アポロ１３ ２００２．９．１５
事故の概要 1970年4月13日 アポロ１３は、月まで後一歩（地球から33万キロ）という段階で考えられない大事故を起こした。 酸素タンク、燃料電池、電力ラインが爆発破損し、3名のパイロットが宇宙に取り残される危機に陥った
安全確保 宇宙船製造中のトラブルを記録 様々な場所にセンサーをつける HACCP 食中毒をなくす 抜き取り検査では失敗する可能性がある
事故（複雑性） 600万の部品（複雑性） 計器のトラブルか事故かが区別できない 事故の原因がすぐには分からない（最終的には地球に帰還後、途中に起こったトラブルデータを精査した後） 多少の機能不全はつきもの（アメリカの威信をかけたロケットでも） 例：琵琶湖の人力飛行機、ロボコン
シミュレーション シミュレータを使って訓練をする シミュレータを使った救助計画（アポロ宇宙船と同じものが地上にある） 空気清浄機を地上で作ってみる（コミュニケーションも重要） 電力の節約、充電の方法、切り離しの手順
稀少性 リアルタイムに反応しないといけない 考える時間が必要 ↓ ↓ 下請け、予備チームを集める ↓ ↓ 下請け、予備チームを集める 酸素、水素、電気が足らない（資源の制約の下で問題を考える）
冗長性 酸素タンクを２基備えている 月着陸船を救命ボートとして使う すぐに引き返さずに、選択肢を残す（リスクの計算） 地上にシミュレータを持つ 地上の管制官とのコミュニケーション 冗長性が大きければ、事故は起きないかもしれない、しかし、それでは飛ばない
コミュニケーション 空気洗浄器の作り方を伝える（一度も見たことのないもの） 手順表を、はじめて見る飛行士にやってもらう
工学的対処 資源の制約の下で、問題解決をする 不確実性の下での決定 冗長性が安全の基本になる（確実な理論を作った後でないと家が建たないなら、何時までたっても家を立てることはできない） 複雑な相互作用が問題だ（そのため、 シミュレーションは役に立つ）