平成21年度 医療科学B エビデンスと研究デザイン

本日の内容 EBM(Evidence-based Medicine)の概念と歴史的背景 「エビデンス」を何に求めるのか エビデンスと研究デザイン The Cochrane Libraryについて 検索ツールの選び方

EBM(Evidence-based Medicine)の概念と歴史的背景

Evidence-based Medicine（EBM)とは 日々の診療で出てくる疑問を エビデンスの高い情報を使って解決し 科学的根拠が明確な臨床研究の結果 主に文献情報 質・効果の高い医療を提供すること 早く治る、死亡率が減る、患者さんの苦痛が少ない、満足度が高い　etc..

EBMの要素 最良のエビデンス 統 合 患者の価値観 臨床経験 Evidence based medicineの実践は、個人の臨床的専門技能と患者の価値観とをもって、 最良の研究による根拠を統合すること意味する。 　By Sackett DL　 最良のエビデンス 統 合 患者の価値観 臨床経験

EBM 1990年代に提唱され、北米やヨーロッパで推進されてきた 臨床研究の結果が日常の診療に十分に生かされない状況を改善する動き 最初の文献 Guyatt GH. Evidence-based medicine. ACP Journal Club. 1991; 114: A16. 臨床研究の結果が日常の診療に十分に生かされない状況を改善する動き 日本では1995年頃からEBMという言葉が広がってきた

EBMの背景 医療費の増加 「患者の権利」に対する意識変化 情報量の増加と通信技術の進歩 より効果的な診療を行う必要性 診療に役立つ情報収集の必要性 文献の検索と取捨選択を効率よく行うことが重要 「患者の権利」に対する意識変化 知る権利　―　自分の体、病状、病気、可能な選択肢 治療方法を選択する権利 情報量の増加と通信技術の進歩 情報収集の迅速化 情報が増えたためより効率的な収集手段が必要となる 情報の共有化 EBMの国際的なプロジェクトが容易となる コクランコラボレーションは世界中のエビデンスを収集

エビデンスを何に求めるか

エビデンスはどこにあるのか 人を対象とした臨床研究の結果 主に学術論文の形で公表される 通常の診療と同じ条件で検査や治療を行ったり、患者の日常生活を追跡調査をする 2つ以上のグループに分けて比較する 主に学術論文の形で公表される メタアナリシス、システマティックレビュー ランダム化比較試験（RCT) コホート研究 etc.

EBMでは 人を対象とした臨床研究がエビデンスのソースとなる 以下の情報は使わない 病態生理学の理論 基礎実験の結果 動物実験の結果 人を対象とした実験室での研究結果

EBMの重要性 臨床で必要な情報を選ぶときの判断基準が明確となった 有効性がないこと・かえって害があることが証明できていた治療法 →そのことに気づかれず何十年も権威ある専門家の間で推奨されていた

研究デザインとエビデンス

EBMに有効な研究デザイン １．横断研究 ２．症例対照研究 ３．コホート研究 ４．比較臨床試験(CCT) ５．ランダム化比較試験(RCT) ６．メタアナリシス・システマティックレビュー 観察研究 介入研究 二次研究

横断研究 罹患 サンプル あり なし 一時点の観察

症例対照研究 リスクファクターへの暴露 あり なし 疾患あり 疾患なし 研究の方向 あり なし 時間軸 後ろ向き研究

コホート研究 罹患 あり なし 暴露あり サンプル 研究の方向 なし 暴露なし あり 時間軸 前向き研究

４．比較臨床試験(CCT) 対照群と介入群を比較した研究。 対照群：比較の元となる。治療をしない、プラセボを飲む、従来の方法で処置がされている、などのグループ 介入群：対照群に比べて効果がどのくらいあるか調べるための群で、新しい治療、薬、手術が施されるグループ

比較臨床試験(CCT) 治る 治らない ランダム化 治療あり（介入群） サンプル 研究の方向 治る 治療なし（対照群） 治らない 時間軸 ランダム化比較試験（RCT) 治る 治らない 治療あり（介入群） サンプル ランダム化 研究の方向 治らない 治療なし（対照群） 治る 時間軸 前向き研究

５．ランダム化比較試験（RCT) 臨床研究の至適基準(gold standard) 対照群と介入群を比較した研究。 「ランダム化」とは、患者を介入群に入れるか対照群に入れるかをランダムに割り付けるという意味。

システマティックレビュー・ メタアナリシス ある医学的介入のエビデンスを明らかにするために、エビデンスの高い論文を網羅的に収集し、精査・取捨選択し、要約したもの メタアナリシス 過去に独立して行われた複数の臨床研究のデータを統合して、統計を行う手法

システマティックレビューと メタアナリシス ・データベース検索 ・雑誌ハンドサーチ 文献評価 RCT 1 RCT 2 RCT 3 RCT 4 A systematic review is a comprehensive survey of a topic in which all of the primary studies of the highest level of evidence  have been systematically identified, appraised and then summarized according to an explicit and reproducible methodology. In this diagram on the screen, searching and finding 内容を要約 システマティックレビュー 結果を統合 メタアナリシス

メタアナリシス

RCTとMeta-analysisの結果比較 Let me explain how to read and interpret the diagram. Fig.1 Results of 17 randomized control trials (RCTs) of the effects of oral beta-blockers for secondary prevention of mortality in patients surviving a myocardial infarction presented as two types of meta-analyses. On the left is the traditional one, revealing many trials with non significant results but a highly significant estimate of the pooled results on the bottom of the panel. On the right, the same data are presented as cumulative meta-analysis, illustrating that the updated pooled estimate became statistically significant in 1977 and has remained so up to the present. Note that the scale is changed on the right graph to improve clarity of the confidence intervals. Antman EM et al. JAMA. 1992; 268: 240-248.

診療ガイドライン 医療者と患者が適切な判断を下せるよう支援する目的で、体系的な方法に則って作成された、診療の指針となる文書

研究の種類とエビデンス 臨床に有効 組織・細胞サンプルの実験 動物実験 レター・エディトリアル・ ショートペーパー 症例報告・症例集積 ショートペーパー　 症例報告・症例集積 臨床に有効 症例対照・横断研究 コホート研究 ランダム化比較試験 メタアナリシス・ システマティックレビュー 診療ガイドライン

文献データベース 医中誌 The Cochrane Library 症例報告 RCT 症例対照研究 レター エディトリアル RCT メタアナリシス システマティックレビュー RCT システマティックレビュー 既存の情報源に対する臨床の現場からの不満もあった。EBMがとりあげられることで、より臨床に適した形の情報源が整えられるようになってきた。

エビデンスを探すツール エビデンスデータベース 文献データベース 診療ガイドライン The Cochrane Library 医中誌 →　絞込みで研究デザインを指定する メタアナリシス、ランダム化比較試験、準ランダム化比較試験、比較研究、診療ガイドライン 診療ガイドライン MINDS 診療ガイドライン情報（東邦大学医学メディアセンター） 「UpToDate」の創始者バートン・ローズ博士によると，医師は，外来診療に際し，50-70％の患者で自分が答えを知らない臨床上の疑問を抱くが，抱いた疑問のうち30％にしか答えを得ていないという。また，答えを得た場合でも，その方法は，他の医師に電話などで聞くというものであり，外来診療の場で自分で文献検索をすることは稀であるという。

The Cochrane Library 2009.6.2　杏林大学医学図書館

“Cochrane”って？ Archibald Leman Cochrane, (1909 - 1988). 「アーチー」こと「アーチボールド・レマン・コクラン」。1972年コクランおじさんは言いました。 Archibald Leman Cochrane, (1909 - 1988).

ヘルスケアに関して より十分に説明されて 決断したい人たちが， 入手可能なエビデンスに基づく 信頼できるレビューに アクセスできないでいる コクランの著書「効果と効率」より ヘルスケアに関して より十分に説明されて 決断したい人たちが， 入手可能なエビデンスに基づく 信頼できるレビューに アクセスできないでいる 「ヘルスケアの決断に関係する人が必要なﾃﾞｰﾀにｱｸｾｽできないでいる」ということ。

コクランの提唱 すでにあるランダム化比較試験から 　 ・よりよいものを選りすぐって 　 ・質の悪いものは除いて 　 ・それらをまとめて 　 ・遅れなく 　 ・必要な人に届ける 　　　　　　　　　　ことが大切である システマティックレビュー 同著でこのように力説しています。1972年「Effectiveness・・・」63歳

Cochrane共同計画 1992年発足 英国国民保健サービスの一環で始まった プロジェクト

Cochraneって？ Archibald Leman Cochrane, CBE FRCP FFCM, (1909 - 1988). ７９歳で亡くなる Archibald Leman Cochrane, CBE FRCP FFCM, (1909 - 1988).

Cochrane　Libraryとは？ ランダム化比較試験（RCT）を収集 システマティックレビューを作成 データベースとして公開

収集して評価して統合

CochraneReviewsの成り立ち 共同レビューグループ CochraneReviewsの完成

Cochrane Libraryのユーザー 臨床家・・・治療　予防 薬剤師・・・薬剤の効果 統計学者・研究者・・・研究デザイン 政策立案者・行政・・・医療技術評価

疑問の種類 BackGround Question 調べればわかる疑問 ForeGround Question 調べた結果から決断（判断）する疑問

疑問の種類（日常） BackGround Question ForeGround Question 吉祥寺に美味しいお店はある？ 吉祥寺にある美味しいお店の中で、 彼女（彼）と行くならどこ？ （雰囲気・価格など条件がある）

疑問の種類（臨床） ForeGround Question BackGround Question 調べた結果から 決断（判断）する疑問 調べればわかる 疑問　

疑問の種類（臨床） 治療法の決断や 病態・薬効など 行動を起こすために 一般的知識を 必要な専門知識を 問う疑問 問う疑問 ForeGround Question BackGround Question 治療法の決断や 行動を起こすために 必要な専門知識を 問う疑問 病態・薬効など 一般的知識を 問う疑問　

疑問を解決するために、何を情報源にするのか？ 情報源の選択 ForeGround Question BackGround Question 例）　　Aさんの場合、 　　　　どの治療法が 　　　　適している？ 例）ベーチェット病って何？ 　　　一般的な診断法や 　　　　　　　　　　治療法は？ より臨床的・具体的な疑問 基礎医学的な疑問 疑問を解決するために、何を情報源にするのか？

情報源の選びかた 解決したい「疑問」の選別 BackGround Question? ForeGround Question? より臨床的・具体的な疑問。 例）　　Aさんの場合、どちらの治療法が 　　　　適しているか？ 基礎医学的な疑問。 例）　　ベーチェット病って何？ 　　　　一般的な診断法・治療法は？ EBMツール 教科書・検索サイトなど 疾患概念や一般的な 診断・治療法など、教科書や 検索サイトで調べれば わかる知識 Cochrane　Library Dynamed、UpToDate TIPS　＜疑問の定式化＞ 臨床上の疑問を”PICO”に当てはめると、 検索キーワードなどの設定がスムーズに 　P　：　対象となる患者の特徴 　I　：　介入方法（治療・診断など） 　C　：　比較対象（Placeboなど） 　O　：　患者の臨床的転帰 解決できない疑問 FQを解決するためのEBMツールであろうことが想像できる 極めてレアな疾患、比較試験によるエビデンスの整備が 不十分な疾患の場合は、個別の症例研究を参照するか、 エキスパート・オピニオンに頼る、などの選択肢がある。

CochraneLibraryで検索する 決断するためのエビデンスを探すツールを利用する EBMツールを使って 　　　　　　　　　　　　　例）Aさんには①と②の治療法、 　　　　　　　　　　　　 どちらが適しているか？ ForeGround Question CochraneLibraryで検索する 決断するためのエビデンスを探すツールを利用する EBMツールで検索する ①と決断！ ①？ ②？

CochraneLibraryの画面 新しいReview トピックごとにブラウズ サーチボックス アルファベット順にブラウズ可能

renal cell carcinoma (腎細胞癌) 実際の検索（クイックサーチ） ① ② SEARCH BOXにキーワードを 入力してGOをクリック renal cell carcinoma (腎細胞癌)

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