テキスト 5 ライフステージにおける支援④ 学齢期における支援
異所性妊娠卵管破裂に対する緊急手術中の輸血により輸血関連急性肺障害(TRALI)を発症した1例
患者さんへの説明補助イラスト -脳せきずい液中のオステオポンチン に関する疾患比較研究- 版
合成抗菌薬 (サルファ剤、ピリドンカルボン酸系)
食物アレルギー発作時 に使用する 自己注射について
(上級医) (レジデント) 同意説明取得 無作為化 割り付け群による治療開始 来院時
1. 糖尿病による網膜の病気 =糖尿病網膜症 2. 自覚症状が現れないまま 進行します 3. 糖尿病網膜症の 予防法・治療法 4.
帝京大学医学部 内科学講座 呼吸器・アレルギー学 大田 健
アレルギー性鼻炎のおはなし 秋田赤十字病院耳鼻咽喉科 福井奈緒子.
三重大学医学部附属病院 総合診療部 竹村 洋典
ぜん息コントロールテスト(ACT) 患者のぜん息の重症度や改善の状態を把握する手段として、ピークフロー(メーター)の測定と共に、簡便なACT (Asthma Control Test) 法が有用である。 毎月1回5項目の質問に患者自身で回答(記入)させ、合計点数で患者のぜん息コントロール状態を評価する。(患者の評価が適正かどうかを医師が確認する。)
禁煙外来で禁煙を開始した人の半数以上が再喫煙する
私のカルテ 発熱性好中球減少に対する予防的G-CSF製剤使用のための地域連携パス(通称:G連携)
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2013年7月20日 新潟大学小児科アレルギーチーム 第1回アレルギーブートキャンプ 気管支喘息診療のポイント 新潟医療センター 高見暁

気管支喘息の児童生徒はどれくらいいるでしょうか? 小学校~高校生の喘息有症率 気管支喘息の児童生徒はどれくらいいるでしょうか?

小学校~高校生の喘息有症率

学校生活管理指導表(アレルギー疾患用):喘息 病型・治療 学校生活上の留意点 緊急時連絡先 医師名 医療機関名

小児気管支喘息診療のスタンダード 作成:日本小児アレルギー学会 出版:協和企画 定価 3500円 (2011年10月発行)

小児気管支喘息診療のスタンダード 作成:日本小児アレルギー学会 出版:協和企画 定価 1500円+税 (2013年5月発行)

気管支喘息の病態 リモデリングが進行 正常な気道の状態には 戻りにくい 完全には回復せず 気道炎症が残っている状態 ・喘息ではない子供の気道 〈喘息ではない子供の気道〉 〈発作時の気道〉 〈発作後(無症状期)の気道〉 正常な気道の状態には 戻りにくい 完全には回復せず 気道炎症が残っている状態 ・喘息ではない子供の気道 ・喘息患児の気道 著明な好酸球浸潤 基底膜網状層の肥厚 画像 : 気道生検×630 Barbato A et al. : AJRCCM 168 : 798, 2003一部改変 監修 : 東京慈恵会医科大学 小児科学 勝沼 俊雄

小児気管支喘息の診断 〔症状〕 喘鳴、呼気延長、呼吸困難を繰り返す 〔既往歴・家族歴〕 アレルギー疾患を有する場合が多い 〔検査〕 IgE高値、特異的IgE(吸入系)陽性 呼吸機能検査、気道過敏性試験、呼気中NO測定 〔鑑別(気道感染症以外)〕 胃食道逆流、気道異物、声帯・喉頭の異常、腫瘍等の気道圧迫、等々 〔乳幼児喘息(2歳未満)〕 気道感染の有無に関わらず、明らかな呼気性喘鳴を3エピソード以上繰り返す 「小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2012」より

喘鳴性疾患の亜型(phenotype) lgE関連の喘息・喘鳴 一過性の初期喘鳴 非アトピー型 喘鳴 喘鳴の有症率 一過性の初期喘鳴 3 6 11 (歳) 年 齢 一過性の初期喘鳴 非アトピー型喘鳴 lgE関連の喘息・喘鳴 原因 形態・呼吸生理的特徴 RSV等呼吸器感染症 lgE関与(アトピー型) 特徴 ◎肺機能の成長が遅れ、 ウイルス感染により喘鳴が起こる ◎6歳までにみられる ◎アレルギーと無関係である ◎過半数以上が3歳までに、80%が6歳までに発症する ◎ウイルス感染により喘息症状の悪化や発作が起こる Martinez et al. : Pediatrics 109 : 362, 2002

一酸化窒素( NO;nitric oxide ) ● 生物活性をもった最も小さな物質のひとつ。呼吸器をはじめとして循環器・脳血管などの種々の臓器に存在。その作用に関しては不明な点が多い。 呼気中NOは気道上皮細胞で産生され、気管支喘息等の好酸球性の気道炎症性疾患で炎症に相関してNO濃度が増加。 ●

呼気中NOの測定方法 On line法を用いてこのように測定しました ( NO測定:Sievers 280 ) 11

小児気管支喘息の治療目標 〔症状のコントロール〕 β2刺激薬の頓用が減少、または必要ない。 昼夜を通じて症状がない。 〔呼吸機能の正常化〕 ピークフローやスパイログラムがほぼ正常で安定している。 気道過敏性が改善し、運動や冷気などによる症状誘発がない。 〔QOLの改善〕 スポーツも含め日常生活を普通に行うことができる。 治療に伴う副作用が見られない。 「小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2012」より

小児気管支喘息の治療薬 〔発作時〕 気管支拡張剤吸入:メプチンorベネトリン+インタールor生食              (ビソルボンは有効とのエビデンスは無し、悪化も?) 酸素投与 ステロイド剤 その他:テオフィリン、プロタノール、アスプール、人工呼吸器 〔長期管理〕 ロイコトリエン受容体拮抗薬:オノン、シングレア、キプレス 吸入ステロイド薬:フルタイド、キュバール、パルミコート、アドエア その他:テオフィリン、アイピーディ、アトロベント(抗コリン薬)        (ゾレア(抗IgE抗体)) 「小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2012」より

気管支喘息治療のポイント ~テオフィリンは過去の薬?~ 〔効果〕 大発作以上で使用考慮してもよい 作用が不明な点が多いが、抗炎症作用やサイトカイン抑制作用、ステロイド薬の効果を補強する効果など、有効性を示す報告有り 〔注意=副作用〕 血中濃度測定 発熱、薬剤(クラリス等)などで濃度上昇 痙攀等中枢神経症状の既往のある場合は使用せず

治療前の臨床症状に基づく重症度分類(JPGL2012)

小児気管支喘息の長期管理に関する薬物療法プラン(JPGL2012)

コントロール状態による喘息治療の調整(JPGL2012)

吸入ステロイド薬が有効な場合の指標 (Bates et al. J Allery Clin Immunol Vol 111. 2. p256-262)

気管支喘息治療の予後 ~喘息は治らない?~ 3歳から26歳までに2回以上喘鳴があったのは51.4%、 26歳の時点でまだ喘鳴があるのが26.9%(継続14.5%、再発12.4%)。            (Sears MR et al. N Engl J Med 2003; 349:1414-22) 3歳前から6歳までに喘息を発症した群で、 22歳まで継続59%、途中寛解し22歳までに再発13%                (Stern DA et al. Lancet 2008; 372: 1058-64) ● ●

気管支喘息の定期受診時の 問診ポイント 咳嗽の有無:本人、保護者それぞれに 咳止め薬(ホクナリン、ムコダイン等)の使用の有無 気管支拡張薬吸入の使用の有無 学校・園を休まなかったか 運動時の症状=運動誘発喘息:本人に、具体的に 鼻炎症状の有無 感染症の有無 よく寝られているか

Japanese Pediatric Asthma Control Program (JPAC) 15点:完全コントロール、14~12点:良好なコントロール、11点以下:コントロール不良

運動誘発喘息 運動 ⇒ 呼吸の速さ  大きさ    気管支の  水分が低下  = 乾燥            熱が奪われる = 冷える                喘息発作!

運動の種類と喘息発作 発作の 起こり易さ 「アレルギー疾患診断・治療ガイドライン2007」より

気管支喘息治療のポイント 〔発作時〕 SpO2値測定 吸入療法について 20~30分毎に繰り返す(3回まで)    20~30分毎に繰り返す(3回まで)    SpO2値が95%未満の時は酸素投与も一緒に    実施時にその手技をできれば自分の目で確認    泣いたり騒いだりしていると効果なし 静注用ステロイド剤そのもので症状誘発も 〔定期受診時〕 アドヒアランス 吸入の手技:息止めができているか確認 ダニ・ハウスダスト陽性では、フトン類の掃除

症例のプロフィール(1) 症 例:11歳男児 主 訴:繰り返される喘息発作 既往歴:アレルギー性鼻炎 家族歴:母方曾祖父に気管支喘息 症 例:11歳男児 主 訴:繰り返される喘息発作 既往歴:アレルギー性鼻炎 家族歴:母方曾祖父に気管支喘息 現病歴: 気管支喘息を1歳で発症し、近医総合病院にて各種治療を行っていたがコントロール不良であった。2008年秋より小発作や中発作が持続し、頻回のメチルプレドニゾロンの頓用や入院治療を必要とした。

症例のプロフィール(2) 前医での治療内容 ・ブデソニド(BUD)吸入(1200μg/ 日) ・ロイコトリエン受容体拮抗薬 ・テオフィリン徐放製剤 ・長時間作用性吸入β2刺激薬(LABA)   ・抗コリン薬吸入 ・Th2サイトカイン阻害薬 JPGLのステップ4の治療に関わらず発作を繰り返し、時に大発作となるため、2009年4月20日群馬大学医学部附属病院小児科へ入院した。

入院時検査所見 ・非特異的IgE : 1812 IU/ml ・RAST (class) : ヤケヒョウヒダニ (5)、ハウスダスト (5)、            スギ (6)、ヒノキ (4) ・胸部CT検査:気管、気管支に明らかな狭窄所見認めず。 ・フローボリューム曲線      吸入前  吸入後 %FVC 95.0% 100.9% %FEV1 81.4% 97.5% %MMF 57.0% 99.2% ・eNO濃度:164.9 ppb (基準値:5~15)

入院後経過 大量の吸入ステロイドを使用していたが、eNO濃度164.9ppbと気道炎症が治まっておらず、フローボリューム曲線より末梢気道狭窄も認められた。 →患児の吸入方法を確認したところ、吸入時間が非常に短くほとんど気道内に入っていない状態であった。 吸入方法の指導を徹底し、ステロイド吸入量を増量するためBUD吸入1200μg/日からフルチカゾン吸入1000μg/日に変更した。

当科入院

「ぜんそくで困ること」というアンケートの回答 ・体育の授業を休ませたい時、なかなか先生に理解して  もらえない ・体調が悪くなっても、保健室で休ませてくれない ・周囲から部活を早く切り上げさせられたり、体育を休め  など、特別扱いを受けるので、学校生活を楽しめない ・校外授業・宿泊時など、親から離れた時の薬の管理が心配 ・学校で息が苦しくなっても一人で吸入している (AIRJ全国喘息患者実態電話調査2005年より)

作成:家族と専門医が一緒に作った 小児ぜんそくハンドブック2012 作成委員会 監修:日本小児アレルギー学会 出版:協和企画 定価 1500円+税 (2012年9月発行)